
从湿论治新诊断2型糖尿病的临床特点.docx
7页从湿论治新诊断2型糖尿病的临床特点新诊断2型糖尿病是指明确诊断为2型糖尿病(T2DM)不超过1年且未口服降糖药或注射胰岛素治疗一项发表在JournaloftheAmericanMedicalAssociation的研究结果显示,中国成年人群中糖尿病的患病率约为11.6%,而糖尿病前期患病率则高达50.1%[1]长期高血糖不仅会导致胰岛细胞功能的退化及衰竭,还会引起高血糖高渗性的毒性损伤,产生诸如视网膜或神经等病变,从而明显危及患者的生命安全[2,3]近年来研究显示,T2DM的发病机制中除胰岛β细胞凋亡外,还与胰岛β细胞“去分化”过程有关,这个发现意味着胰岛β细胞功能可通过合理的治疗得到逆转[4]曾有学者提出,较短期高血糖仅影响β细胞胰岛素的胞吐功能或胰岛素储存,所导致的β细胞对葡萄糖的感知能力受损是暂时的、生理的且可逆的[5]故在短期内降低患者的血糖水平对病情进程的延缓、生命质量的改善都大有裨益1、病因病机1.1甘肥之物滋生痰湿只有脾胃健运才能保证摄入的食物化作精微而被转输以营养周身由于生活水平的提高,现代人饮食结构发生了很大变化,过多摄入肥甘厚味会损伤脾的运化功能,导致水谷不归正化而滋生痰湿。
《黄帝内经》云:“此五气之溢也,名曰脾瘅……此肥美之所发也肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴便详细论述了过食肥甘损伤脾胃,致消渴发生的过程1.2好逸恶劳伤脾酿痰脾胃相因,为气机升降的枢纽,脾主肌肉及四肢适量的运动能够使全身气血流通,肌肉滑利,从而使脾胃健运久坐伤肉,久卧伤气”,贪图安逸会导致气机滞涩,无力推动水液运行,脾胃升降失和则无力运化,水液停聚局部故化作痰湿加强锻炼是现代糖尿病治疗的重要方式之一,这也与中医对脾胃生理功能的认识相一致1.3久处湿地脾胃受困“诸湿肿满,皆属于脾”,湿浊的产生与脾胃功能失调密切相关,同时湿邪往往也更容易伤及脾胃脾作为运化水谷的“阴土”,喜燥而恶湿,若久居湿地致使湿邪入里侵犯脾土,湿邪易困遏气机,“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”,气机升降失常又会影响脾胃运化功能,进一步加重痰湿1.4湿邪上窜肺卫受累湿性属阴,重浊而易侵袭人体阴位然其病位往往并不局限于下部而变化多端正如仲景所言:“湿气为病,内外上下,四处流行,随邪变化,各具病形[6]1.5痰湿久蕴热邪尤生痰湿虽属于阴邪,但因其性质粘滞容易阻滞气机,导致气郁而化热,湿与热交结难解,王冰对《黄帝内经》有注:“瘅,湿热也。
肯定了湿热在脾瘅发生发展中的重要地位[7]此外,流行病学研究也显示,糖尿病湿热证候具有高发、早发、久发及并发症多的特点[8]2、辨证论治2.1三焦湿热多项中医证型临床分析研究显示,新诊断T2DM中湿热证占比较高[9,10]根据湿热邪气侵犯的脏腑大致可分为以下四种证型:2.1.1上焦肺卫湿热湿邪侵及人体卫表及上部,多因感受雾露清阳之邪湿性重滞黏腻可表现为身体困重,甚则头重如裹,湿蕴肌表化热可见身热不扬,面色淡黄,湿热走窜入里,阻滞中焦气机则有胸闷脘痞,纳呆不饥治以宣化肺卫,清利三焦,方用三仁汤加减吴鞠通谓之“轻推上焦肺气”,杏仁、白蔻仁、薏苡仁分别宣化上、中、下三焦气机,竹叶淡渗利尿,通草、滑石能清热利湿,给湿邪以出路,湿热速从小便而解亦可加入藿香、青蒿、豆卷等芳香透表之品来加强其宣化之功2.1.2中焦脾胃湿热胃为“水谷之海”,主受纳腐熟,“脾为胃行其津液”,脾胃作为饮食物摄入并输送到全身脏腑经络的枢纽,当过食膏粱厚味时必然受邪湿邪阻滞中焦气机,脾胃失其正常升降可见脘腹痞闷,胃热则多食易饥,脾不升清可见口渴而不欲饮,脾运化无力致气血生化乏源,水湿内停,可见倦怠乏力、舌淡胖,湿热互结,热邪灼津炼痰,故有苔黄腻、脉滑数。
