成人补充性肠外营养中国专家共识.pptx

成人补充性肠外营养中国专家 共识王竞军定义• 补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN ）是指肠内营养（enteral nutrition ，EN）不足时，部分能量和蛋白质 需求由肠外营养（parenteral nutrition，PN ）来补充的混合营养支持治疗方式• 合理的SPN能满足患者对能量和 蛋白质的需求，调整氮平衡状态，促进蛋 白质合成，能有效改善患者的营养状况， 降低并发症发生率，改善患者的临床结 局• 但目前有关SPN的给予时机、剂 量以及途径等问题，国内外研究结果尚不 统一，不同国家或学会对于SPN支持治疗的 推荐意见也不尽相同因此， 肠外肠内营养学分会组织专家，根据目前 国际上发表的临床研究结果及循证医学证 据，结合专家经验，形成《成人补充性肠 外营养中国专家共识》，为国内临床营养 实践中SPN的规范化和标准化提供参考意 见SPN的给予对象• 推荐1： • 需要营养支持治疗的患者，如果EN提供的 能量和蛋白质低于机体目标需要量的60％ 时，通过SPN可增加能量及蛋白质的摄入量 ，满足患者对能量和蛋白质的需求，减少 或避免负氮平衡和喂养不足的发生，可改 善患者的临床结局。

SPN的给予时机• 推荐2： • NRS-2002≤3分或NUTRIC Score≤5分的低营养 风险患者，如果EN未能达到60％目标能量 及蛋白质需要量超过7 d，才启动SPN支持治 疗• 推荐3： • NRS-2002≥5分或NUTRIC Score≥6分的高营养 风险患者，如果EN在48~ 72 h内无法达到60 ％目标能量及蛋白质需要量时，推荐早期 实施SPN表1：初步筛查是否1BMI5%或上周食物摄取量比正常需求低25%-50%12个月内体重下降>5%或BMI为18.5-20.5+一般状况受损或上周食物摄取量比正常需求低50%-75%21个月体重下降>5%（3个月内下降>15%）或BMI10）3如果年龄≧70岁：在总分基础上加1分营养风险评分＿＿＿＿（营养受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分）VariableRangePoints Age=752 APACHE II=283 SOFA=102 # Comorbidities0-10 2+1Days from hospital to ICU admit0-5分 高营养风险 营养治疗有获益ICU scoring systems如何确定SPN的给予时机是当今临 床营养领域争论和关注的热点。

不同国际营 养学会指南在SPN时机的推荐意见上也不一 致欧洲营养学会（ESPEN）指南推荐，实 施EN 2~ 3 d仍未能达到目标量时，应在24~ 48 h启动SPN但是，美国胃肠病学会、美国 肠外与肠内营养学会和美国危重症学会（ ASPEN/SCCM）指南推荐意见却认为，无论 营养风险高低，EN提供的能量和蛋白质无法 达到目标需要量的60％时，第1周内也暂不 使用SPN，而是在1周之后再应用SPN2011年Casaer等发表的EPaNIC研 究显示，对EN供给不足的患者，入 ICU第8天后给予SPN比在第3天前给予 SPN能使更多的患者成功从ICU转出， 同时延迟SPN组的住院时间、感染发 生率、器官衰竭和住院费用等较早期 SPN组均降低但是，由于该项研究在设计上存在一些客 观限制和缺陷，影响了结果的客观性，受到了不少 的挑战和质疑随后欧洲命名为TICACOS 的研究，运用间接测热法实际测定 患者的能量消耗值，并以此作为机 体能量目标需要量标准个体化指导 患者的能量供给，实现早期达到机 体能量需要的目标量；该方法与指 南推荐的25 kcal·kg-1·d-1相比较，前 者住院病死率呈现下降趋势，但同 时感染发生率增加，机械通气时间 延长。

