血流动力学监测技术原理及临床应用.ppt

世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨无创经食道多普勒血流动力学监测技术原理及临床应用无创经食道多普勒血流动力学监测技术原理及临床应用世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨WAKIe TO经食道超声多普勒血流动力学监护系统经食道超声多普勒血流动力学监护系统(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)技术特点世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨理想的循环监测方法的特点理想的循环监测方法的特点创伤小创伤小安全性高安全性高操作简单操作简单指标指标全面准确全面准确可持续动可持续动态监测态监测费用低费用低理想的理想的方法方法世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨循环监测的传统方法循环监测的传统方法优点优点：诊断心律失常，心肌缺血，电解质紊乱缺点缺点：不能精确病因诊断，假阳性高心电图心电图优点优点：连续判断，可以通过动脉波形变化估计血容量缺点缺点：影响因素多，信息量有限有创动脉压有创动脉压优点优点：可监测肺动脉压、肺毛细血管嵌压、心排血量等缺点缺点：创伤大，干扰大，增加危重病人的死亡率 肺动脉导管肺动脉导管优点优点：判断容量状态缺点缺点：易受肺动脉压和心脏顺应性影响，心功能不良 者相关性差中心静脉压中心静脉压世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨循环监测新方法循环监测新方法ØNICCO:通过对连续的外周动脉的波形特征结合患者的基本信息(年龄、性别、身高、体重等)进行分析测定CO。

FloTrac监测心排量系统） 优点：创伤小 缺点：对血管张力的变化较敏感，心内结构异常测量误差大； 不适用于小婴儿，心血管外科手术； 不能判断心脏收缩和舒张功能ØPiCCO:经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析结合进行连续心排量监测 优点：简便，微创；可对容量和血流动力学进行监护管理；可用于 儿童；可用于复杂先心围术期评价循环状态 缺点：不能判断心脏收缩和舒张功能ØICG ：生物阻抗法血流动力学监护Ø经食道超声心动图技术（TEE)　世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨WHAT IS TEE?胸口痛，胸口痛，听说有心脏胃镜？听说有心脏胃镜？有的，那就是我们的TEETEE技术技术世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨经食道超声心动图（经食道超声心动图（TEETEE））•ACC、AHA、ASE等国际权威机构联合推荐的血流动力学监测方法•超过1000份临床应用研究报告，大量的临床应用指导文献•可适用于新生儿至成人的所有病人类型经食管超声心动图经食管超声心动图（（transesophageal transesophageal echocardiography, TEEechocardiography, TEE））世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨•多多普勒在他的探测行星运动的理论中写道：普勒在他的探测行星运动的理论中写道： 在在光源及观察者之间任何相对的运动都能产生一个光源及观察者之间任何相对的运动都能产生一个可探测频率改变或色彩的变化。

可探测频率改变或色彩的变化c 2 Vcos q qfd=fr-f0= ±f0C C：：声速；声速；f fo o：：入射频率；入射频率；f fd d：：频移；频移；f fr r：：反射频率；反射频率；v v：：血流速度；单位：血流速度；单位：m/sm/s；；q q：：入射夹角；入射夹角；±：：血流方向；血流方向；f fo o 和和 q q：：可以通过仪器测量可以通过仪器测量WHAT IS DOPPLER？ (ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨WHAT IS DOPPLER？ 当声波遇到红细胞时，回声信号与声波频率相同但当红细胞运动时，反射信号将是较低频的信号当红细胞向另一方向运动时，反射信号将是较高频的信号•你可以认为由于红细胞的运动拉伸或压缩了声波，从而改变了它的频率•多普勒仪器测量这种改变以便能确定其速度ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨多普勒信号 速度速度紊乱紊乱强度强度多普勒信号中有三个主要的信息多普勒信号中有三个主要的信息通常将冲向探头的血流标在基线以上，背向探头的血流标在基线以下。

