难治性糖尿病中医辩证得失录——李赛美.doc

难治性糖尿病中医辩证得失录——李赛美在糖尿病专科临床诊疗中，一般言，中医或中西医结合 疗效均不错， 但总有百分之几的患者血糖降不下， 简称为 ‘' 难治性糖尿病” 究其原因有三：或为胰岛 p 功能衰竭， 或胰岛素抵抗， 或降糖药继发性失效， 几种因素或单一存在， 或多种并存当然血糖控制好与差，也与文化程度、饮食控 制、情绪等多因素呈正相关 2002-2003 年专科门诊中，遇 见五位病情特殊的患者： 往往四联 （ 磺脲类 +双胍类／ A 糖酐 酶抑制剂 +中药 ） 、五联 （ 四联基础上 +胰岛素增敏剂 ） ，或 胰岛素与其他降糖药联合使用，其血糖仍不能得到良好控 制，中医辨证采用汤剂效果欠佳，餐后血糖多波动在 12〜18m m ol ／ L 之间，调治近年余，偶出现新的转机，其中四 倒血糖转为良好一例无效介绍如下： 1 ）黄连阿胶汤证 案钟某，女， 81 岁，广州市人患糖尿病 10 余年已服用 达美康、拜唐苹、美迪康等多种降糖药，近一年来血糖居高 不下，餐后血糖仍波动在 12〜17mmo / L ,血压在160〜180 ／90〜 l O O m m Hg 2003 年 3 月 1 日诊：诉彻夜难眠，心 烦。

口渴多饮手足麻痹，时有胸闷、喘促，腰酸，大便偏 干查：舌暗红，苔薄黄，脉细弦餐后 2h 血糖 16．6mmol ／L ，血压 170／l O O m m H g 患者拒绝住院 治疗虑其肝肾阴虚，心火偏亢．与黄连阿胶汤加味滋阴清热疏方：黄连 10 克、阿胶 15克（ 烊） 、黄芩 10 克、生地 30 克、白芍 10 克、鸡子黄 1 枚、鸡血藤 30 克、太子参 30 克、丹参 15克、淮牛膝 15克，五剂 2003年 3月 8日诊： 餐后2h血糖9.8m mol / L ,患者诉睡眠明显改善， 口渴心烦好转 腰酸、 夜尿多减轻 舌红苔薄黄， 脉细弦， 血压 160 /90mmHg原方增损：黄连10克、阿胶15克（烊）、黄 芩10克、生地 30克、白芍 10克、鸡子黄 1 枚、鸡血藤 30 克、太子参 30 克、熟枣仁 20 克、夜交藤 30 克、磁石 30 克 （ 先煎 ） ，五剂 2003 年 3 月 15 日诊：餐后 2h 血糖 7．8m m ol /L,患者病情继续好转，睡眠可在 5小时以上，时有手足麻痹，咳喘，与参麦散合抵当汤，益气活血，调理善后 2）乌梅丸证案彭某某，男， 48 岁，新市人。

患糖尿病 5 年， 遍服降精药，血糖控制不佳，餐后 2h 血糖多在 12m m ol ／ L 以上 2002年 9月 2日诊：形体偏胖，面色淡白，形寒肢 冷，心烦口苦口臭，腰膝酸软，精神不支，不能坚持正常工 作，足麻痹，时心悸、头顶及足背拘急不适查：舌淡苔薄 黄，脉沉细弦数餐后 2h血糖12. 5m m ol /L ,血压、血 脂正常证属脾肾虚寒，胆胃有热，为寒热错杂之证与乌 梅丸温阳泄热，佐以通络疏方：乌梅 15克、细辛 3克、 桂枝 10 克、太子参 30 克、熟附片 12 克（ 先煎） 、蜀椒 10 克、白术 12 克、黄连 10 克、黄柏 10 克、当归 10 克、干姜 10克、鸡血藤 30克、阿胶 12克（ 烊） ，五剂 2002 年 9月9 日诊：服药后身体转暖，精神转佳，口苦心烦消失．餐后2h血糖9. 5m m ol /L,舌脉同前，继守原方五剂 2002年9月16日诊：病情继续改善，能驾车，已开始正常工作餐后血糖8.0m m ol /L近半年偶有来诊，诉常闻服原方， 血糖一直控制良好 3）葛根芩连汤证案黄某某，男. 58 岁，广州市人患糖尿病 5 年余近半年遍服降糖药，血糖波动 在13〜18m m ol /L。