治以恢复升降,运脾燥湿可选用葛根芩连汤、黄连温胆汤加减葛根善清阳明之热,升脾胃清阳以止渴,清阳得升则浊阴自降,黄芩、黄连清热燥湿,黄连尤善清胃火;黄连温胆汤中陈皮、半夏、茯苓调整升降、健运脾胃,竹茹、枳实能够行气畅中,清热化痰若纳滞明显,不思饮食,则用苍术、佩兰等芳香醒脾化湿之类;亦可加入辛温之干姜,与苦寒清热药相配,顺应脾胃生理特性,调理脏腑阴阳气机,以此延缓因脾虚胃热而导致的气郁、痰浊、瘀血等发生,减缓糖尿病进展,预防慢性并发症发生[11]2.1.3下焦肝胆湿热和湿热下注有现代研究显示,湿热证在新诊断T2DM合并非酒精性脂肪肝人群中占有很大比例[12],新诊断T2DM患者多有口干口苦、烦躁易怒、胸胁疼痛、夜寐不佳、脉弦滑数等表现,伴随转氨酶等反映肝脏功能指标的异常,符合肝胆湿热辨证治以清泄肝胆湿热为法,方用龙胆泻肝汤加减方中龙胆草为清肝除湿之要药,辅以车前子、泽泻、栀子、黄芩清热利湿,柴胡可疏肝行气,生地、当归滋阴和营,与柴胡共起柔肝解郁的作用在生物学上抑郁可抑制胰岛细胞的分泌,降低患者糖代谢的调节能力[13],情志抑郁突出者可通过丹栀逍遥散疏肝解郁、条畅情志,从而减少情绪对血糖波动的负面影响。
2型糖尿病被认为是遗传和环境之间相互作用所导致的复杂遗传病[14],五脏之中,肾为先天之本,内寄元阴元阳,消渴病往往多累及于肾再湿为阴邪,其性趋下,湿热下注于肾和膀胱可见小便短黄浑浊或有膏脂;若湿热累及大肠,大肠传化失司则大便色黄臭秽、粘滞不爽;湿热若侵袭下肢可见双腿酸沉无力,甚则难以行走,亦可见二阴瘙痒、阳痿等表现治疗上以滋阴降火的的知柏地黄丸为主,可根据病邪所在的具体部位而采用葛根芩连汤、四妙散等加减2.2寒湿内蕴寒湿的产生可因寒气郁闭机体后导致津液失于鼓动与温煦,不能很好被输布周身,停蓄局部化作寒湿,或因湿为阴邪,易折损人体阳气,加之素体阳气不充致虚寒内生水液失于蒸腾气化,在上可见口渴饮水不甚或渴不欲饮,在下为小便清长,阳气虚弱可见畏寒、神疲乏力等表现,其舌多淡暗苔滑腻,脉沉细治以温阳益气化湿为法可选用金匮肾气丸加减金匮肾气丸具有阴阳同治之效,其中附子温补脾肾,桂枝辛温通脉,助水液气化,再有熟地黄、山茱萸、山药滋补阴津,令“阳得阴助则生化无穷”3、祛湿法在糖尿病治疗中的应用3.1芳香化湿对于消渴或脾瘅的治疗,《黄帝内经》提出“治之以兰”,主张用芳香辛散的药物来祛除陈湿秽浊;清代医家叶天士在《温热论》中记载:“再舌上白苔黏腻,吐出浊厚涎沫,口必甜味也,为脾瘅病。
乃湿热气聚与谷气相搏,土有余也,盈满则上泛,当用省头草芳香辛散以逐之则退省头草即佩兰,味辛性平,具有芳香化湿,醒脾调中等功效,叶桂用其治疗脾瘅临床中,常用于纳滞明显、不思饮食的糖尿病患者3.2苦燥除湿苦既能燥湿,还能“坚阴”,重点是肾阴,即“肾欲坚,急食苦以坚之”,指用苦寒药物泻火达到去火存津的效果[15],这既能有效针对湿热这一关键性病理因素,同时也符合消渴病“阴虚燥热”的发病机制作为一味苦寒药,黄连治疗糖尿病由来已久,《名医别录》首先记载黄连“止消渴”[16],此后,《新修本草》《本草经集注》《本草纲目》等著作都有黄连治疗消渴的记载[17],黄连能清热燥湿,泻火解毒,仝小林教授曾提出糖尿病发展过程大致分郁、热、虚、损四个阶段,认为郁、热阶段火热偏盛,黄连用量宜大;虚、损阶段火热不甚,黄连可少量运用[18],可见,黄连的运用能够贯穿糖尿病的始终除此之外,黄连解毒汤、葛根芩连汤等清热燥湿类方剂同样降糖效果显著[19,20]3.3温化寒湿金匮肾气丸为仲景治疗“男子消渴”的经方,宋代许叔微将其治疗作用形象比喻为“如釜中有水,以火暖之,其釜若以板覆之,则暖气上腾,故板能润也,若无火力,水气则不能上,此板则终不得润也”[21],由此可见,温化肾气使津液得以蒸腾而不致形成寒湿,对糖尿病的治疗十分重要。