通常将冲向探头的血流标在基线以上，背向探头的血流标在基线以下ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨多普勒图像•多普勒信号包含三个主要信息–速度–强度–血流性质-紊乱性•通常，冲向探头的血流在基线以上，背离探头的血流在基线以下•最大血流的探测能力取决于探头的频率和取样速率，即PRF•第二个限制因素是血流与声鼓束的角度ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨角度问题•在中央部位，不显示任何血流多普勒处理器不能看到垂直于声束的的血流ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨食道解剖图(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨降主动脉短轴切面降主动脉短轴切面（（ME desME des，， aortic LAXaortic LAX）） descdesc thoracic thoracic；；left pleural spaceleft pleural space(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨降主动脉短轴切面降主动脉短轴切面(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨血流速率图心输出量数据来自峰流速，流量时间，病人数据（年龄，身高，体重）和列线图。

ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨无创，全面，分辨率高无创，全面，分辨率高A不受肺气、肥胖、胸壁影响不受肺气、肥胖、胸壁影响外科手术中不影响视野外科手术中不影响视野术中连续动态实时监测术中连续动态实时监测技术优点技术优点BDC(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨禁食禁食探头消毒探头消毒签知情同意书签知情同意书准备急救药品准备急救药品局麻或镇静局麻或镇静检查前准备检查前准备(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨完毕后取出探头！完毕后取出探头！连接探头连接探头后开机后开机NO 1插入探头插入探头NO 2调整探头调整探头及参数及参数NO 3持续监测持续监测 NO4操作步骤操作步骤(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨WAKIe TO经食道超声多普勒血流动力学监护系统经食道超声多普勒血流动力学监护系统(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)产品介绍世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨 法国法国ATYS公司公司 WAKIe TO经食道多普勒无创血流动力学监护仪经食道多普勒无创血流动力学监护仪手柄探头连接扬声器USB接口触摸屏经食道探头世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨经食道多普勒无创血流动力学监护仪经食道多普勒无创血流动力学监护仪•多普勒: 4 MHz•经食管超声多普勒探头•食管中段降主动脉长轴切面•监测降主动脉内血流速率•此原理1976年由Daigle RE et al 提出。

•Atys公司于1998年持续开发TEE技术应用于血流动力学监测的产品经食管超声心动图经食管超声心动图（（transesophageal transesophageal echocardiography, TEEechocardiography, TEE））世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨经食管探头手柄手柄深度标志器深度标志器45° 角传感器角传感器探头连接器探头连接器探头直径探头直径: 6 mm可重复使用的探头可重复使用的探头世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨插入探头•在插入的位置，探头的方向必须接近最后一个•探头尖的顶部必须直接指向患者颚的下方 •传感器的斜面必须直接指向患者. 也可以将颚放低, 这样会看清喉道. 插入探头时请避免过大压力（探头滑动时应避免不当压力，以免引起穿孔危险），必要时应用喉镜进行直接观测世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨屏幕显示的血流速剖面图和部分指数的自动计算帮助指导关于屏幕显示的血流速剖面图和部分指数的自动计算帮助指导关于灌注或影响心肌收缩力的治疗确定灌注或影响心肌收缩力的治疗确定血流速频谱剖面图连续实时的监测参数监护信息世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨探头刚好置于降主动脉前方时，显示大的蓝色信号（高度至少为20mm） 用手指点击蓝色带子中间部位，使游标更好地置于蓝色带子的前方。