Heidegger等的多中心临床研究显示，对 ICU内单纯给予EN不能达到预期营养目 标的患者，在第4~ 8天给予SPN支持， 期间持续评价患者的胃肠功能，根据胃 肠功能恢复的情况逐步增加EN量，至第 9天达到完全EN结果显示，与单纯EN 组相比，SPN组患者的营养供给量在第4 天即可接近100％的目标需要量，且院 内感染率显著降低，临床预后明显改 善该研究设计更严谨，纳入的重症 患者具有较好的代表性，采用间 接测热法实际测定研究者的能量 消耗值作指导，严格控制和优化 能量及蛋白质的供给，SPN是从 第4天开始补充，由此避免了早 期过度喂养和PN相关的高血糖 等不利影响，使SPN的疗效得到 了优化然而，最近一项针对SPN补充时机 的系统评价纳入了4项随机对照研 究和两项前瞻性研究，综合分析 后显示，早期SPN较延迟SPN在并 发症发生率和死亡率上无明显优 势，同时考虑到肠外营养费用较 高等问题，不推荐早期实施SPN事实上，营养支持治疗的疗效与疾病的严重程 度、机体的营养状况以及代谢变化密切相关 营养风险越高，早期给予目标需要量的能量和 蛋白质，患者的临床结局越能得到明显改善； 而营养风险较低，机体对能量和蛋白质缺乏的 耐受程度较高，给予充足的营养支持治疗效果 并不显著，可给予暂时性的允许性低热卡营养 支持治疗。

临床上，由于每个患者的疾病类型 和严重程度不同，营养风险的大小也各不相同 ，特别是重症患者的异质性较大，这可能是导 致目前有关SPN给予时机的研究结果不一致的主 要原因因此，准确的评估营养风险对于指 导何时实施SPN支持治疗具有重要意 义NRS-2002和NUTRIC Score评分是 目前常用且较为理想的营养风险评 估工具一项前瞻性的研究结果显 示，NRS-2002≥5分的高营养风险患 者，通过合理的营养支持治疗，感 染和非感染性并发症发生率以及总 并发症发生率均显著降低而NRS- 2002为3~ 4分，特别是NRS-2002在3 分以下的低营养风险患者，营养支 持与患者的临床结局无明显关系NUTRIC评分（年龄、APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、合并症数量、入ICU前住院时间及白介素 -6水平）不仅与机械通气时间和28 d病死率等预 后指标相关，还与营养支持的疗效密切相关， 通过NUTRIC评分能筛选出从营养支持治疗中获 益的重症患者NUTRIC评分≥6分患者对营养 支持的依赖性要高于0~ 5分的重症患者，其营 养支持疗效也明显优于0~ 5分患者；随着热卡 及蛋白质摄入量接近目标量，NUTRIC评分≥6 分的高营养风险患者的预后明显改善，而 NUTRIC 0~ 5分的低营养风险患者的预后则无 明显改善。

因此我们认为，合理的SPN给 予时机应根据患者的营养风险大小而决 定对于NRS≥5分或NUTRIC≥6分的高风险 患者，如果EN在48~ 72 h内无法达到目标 能量及蛋白质需要量的60％时，推荐早 期给予SPN支持治疗，可以取得较理想的 疗效而对于NRS≤3分或NUTRIC≤5分的低 营养风险患者，如果EN未能达到目标热 卡及蛋白质需要量的60％超过7 d时，才 启动SPN支持治疗当然，对于那些肠道 功能衰竭或障碍患者，无法通过EN进行 营养支持者，则应尽早实施PN，其不属 于SPN范畴2016+SCCM／ASPEN指南 成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南• 肠外营养时机 • G1--我们对于低营养风险患者（例如NRS-2002≤3或者 NUTRIC评分≤ 5），在入ICU7天内如果无法保证自主进 食同时早期肠内营养不可行，需要使用肠外营养（证据 质量很低） • G2--根据专家共识，对于高营养风险患者（例如NRS- 2002≥ 5或者NUTRIC≥ 6），或者严重的营养不良患者 ，在入ICU后，如果无法实施肠内营养，我们建议尽早 启动肠外营养 • G3--我们建议，无论是高营养风险还是低营养风险患者 ，如果7-10后通过肠内途径无法满足患者60%以上的能 力和蛋白质需求，则需要补充肠外营养。