温阳化湿类药物多与它药配合治疗糖尿病例如以“辛开苦降”之法恢复脾升胃降的半夏泻心汤,临床研究发现其治疗肥胖T2DM,降糖调脂效果优于玉女煎滋阴清热治疗[22]其中,黄连、黄芩为苦寒之品,搭配的便是味辛性热的干姜3.4淡渗利湿淡渗利湿指通利水道,渗泄水湿的作用,本法主要用于水湿内停所致水肿、泄泻、呕吐、小便不利等病证的治疗糖尿病由于多会累及自主神经,患者常有神经源性尿储留、尿失禁、腹泻等表现五苓散重用泽泻为君药,配合茯苓、猪苓,共同起到利水渗湿的作用有学者在控制饮食、口服降糖药或注射胰岛素等基础上采用五苓散加味,对中药治疗糖尿病神经源性膀胱功能障碍的疗效进行观察,参照《中医病证诊断疗效标准》中癃闭有关标准进行判定,结果显示中药治疗组的疗效优于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)[23]苓桂术甘汤主治脾胃阳虚之中焦水饮证,有学者提出用该方治疗糖尿病胃轻瘫临床多见痞满、呕吐、便秘等,其中茯苓为君,性平味甘淡,能健脾升清阳,清阳得升,则浊阴得降,使水饮从小便而出,是以“茯苓松根气所结,故降逆气,虚者尤宜也”[24]4、病例举隅男,51岁,2019年3月5日因“发现血糖升高1月”就诊患者就诊前1月因感冒于河北当地医院治疗,查空腹血糖为10.18mmol/L,餐后2h血糖为19.07mmol/L,糖化血红蛋白8.9%,诊断为T2DM。
刻下症见:偶有乏力,眼花,腹部大而凸出,无明显口干欲饮,无畏寒怕热,汗出正常,纳眠可,二便调舌暗红,苔薄黄腻,脉滑数既往有高血压、高脂血症、脂肪肝病史,形体肥胖,BMI为30.5kg/m2由于明确诊断T2DM的时间不超过1年且未予任何药物治疗,西医诊断:新诊断T2DM;患者无糖尿病典型“三多一少”的症状,而是表现为腹型肥胖,偶尔乏力及眼花,结合舌、脉,中医诊断:脾瘅,辨证为湿热内蕴,兼有血瘀证,中药以清热利湿为原则,方选葛根芩连汤加减,处方组成:葛根30g,黄芩12g,黄连10g,芦根15g,玉米须30g,茵陈20g,知母10g,丹参30g,泽兰20g,醋鸡内金20g共14剂,水煎服每日1剂,配合二甲双胍0.5g,3次/d两周后患者复诊,诉症状同前,体质量、腹围无明显变化,舌质红,苔薄黄腻,脉细滑数,上方加生山楂10g,地骨皮20g,共14剂两周后第3次就诊,自诉大便干而难解,复查血糖示:空腹血糖6.46mmol/L,餐后2h血糖5.45mmol/L,前方加麦冬10g,五味子9g,共21剂,减少二甲双胍用量为0.25g,3次/d四诊,饮上副药后患者乏力明显改善,每日大便2次,质地不干,测随机血糖6.60mmol/L,上方去麦冬、五味子、丹参三味药,增加佩兰20g,改玉米须50g,共28剂。
1个月后复诊,患者自觉无乏力、眼花等明显不适,近来体质量下降3kg,腹围减小6cm,舌质偏红,苔薄黄略腻,脉弦滑查空腹血糖6.60mmol/L,餐后2h血糖6.70mmol/L,嘱患者停用二甲双胍,继服中药汤剂此后患者单用中药治疗,血糖控制良好,未诉明显不适,体质量保持稳定按语:该病为“脾瘅”范畴,证属“湿热内蕴证”,病位主要在中焦脾胃,导师治以葛根芩连汤加减,因其能清中焦湿热,再来能升清阳而降浊阴,恢复脾胃升降,辅以芦根、玉米须、茵陈清热利湿,知母苦寒而润,清热又无苦燥伤津之虞,丹参、泽兰活血利水,鸡内金消积护胃,防止苦寒伤中二诊时加入生山楂化浊降脂,兼有活血化瘀之力,地骨皮清透虚热三诊时考虑大便干而难解,予麦冬、五味子补气养阴四诊见患者乏力改善,大便通畅,血瘀症状不明显,故去麦冬、五味子、丹参,加入佩兰芳香醒脾化湿,加大玉米须用量使湿热速去五诊时患者症状基本缓解,腹型肥胖明显改善,观其舌、脉,仍为脾胃湿热,故守上方不变5、讨论中医对新诊断T2DM的认识已有千年历史,多数学者将2型糖尿病(包括新诊断T2DM)归属于中医“消渴病”范畴[25]上至《黄帝内经》就有关于消渴的记载再到东汉张仲景把“消渴”作为主症而创立了白虎加人参汤、肾气丸、文蛤散等经典名方。
下至隋唐,消渴病名渐而明。