游标在蓝色信号前方使用这些按键调节频谱高度 (垂直刻度) 正确调整定位世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨血流速率图 心输出量数据来自峰流速，血流时间，病人数据（年龄，身高，体重）和算法世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨优化信号在获得有特征的降主动脉信号之后, 建议在监护前用额外的30到60秒来优化信号. 可通过以下步骤来实现:将经食道探头向上或向下移动1厘米，再转动探头，观察信号是否有所改善，直至声音信号出现尖锐的音调， 波形指示出最有可能出现的峰流速和颜色强度世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨错误的探头朝向心脏内心脏内奇静脉奇静脉WAKI e TO 不显示负值信号WAKI e TO 不能监测心脏内或奇静脉的血流速率请不要混淆世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨•探头过高•M-模式下蓝色信号高度过低•牙齿在两个深度标志器之间•槽置于手柄顶端肺动脉肺动脉错误的探头朝向世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨测量指数测量指数•峰流速•血流加速度•血流时间•校正的血流时间•心率•心搏距离•峰流速估计指数估计指数•心搏量•心输出量•心脏（输出）指数•全身血管总阻力（TSVR）显示指数世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨符号符号单位单位名称名称范围范围临床意义临床意义COeCOel/min 估计心输出量 4-8 l/min估计每分钟由心室输出的血量SVol ml 每搏输出量60-120 ml/C心室每次搏出的血量，成人平均70mlFLTFLTms血流时间255-320ms心脏收缩时间FLTcFLTc ms校准血流时间330-360ms校准心脏收缩时间PVel cm/s 峰血流速20岁：90-12050岁：70-10070岁：50-80心脏循环中的最大血流速CindCindl/min/m2 心脏指数2.4-4.0 l/min/m2 心输出量/体表面积MACCMACCm/s² 平均加速度20岁：15.6350岁：12.6570岁：9.68TSVRTSVRdyn.s/cm5 全身血管阻力770-1500dyn.s/cm5 TSVR = 80 x (MAP)/COe必须手动输入MAP 指数临床意义世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨•前负荷指数或血容量反应前负荷指数或血容量反应–心搏量–心搏量变量–心指数−血流时间或校正血流时间•且提供收缩性信息且提供收缩性信息–多普勒峰流速：PV–加速度：ACC•后负荷后负荷–SVR (systemic vascular resistance) 全身血管阻力 心输出量监护可提供：峰流速：厘米峰流速：厘米/秒秒心动周期心动周期流速时间流速时间提供监测参数世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨频谱图包络线的形状变化PV：峰流速：峰流速FLTc：校正血流时间：校正血流时间前负荷降低前负荷降低前负荷增强前负荷增强后负荷增强后负荷增强后负荷后负荷降低降低心肌衰退心肌衰退收缩力收缩力增强增强世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨TEE血液动力学监护的优势血液动力学监护的优势 p 创伤小，麻醉后操作危险性小，并发症少；创伤小，麻醉后操作危险性小，并发症少；p 和心脏之间无肺组织及胸壁组织，选用较高频率和心脏之间无肺组织及胸壁组织，选用较高频率的探头，成像更清晰；的探头，成像更清晰；p 可不影响外科手术而行连续监测；可不影响外科手术而行连续监测；p 结合脉冲多普勒和彩色多普勒，应用范围扩大结合脉冲多普勒和彩色多普勒，应用范围扩大优优 点点p 食道病变、食道狭窄、肿瘤、静脉曲张；食道病变、食道狭窄、肿瘤、静脉曲张； p 过去有食道手术病史过去有食道手术病史禁忌症禁忌症(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨•全球唯一既可做无创心输出量分析又能做经颅多普勒监测的无创血液动力学监护产品•在ICU和手术室非常有用，可以全方位监测病人的血液动力学数据，以强调心输出量和大脑灌注的关联性•学术研究的新课题学术研究的新课题经食道无创心排量+经颅多普勒扩展功能世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨WAKIe TO经食道超声多普勒血流动力学监护系统经食道超声多普勒血流动力学监护系统(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)临床应用世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨主要性能特点：主要性能特点：Ø无创、安全、经济Ø操作简单快速，减少培训学习时间Ø连续实时的监测心脏功能及血液动力学的各项重要参数Ø尤其对于急性血流动力学改变的监测，能在第一时间指导临床医生正确有效的调整血容量和血管活性药物的应用，增加危重病人抢救的成功率Ø适用于高龄老人和儿童，以及不能耐受有创方法的患者世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨主要临床应用科室：主要临床应用科室：Ø麻醉科ØICUØ心内科Ø心外科Ø急诊科Ø以及其他需要监测血流动力学的临床科室世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨临床应用范围：临床应用范围：Ø高危麻醉：心血管病人、高血压Ø危重病人监护中心(ICU)：术后监护、脓毒血症、少尿、低血压、代谢性酸中毒和急性呼吸窘迫综合征； Ø急診室: 早期急救、多器官外伤、休克及烧伤病人的监护Ø普通外科：病人年龄>65岁、失血量 >500ml、危重病人和手术时间>2小时；Ø特殊和高危手术：心胸外科，整形外科，泌尿及妇产科，胃肠及神经外科等大型外科手术；世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨1.连续、实时监测，提供血流动力学重要参数；2.早期显示潜在的血压降低和血压变化前的真实血 流变化；3.快速区分血容量异常和心脏功能紊乱；4.指导临床输液管理或血管活性药物的治疗。