2002年10月20日诊：大便溏薄、粘 稠日 2-3 行，肛门灼热，粪池不易冲洗，时伴腹痛、口渴 喜冷饮，纳佳，易汗出查：舌红苔薄黄，脉滑略数形体 中等，餐后2h血糖17. 3m m ol /L证属大肠湿热，与葛 根芩连汤加昧以清热燥湿疏方：葛根 30 克、黄芩 10 克、 黄连 l o 克、炙甘草 6克、白头翁 15克、绵茵陈 30克、白 芍10克，五剂 2002年 10月 27日诊：大便成形，腹痛消 失汗出减轻，仍口渴，余无异常查：舌淡红，苔薄白， 脉细滑餐后2h血糖& 4m m ol / L与竹叶石膏汤清解 郁热以护胃津4）大柴胡汤证案①黄某某，男， 56岁，黄埔人 患糖尿病 6 年余， 抽烟嗜酒. 伴血脂、 血压形体偏胖， 近1年来遍服降糖之品，血糖始终在13m m ol / L以上2002 年 12 月 7 日诊：心烦易怒，口苦口臭口干，大便秘结.尿 黄，纳佳，视物模糊，手足稍痹，餐后 2h 血糖 15. 4m m ol ／L ，血压 150／ 90m m Hg 查：舌红苔黄厚腻 证属肝胆湿热兼阳明燥实，与大柴胡汤合茵陈蒿汤以双解少阳阳明，清利湿热疏方：柴胡 l O 克、黄芩 10 克、生姜10 克、法夏 10 克、大枣 10 克、生大黄 10 克、枳实 12 克、 白芍 10 克、赤芍 15 克、绵茵陈 30克、栀子 12 克、炙甘草 6 克。

五剂 2002 年 12 月 14 日诊：大便通畅口苦口干、 心烦之症减，舌红苔黄薄腻，脉弦血压 130／90m m H g ，餐后2h血糖10. 3mmol / L病情改善明显，继守原方， 再进七剂2002 年 12 月 21 日诊：餐后 2h 血糖 8．7m m ol ／ L,坚持以柴胡剂调理，血糖、血压均保持良好控制②脾 气虚证案刘某，男， 55 岁广州市人患糖尿病 6 年余，近 一年在某医院遍用三联、四联降糖药血糖控制不佳 2002 年8月 26日诊：患者神疲、视蒙、手足稍麻痹，纳食欠佳， 大便溏薄查：舌淡苔白腻，脉细滑餐后 2h 血糖 13．6m m ol /L血压、血脂正常证属脾虚湿阻，与参苓白术散 加味健脾化湿，佐以活血通络太子参 30克、茯苓 20克、 白术 15 克、扁豆 15 克、陈皮 10 克、淮山 30 克、薏苡仁 30 克、春砂仁 6克（ 后下） 、丹参 15克、鸡血藤 30克、千里 光 15 克、白菊花 12 克、田七片 12 克、大枣 10 克，五剂 2002 年 8 月 31 日诊：症状明显减轻，精神转佳，手足麻痹 消失，大便转软，舌脉同前，餐后 2h 血糖 14m m ol ／L， 再守前方五剂。

2002 年 9 月 7 日诊：诸症继续好转，无特殊 不适复查餐后 2h血糖14. 5mmol /L此后患者未再来 诊 1 ．由于诸多原因．上述门诊患者均未复查胰岛素释放试验及葡萄糖耐量试验但从疗效分析，前四例或为实证， 如大柴胡汤证、葛根芩连汤证；或虚中挟实，如黄连阿胶汤 证．乌梅丸证血糖升高者原因虽多，但临证见转实者效果 较好，见转虚者欠佳是否实证多为胰岛素抵抗或继发性降 糖药失效，或以其为主，虚证多为胰岛 P 功能衰竭，或兼有 胰岛素抵抗 ?从有效案例中似有所启示 有效案用药皆涉及苦 寒之黄连、黄芩、或大黄，此均为实证而设现代中药药理 研究表明，上述三黄确有一定降糖作用，尤其黄连，其单味 提取成分黄连素片在降糖方面已得到普遍运用是否祛邪之 药重在改善胰岛索抵抗或对继发性磺脲类失效有帮助，其具 体作用机理尚不十分清楚 2．目前西医降糖，一般主张首 先从减少外源性葡萄糖的吸收、分解着手，故临床多先用双 胍类、 a 糖酐酶抑制剂而磺脲类少用或后用，重在保护胰 岛 B 功能．尤其近年提出的早期运用胰岛素的概念，目的也 在如此 2 型糖尿病，多源于胰岛索抵抗．在早期、中期阶 段，患者血中胰岛素水平不低，甚至还出现高胰岛素血症。

是否气虚证有早、 中、 晚期之别， 其病理机制存在差异 ?本文 失效案例似有所提示患者证状改善．而血糖反而上升，不 知其解是否患者本身已处于胰岛 B 功能低下状态，补气之 品加速了胰岛素释放，加速了胰岛 B功能衰竭？尚值得思考3．无论 1 型或 2 型糖尿病，因为最终走向胰岛功能衰竭， 故胰岛素为其归宿治疗中医药在糖尿病早期干预、协助降 糖、减少西药毒副作用、预防并发症、提高生活质量方面具 有极大的优势然降低血糖仍是糖尿病治疗的基础，也是患 者最关注、最敏感的疗效指征之一故临床中，在强调中医 辨证论治的同时，注意结合现代诊疗方法吸纳现代最新研 究成果，观察不同证型、不同治法与胰岛 B 功能、胰岛素抵 抗及继发性降糖药失效的单一和复合因素的相关性，以期更 理智、更科学指导糖尿病的中西医结合治疗，更好地发挥中 医药协同降糖作用，实属必要。