在危重症患者 中，一些肠内营养无法改善结局同时可能对患者不利的，可以在7-10天之前启动肠外营养SPN的给予剂量• 推荐4：• 应采用间接测热法测定机体实际能量需要 量以指导SPN的实施，补充EN的不足，共同 达到机体能量和蛋白质的实际需要量SPN 支持治疗期间，当肠道功能逐渐恢复时， 在逐步增加EN量的同时应逐渐减少SPN的用 量，并努力恢复到口服饮食如何针对机体的代谢状态，提供合适的营 养底物，维持细胞、组织代谢及器官的结构和功能 ，是临床营养支持治疗的重要目标临床实践中， 由于创伤、感染和手术等因素，机体的代谢改变不 尽相同，能量及营养底物的需求也处于动态变化之 中因此，机体对营养物质的需要量应根据不同疾 病状况、疾病的不同阶段以及机体重要器官功能情 况而定目前，合理的SPN剂量尚无确切证据，现 有的临床研究资料大多数是以SPN的给予剂量弥补 EN的不足，共同达到机体实际的能量及蛋白质的需 要量为原则尽管如此，临床结局也不尽相同，这 可能与不同研究采用不同的能量测算方法有关营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主 摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分） 。

营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道 功能，反流误吸风险的评估我们建议不要使用传统的营养指标或 者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下 ，尽量使用间接测热法估计热量的需求 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表 的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估 计热量需求 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估 2016+SCCM／ASPEN指南 成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南目前，临床上常根据体质量并 应用各种能量公式来计算患者能量和蛋白 质的需要量，但这些方法计算患者的能量 需求并不能准确地反映患者的实际状况， 如许多患者尽管体质量偏低，但由于创 伤、感染或机械辅助通气等因素，机体对 能量的需求较高，导致实际能量需要量与 按照公式估算值相差较大因此，需要准 确地测定患者实际能量消耗来评估机体的 实际目标需要量，防止喂养不足或过度喂 养研究显示，根据Harris-Benedict公式计算出 的能量需求进行营养支持，75％患者会出现喂养不足 或过度喂养。

Singer等研究显示，通过对患者定期进行 间接能量代谢测定，制订动态且个体化的营养目标， SPN能显著降低病死率，改善患者预后因此，目前大 多数学者和主要营养学会的指南均推荐采用间接测热 法测定患者实际的能量消耗值，作为机体能量目标需 要量的依据对于无法实际测定患者能量消耗时，非 肥胖患者推荐热卡摄入的目标量为25 kcal·kg-1·d-1，这 是实施SPN的关键大量的临床研究显示，SPN支持的 供给量应补充EN的不足，危重患者能量摄入量至少要 达到机体能量和蛋白质实际需要量的80%~ 85％以上， 才能获得理想的临床结局合适的蛋白质供给对患者预后同样起着 十分重要作用在提供足够能量的前提下，适当 的氮补充可起到纠正负氮平衡、修复损伤的组织 及合成蛋白质的作用Weijs等报道，相较于单纯 提供目标需要量的能量，当热卡和蛋白质均达到 机体的目标需要量时，可明显降低患者的死亡风 险需要机械通气的非脓毒症患者在无过度喂养 时，蛋白质摄入量越高病死率越低；当蛋白质摄 入量大于1.2 g/kg时，病死率显著降低近年来越 来越多的研究显示，蛋白质的供给量是临床营养 支持疗效及临床结局的独立因素。

许多国家的营 养学会在指南中推荐的蛋白质摄入量为1.2~ 2.0 g·kg-1﹒d-1而烧伤或多发伤等高代谢患者可能需 摄入更多的蛋白质来满足机体的代谢需要，才能 。