经食道无创血流动力学监测有什么作用？特别是在危重病人及心脏病人的心功特别是在危重病人及心脏病人的心功能监测中有很重要的价值能监测中有很重要的价值世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨用于麻醉科：例如：为麻醉医生提例如：为麻醉医生提供输液管理的相关监供输液管理的相关监测参数测参数经食道无创血流动力学监测有什么作用？世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨用于ICU：例如：例如：1，药物疗效评价，药物疗效评价2，为，为ICU医生分析呼吸机医生分析呼吸机PEEP值值等机械通气对血流动力学参数的影等机械通气对血流动力学参数的影响提供相关监测参数响提供相关监测参数经食道无创血流动力学监测有什么作用？世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨TEETEE血流动力学监测血流动力学监测的临床应用的临床应用 TEE已经成为监测、诊断和指导围术期治疗的标准工具(ACC\AHA\ASE 2010 TEE guideline) (ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术)世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨48世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨49世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨50为什么使用血液动力学监测？世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨为什么使用血液动力学监测？常期检测和预防突发事件和意外事故麻醉麻醉•检查发现，尽管由麻醉和手术会引发生生理变异，氧气输送能充分满足组织的新陈代谢需求。

复苏复苏•检查器官衰竭并有助治疗综合监测综合监测基本监测世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨血液动力学不稳定的因素血液动力学不稳定的因素ü 前负荷、心肌收缩力和后负荷的异常ü 心肌缺血ü 心脏瓣膜异常ü 心脏结构改变ü 心包积液与填塞ü 肺栓塞与其它栓塞源 世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨心输出量的影响因素心输出量的影响因素世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨显示指数显示指数测量指数•峰流速•血流加速度•血流时间•校正的血流时间•心率•心搏距离•峰流速估计指数估计指数•心搏量•心输出量•心脏（输出）指数•全身血管总阻力（TSVR）世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨心输出量心输出量超声多普勒的图像解读超声多普勒的图像解读世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨频谱图形态变化的意义前负荷降低：前负荷降低：PV峰流速不变，FLTC校正血流时间↓前负荷增强：前负荷增强：PV峰流速不变，FLTC校正血流时间↑后负荷增强：后负荷增强：PV峰流速↓，FLTC校正血流时间↓后负荷降低：后负荷降低：PV峰流速↑，FLTC校正血流时间↑心肌衰退（心力衰竭）：心肌衰退（心力衰竭）：PV峰流速↓心肌收缩力增强：心肌收缩力增强：PV峰流速↑1、前负荷的变化主要影响因心率而校正的血流时间（、前负荷的变化主要影响因心率而校正的血流时间（ FLTC））2、心肌收缩力的变化主要影响峰流速（、心肌收缩力的变化主要影响峰流速（PV））3、后负荷的变化对、后负荷的变化对校正血流时间（校正血流时间（ FLTC）和峰流速（）和峰流速（PV）均有影响）均有影响世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨WAKI TO参数变化的意义•SV每搏输出量:SV增加增加SV减少减少前负荷增加前负荷减小伸缩力增加伸缩力减小后负荷减小后负荷增加实例：病人A 在开始手术时有很好的每搏输出量和心输出量。

