表格下载 工程建设项目招标代理机构资格申请表.doc

工程建设项目招标代理机构资格申请表申报企业： （公章）填报日期:年 月 日填表须知一、 本表一律用计算机打印，不得涂改二、 本表用于工程招标代理机构资格申请三、 申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关 规定予以处罚四、 本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外, 其余均为整数五、 工程招标代理机构在表二填写近三年承担过的主要工程招 标代理项目六、 表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济系列依 序填写，同系列人员按高、中级顺序填写七、 表五、表六、表七.表八、表九及表十栏目不足者可另附 页八、 兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招 标代理工作的人员及机构的基本情况九、 乙级、暂定级申请表填写要求，由省、自治区、直辖市人民政府建设主管部门依法制定初审部门审查意见表企业 名称现资质 等级批准时问中请类熨新申请口 升 级口延续核定口 重新核定口指标类别考核指标审查标准审杳认定值达标情况综合 指标1、注册资木2、机构章程——3、财务报表、验资报告——4、机构管理规章制度——5、办公场所或房屋租赁合同——6、技术、经济专家库——7、升级年限人员 指标1、技术经济负贵人2、中级及以上职称的专职人员3、标准要求的注册人数4、注册造价丁•稈师人数业绩指标代表工程业绩（亿元）诚信 记录1、与行政机关和其他国家机关没 有行政隶属关系或英他利益关系2、从事同一工程的招标代理和投 标咨询活动3、存在串通招投标等违反法律、 法规行为核验原件与复印件是否一致：是口 否口 核验人签字:（此栏内丿2填写明确意见）负责人（签字）： 初审部门（盖章）：年 月 日 注：1、初审部门的印章应为木部门公章或行政许可专用章，部门内设机构卬章无效;2、对于甲级招标代理机构，木表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审 查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材 料初审后上报建设部审查。

机构法定代表人声明本人郑重声明：本机构此次填报的《工程招标代理机构资格中请表》及附件材料的全部数据、 内容是真实的，同吋企业也不存在《工程建设项FI招标代理机构资格认定办法》中第 二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的我他道虚假的声明与材料 是严重的违法行为，此次中请提供的材料如有虚假，本机构愿接受建设主管部门及其 他有关部门依法给予的处罚机构法定代表人（签名）： （公章）机构名称XXXXXXXXXXXX联系X X X X X经济性质X X X X成立时间X X年X X月营业执照注册号XXXXXXXXXXXXX现等级及取得时间开户银行及账号X X X X银行 X X X X X X X注册资金XXX X万元详细地址XX省（白治区、直辖市）XX地区（市、州、盟）XX具（区、市、旗）XX街（路、道、巷、乡、镇）XX号（村）邮编X X X X X X X法定代表人X X是否本单位 专职人员是 否学历X XX X X X X X X技术经济 负责人X X是否本单位 专职人员是 否职称和 执业注 册资格X X从事工 程管理 年限X X年具有中级以上职称专职人员XX人，其中具有3年 代理资格以上的人数XX人工程建设类执业注册资格人员XXX人，其中具 有注册造价工程师执业资格人员XX人营业 范围主营：XXXXXXXXX （以营业执照为准）兼营：XXXXXXXXX （以营业执照为准）资金及经 营悄况资产总额：X X万元资木金： XX力元流动资金：XX万元所有者权益：XX万元法人资木金：x X7]元所得税： XX力元负债总额：x X力•元个人资本金：XX力元净利润： XX力元资产负债率：XX %营业盈余：XX力-元资本收益率：XX%现资质 等级证书 编号此次申 请级别新申请口 升 级口延续核定口 重组核定口近三年内 代理经营 怙 况近三年内代理招标的工稈累 万元计中标金额：序号工程 名称委托单位招标代理内容及代理 起始口期招标代理 工程中标 金额（力元）中标通知书 编号及发出 时 间委托单位联 系人和评价 意见1X X X XX X X XX X X XX X年X X 月 X X UX X X XXXXXXXXXX X2X X X XX X X XX X X XXX 年 XX 月 XX IIX X X XX X XXXXXXX X3X X X XX X X XX X X XX X年X X月 X X 口X X X XXXXXXXXXX X4X X X XX X X XX X X XX X 年X X月 X X UX X X XXXXXXXXXX X5X X X XX X X XX X X XX X 年 X X 月 X X ||X X X XXXXXXXXXX X6X X X XX X X XX X X Xx x 年 x x 月 x x LIX X X XXXXXXXXXX X7X X X XX X X XX X X Xx x 年 x x 月 x x LIX X X XXXXXXXXXX X8X X X XX X X XX X X XX X年X X 月 X X UX X X XXXXXXXXXX X9X X X XX X X XX X X Xx x 年 X x 月 x x LIX X X XXXXXXXXXX X10X X X XX X X XX X X Xxx 年 xx 月 x x LIX X X XXXXXXXXXX X11X X X XX X X XX X X XX X年X X 月 X X uX X X XXXXXXXXXX X12X X X XX X X XX X X XXX年XX月XX日X X X XXXXXXXXXX X13X X X XX X X XX X X Xxx 年 xx 月 x x LIX X X XXXXXXXXXX X• • •填表说明：1、“T程名称” 一栏与中标通知书中T程名称一致；2、 “委托单位” 一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3、 “招标代理内容及代理起始口期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始I」期指代 理委托合同签订时间；4、 “招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、 “委托单位联系人和”和“评价意见” 一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6、 附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。

姓名XXX性别X出生年月X X年X X月X日照片职务XXX职称XXX文化程度XXX何时何校何专业毕业X X年X X月毕业于X X X学校X X专业工程管理资历X X年X X X X区号及X X X XX X X X工作 简 历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任XX XX职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任XX XX职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任XXXX职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任X X X X职务身 份 证 复 印 件本人签字：XXXX X年X X月X X日姓名X X X X性别X X岀生年月X X年X月X II照片职务X X X X职称及 注册资格X X文化程度X X X X何时何校何专业毕业 X X年X X月毕业于X X学校X X专业工程管理资历X X年X X X X区号及X X X XX X X X工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月X X X X X X X X单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任X X X X职务X年X月至 ><年>< 月X X X X X X X X单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任X X X X职务身 份 证 复 印 件木人签字：XXXX X年X X月X X日五、工程招标代理机构工程建设类执业注册资格人员名单序 号姓名学历职称及专业是否 离退 休身份证 号码执业注册证书 类别及等级执业注册 证书号 （执业印章号）从事招标代 理业务年限1XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X2XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X3XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X4XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X5XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X6XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X7XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X8XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X9XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X10XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X11XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X12XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X13XXXX XX X X X X。