之后医生发现他的心输出量保持不变，但每搏输出量却下降了SV下降，用心率加快来代偿，保持心输出量稳定和组织灌注结合其他参数：若此时ACC平均加速度、PV峰流速正常或偏高，FLTC校正血流时间缩短初步判断病人血容量过低，提示需要进行输液或输血世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨WAKI TO参数变化的意义•ACC加速度： 在心脏收缩向上时测量加速度，用来证明心脏的收缩力 当与每搏输出量结合时，ACC可以提供很好的前负荷指示 实例：病人B在每搏输出量正常的情况下开始手术医生尽量保持病人的液体水平，但病人的SV还是在逐渐的下降 ACC随着SV的下降趋势而下降结合其他参数：若此时PV峰流速下降初步判断病人心脏收缩力下降，需要强心治疗世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨WAKI TO参数变化的意义•FLTc校正血流时间：•测量主动脉血管打开与关闭的时间，即左心室射血时间 •用作前负荷（容量负荷）的指示PV峰流速下降FLTC校正血流时间缩短TSVR全身血管阻力增大提示后负荷过大，建议使用扩张血管药物减少阻力SV下降世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨WAKI TO参数变化的意义•dPV（ △峰流速）：峰流速变量输液反应预测•标准：正压通气压力情况下（或负性直腿上举测试）心肺交叉影响引起峰流速变化（△峰流速）区分反应和无反应的最优临界值是：△峰流速  18 %。

若△峰流速 ＞18 %，建议进行输液；若△峰流速 ＜18 %，无需额外输液世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨心输出量心输出量-前负荷的影响因素前负荷的影响因素前负荷增加取决于：轻微的运动、血液容量上升（输血过度、血红球增多症）、神经内分泌刺激（交感紧张）•前负荷 = 左心室心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷 •术语舒张末期容积（EDV）适用于临床中•前负荷是心室舒张末期室壁张力的反应.与静脉回心血量有关 Frank-Starling 心脏定律心脏定律SV= 心搏量心搏量世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨心输出量心输出量-后负荷的影响因素后负荷的影响因素•后负荷 = 左心室心肌在收缩过程中受到的负荷•临床术语：左室收缩末压力（ end-systolic pressure ）•后负荷 = 左心室引起心室射血的压力它是大动脉压力引发的结果：心室压力必须大于身体组织压力才能打开大动脉阀随着后负荷增加，心输出量减少血管扩张剂通过减少后负荷来增加心搏量世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨心输出量心输出量-收缩性的影响因素收缩性的影响因素•心肌收缩性指心脏肌肉的性能 收缩性通常指的是在指定纤维长度下心肌纤维本质的收缩能力。

•可通过影响肌肉收缩力的药剂去改变心脏的收缩性儿茶酚胺（catecholamines）、去甲肾上腺素（norepinephrine norepinephrine）和肾上腺素（epinephrine）等增强了心肌收缩力，具有正性肌力作用世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨心输出量的影响因素心输出量的影响因素•前负荷指数或血容量反应–心搏量变量–脉冲压力变量–全心舒张末期容量指数−血流时间或校正血流时间•且提供收缩性信息–多普勒峰流速–加速度•后负荷–SVR (systemic vascular resistance) 体循环血管阻力 以下变量会引起心输出量紊乱：心输出监护仪可提供：世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨WAKIe TO – 手术室手术室世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨WAKIe TO – 手术室手术室•无创、简单、实惠•针对复杂的剖腹手术的有效循环评估工具•在整形外科手术康复过程中起重要作用•与用CVP管理控制的结肠直肠病人相比，术间ODM更能缩短住院时间•显著的内脏恢复功能•显著地减少术后并发症•显著地改善心输出量和氧气输送•节约成本合理的血容量、灌注、时间世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨WAKIe TO – 液体液体复苏复苏•WAKIe To无创且操作方便，能快速获得病人血液动力学情况。

•针对危重病人（如脓血症和败血症休克），应尽早治疗以存活•PICCO要求对动脉/中心静脉进行插管给药安装插管需要几个小时因此，Picco不易调节，所以不易被患者接受•WAKIe To对脉管灌注或心缩力治疗具有指导意义•WAKIe TO能提供一些动力参数，可预测输液反应•病人情况稳定后，才能使用像Picco这种具有创伤性的心输出量监护 世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨正常值参考正常值参考HR心率心率: Heart Rate60-100 c/minCoe: Estimated Cardiac Output估计心输出量4-8 l/minSvol: Stroke volume心搏量60-120 ml/cFLT: Flow time血流时间255-320 msFLTc: Corrected flow time校正血流时间330-360 msCind: Indice cardiaque心脏指数2.4 - 4.0 l/min/m2MAP: Pression artérielle moyenne平均动脉压70 - 110 mm Hg TSVR: Total systemic vascular resistance全身血管总阻力770 - 1500 dyne sec/cm-5 世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨TEE血流监测的准确性血流监测的准确性研究发现由食管多普勒测量得出的心输出量值与由Swan-Ganz肺动脉导管插入术的热稀释法测量出来的心输出量值具有良好的相关性。

相关文献汇总世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨TEETEE全面评估血流动力学监测指标全面评估血流动力学监测指标œ TEE可以整体评估心脏的收缩和舒张功能，并且可 以区别诊断左心功能不全和右心功能不全œ TEE得到清晰的血流频谱，间接测量血流动力学指标已被证明是一种特异性和敏感性都很高的方法 Tousignant CP, Anesth analg 2000;90:351-355 Michard F, Chest 2002; 121:2000-2008 Kumar A, Critical Care Medicine 2004; 32:691-699相关文献汇总世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨评估前负荷评估前负荷 实时观察血流变化，测定LVEDA 即使是对存在心室壁运动异常的心脏手术病人，经胃短轴平面测定LVEDA仍是估测前负荷的可靠方法 Cheung AT, Anesthesiology 1994, 81:376-87 测定LVEDA有助于判断危重病人对容量治疗的反应 （SV和CO增高） 　 Tousignant CP, Anesth analg 2000;90:351-355 　 Swenson J, Anesth Analg 1996;83:1149-1153通常用PCWP来反映左心室舒张末期容积，当心功能正常时，两者相关性好，心室顺应性下降时(如心力衰竭)PCWP与前负荷之间的相关性下降，PCWP并不能准确反映前负荷的变化。

CVP和PCWP与各自的心室容量和LVSV无关 Kumar A, Critical Care Medicine 2004; 32:691-699 CVP和PCWP很难预测心排血量(CO)对容量治疗的反应 Michard F, Chest 2002; 121:2000-2008相关文献汇总世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨评估心脏整体收缩功能评估心脏整体收缩功能 采用超声心动图声学定量技术，可以实现整体心功能的实时、连续和自动的监护实时评估左室射血分数（LVEF）研究报道显示实时肉眼评估心室收缩功能准确 Rich S, Am Heart J 1982;104:603-604 可计算EF，FS，SV，CO FS = (LVED – LVES) / LVED SV = CSA × TVI（心搏量（ＳＶ）：ＳＶ＝ＴＶＩ×ＣＳＡ ＴＶＩ为从主动脉多普勒回声测算的时间速率积分，ＣＳＡ＝лＤ２／４，Ｄ为从胸骨旁长轴切面测出的主动脉瓣环的直径。

） 　 CO = SV × HR相关文献汇总世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨应用案例应用案例-血液动力学优化血液动力学优化心脏输出监护用于目标导向治疗或优化血液动力学主要采用两种方法：每种方法均达到相同的结果，即组织的充足氧化，和相同的发出点：灌注优化1）目标固定，绝对的，生理/超生理变量2) 个性化，功能化的方法–用输液冲击法测量相关血流变量最大值–输液反应预测世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨个性化的个性化的应用应用-输液冲击疗法输液冲击疗法重复输液冲击（例如输入200-250ml 的胶体）至心搏量不再增加此方法基于正常血容量（前负荷）产生最大心搏量的Starling心脏定律原理心舒张末期容量心舒张末期容量（（EDV）（容量管理））（容量管理）心搏量（心搏量（SV）） 世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨个性化的方法个性化的方法-输液反应预测•标准：正压通气压力情况下（或负性直腿上举测试）心肺交叉影响引起峰流速变化（△峰流速）区分反应和无反应的最优临界值是《△△峰流速》  18 %.世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨临床禁忌症世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨临床并发症世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨减少并发症的安全措施世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨TEETEE用于循环监测的优势用于循环监测的优势C无创监测方法，简单快速置入，并发症少，实时连续，费用低，无耗材C能获得其它血液动力学监测方法所能得到的所有信息C得到PAC无法了解的其它信息C更全面地评估血流动力学 ，对容量和心肌收缩力的评价更直观和敏感C实时动态观察各种病理生理参数有我你更棒有我你更棒希望我们的专业能够给您的临床带来帮助世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨其他血流动力学监测技术其他血流动力学监测技术目前市场上有众多品牌的监护仪，可是没有目前市场上有众多品牌的监护仪，可是没有一种是完美的。

一种是完美的世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨心脏彩超TTEp设备昂贵p需要专业技师操作使用p需要另配专用探头p设备维护管理世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨其他的心输出量监测技术其他的心输出量监测技术•热稀释法–肺动脉导管插入法(Swan Ganz)–肺间导管法 (PiCCO)•脉搏轮廓分析法(Vigileo)•部分二氧化碳重吸入法(Nicco)•阻抗心动描记法 （胸电生理阻抗）世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨肺动脉导管插入法经中心静脉导管注射冷生理盐水，进行快速输液用末端热敏电阻动脉导管记录温度的变化世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨肺动脉导管插入法优点优点•确定心输出量标准方法•完善的血液动力学评估 学习时间长但便于麻醉师和复苏师管理缺点缺点•有创伤•操作时间长世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨Vigileo/ Flotrac•连接到现有的动脉导管上•使用数据分析计算PP的特性•脉壁差补偿•从人口数据中估算病人间的差异•数据和波形分析估算动态变化肺搏轮廓分析法.原理: 分析动脉压力波形可以持续追踪心搏量的走势世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨Vigileo/ Flotrac优点优点•传感器连接在现有的动脉导管上•方便使用•功能性呼吸下的心搏量变量的可能性分析(与∆PP等同)局限性局限性•只适用于正常病人•休克病人的校准因素不太准确•不建议血液动力学不稳定的病人使用•只能提供心输出量•不适用于心律不齐的病人世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨PiCCO肺搏轮廓分析法，肺间热稀释法校准世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨PiCCO 优点优点•肺间热稀释法是非常有效的参考方法。

•持续的心输出量监测•提供灌注反应的预测(SVV, PPV).•众多其它变量便于综合心脏评估•可对血管外肺水进行评估•适用于苏醒或麻醉状态下的病人•适用于通气或自主呼吸的病人（除SVV，PPV外）•适用于儿科病人世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨PiCCO –局限性局限性•需要中心静脉穿刺和总动脉穿刺（这属于完全无创吗？）•在插入指定动脉导管时，经常需要插入第二根导管，这样会增加成本和对病人造成危害（如果呈现事先存在的A管）•.潜在的频繁重复校准需要消耗时间，使用不便•给有心内分流、主动脉内气囊泵、严重大动脉阀疾病、严重心律不齐的病人带来不便•.动脉导管或传感器上的技术难点，例如，阻尼，会导致读数的不准确因此系统依赖于动脉压力的追踪•较长的学习时间•操作时间长世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨NICCOPartial Carbon Dioxide Rebreathing System部分二氧化碳再呼入法部分二氧化碳再呼入法应用于CO2 的Fick’s 原理可重复利用再呼吸环世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨NICCO优势:•完全无创.•方便使用•虽然本质上不是实时监测，可是能在35秒内快速读取心输出量。

局限性局限性:•病人需要进行导管插入•过多通气参数会影响其准确性•当使用于重症病人时会引起不良后果•血红蛋白浓度的大幅度变化会引起不良后果世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨USCOM•USCOM 1A型 超声无创血液动力学监护仪•采用超声多普勒（心脏血流监测技术金标准）直接监测升主动脉血流速度，从而获得心脏每搏输出量（SV）指标，直接反映心脏泵血功能•临床意义临床意义： 争取抢救时间，提高病人生存率；减少病人痛苦，降低病人医疗费用；降低医疗风险：在监测过程中保存记录，可放入病历中作为抢救记录的一部分保存世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨USCOM – 优点优点•无创 - 适用于更多病人，可更迅速获得病人相应指标，且没有任何并发症 •直观 – 直接反映心脏每搏输出量的指标，更直观反映病人循环系统的实际情况，直接指导临床用药 •灵敏 - 只需要几十毫升液体、几分钟时间，便可看到药物对病人循环系统产生的影响 世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨USCOM -局限性局限性•性能不稳定•不准确•操作复杂•对医生水平要求较高•与阻抗相似世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨阻抗阻抗连续监测阻抗变化及一些高等数学，便于心输出量、心搏量、心肌收缩性、体循环血管阻力和总胸腔灌注容量的计算。

胸腔传输电流中电阻的测量电阻随血流而定世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨阻抗阻抗 – 优点优点•无创•便于使用•不需要对病人进行导管插入或通气•可适用于广泛的临床领域•不仅能提供连续的心输出量和心搏量，还能提供估计数值•收缩性，例如，收缩指数、左室射血时间、射血前期时间(PEP ）、心脏收缩时间比例、总胸腔灌注容量或指数、体循环血管阻力、左室心搏工作指数世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨阻抗阻抗-局限性局限性•此方法论建立在大量的推断上胸电生物阻抗不仅受大动脉血流的影响，还受到胸腔组织血流量，如胸腔壁水肿、肺水肿、肋膜积液 等影响，且受到肺与静脉血流量的呼吸变化的影响如由麻醉药所引起的心肌收缩性的变化、心肌局部缺血和血液动力学的不稳定会导致心输出量测量的不准确心律不齐也会导致测量的不准确•使用TEB设备的术间环境不良，由电烙术、机械通气和操作手术时会产生噪音干涉世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨方法参数费用时间风险技能PAC热稀释法CVP,PAP,PAOP,CO,SVO2,DO2$$$60-80分钟高风险高PiCCOCVP, CVO2,CO,ITBV,EVLW,svv%$$$45-60分钟中风险高CVC中心静脉导管CVP, CVO2$$30-45分钟中风险中动脉导管MAP, ABG, Hgb$10-30分钟中风险中经食道多普勒CO,TSVR,CI,PV,FT$10分钟低风险低经胸超声EF%,EDV,CO,PAP,CVP,LAP$$$$5-10分钟低风险高心输出量监护仪对比心输出量监护仪对比世界理解我们的严谨世界理解我们的严谨血流动力学监测血流动力学监测=不仅监测数量、曲线和数值=还深入理解和进行医学阐释病人临床情况监护仪THANKSTHANKS希望我们的专业能够给您的临床带来帮助周晓庆 13911602650。