肺动脉高压与右心衰竭徐希奇.ppt

肺动脉高压与右心衰竭肺动脉高压与右心衰竭徐希奇徐希奇 荆志成荆志成肺循环科肺循环科同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院前前 言言o肺动脉高压是一类肺血管疾病，主要影响右心肺动脉高压是一类肺血管疾病，主要影响右心功能功能o肺动脉高压的症状、体征及死亡原因均与右心肺动脉高压的症状、体征及死亡原因均与右心功能衰竭有关功能衰竭有关o分析右室形态和功能可以预测肺动脉高压患者分析右室形态和功能可以预测肺动脉高压患者的预后的预后o即使肺血管病变没有得到良好控制，但改善右即使肺血管病变没有得到良好控制，但改善右心功能也可使患者获益心功能也可使患者获益同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院肺动脉高压定义及诊断标准肺动脉高压定义及诊断标准o肺动脉高压是由多种病因引起小肺动脉受累肺动脉高压是由多种病因引起小肺动脉受累而使肺循环阻力进行性增加，最终导致右心而使肺循环阻力进行性增加，最终导致右心衰竭的一类病理生理综合征衰竭的一类病理生理综合征o诊断标准是：在海平面状态下，静息时，右诊断标准是：在海平面状态下，静息时，右心导管检查肺动脉平均压心导管检查肺动脉平均压>25mmHg>25mmHg，或运动，或运动时肺动脉平均压时肺动脉平均压>30mmHg>30mmHg，同时肺毛细血管，同时肺毛细血管嵌顿压（嵌顿压（PCWPPCWP））<15 mmHg<15 mmHg，肺血管阻力，肺血管阻力>3 >3 WOODWOOD单位。

单位同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院 1. 1. 肺动脉高压肺动脉高压 • 特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压 • 家族性肺动脉高压家族性肺动脉高压 • 相关因素所致相关因素所致– 结缔组织病结缔组织病– HIV HIV 感染感染– 门静脉高压门静脉高压– 食欲抑制剂食欲抑制剂– 先天性心脏病先天性心脏病 • PPHN PPHN • PVOD PVOD、、PCHPCH 3. 3. 与肺疾病或缺氧相关的肺高压与肺疾病或缺氧相关的肺高压 • COPD COPD • 肺间质疾病肺间质疾病 • 睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍 • 肺泡肺泡- -毛细血管发育不良毛细血管发育不良2. 2. 主要累及左心的肺高压主要累及左心的肺高压 4. 4. 慢性血栓和慢性血栓和/ /或栓塞性肺高压或栓塞性肺高压 • 血栓栓塞近端肺动脉血栓栓塞近端肺动脉血栓栓塞近端肺动脉血栓栓塞近端肺动脉 • 血栓栓塞远端肺动脉血栓栓塞远端肺动脉 • 非血栓性肺栓塞非血栓性肺栓塞5. 5. 混合性肺高压混合性肺高压肺高压诊断分类肺高压诊断分类 (2003(2003年第三次年第三次WHO PAHWHO PAH工作组会议，威尼斯工作组会议，威尼斯) )同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院肺动脉高压生理学肺动脉高压生理学o即使严重的肺血管病变几乎不影响肺泡交换功能即使严重的肺血管病变几乎不影响肺泡交换功能o肺通气肺通气/ /血流比值基本正常血流比值基本正常o动脉氧饱和度下降的原因与混合静脉血氧饱和度下降及动脉氧饱和度下降的原因与混合静脉血氧饱和度下降及心排血量下降有关心排血量下降有关o部分患者出现低氧血症与继发性卵圆孔开放导致血液右部分患者出现低氧血症与继发性卵圆孔开放导致血液右向左分流有关向左分流有关o尽管肺血管闭塞，但肺生理死腔容积正常尽管肺血管闭塞，但肺生理死腔容积正常o由于过度通气导致二氧化碳分压下降由于过度通气导致二氧化碳分压下降o肺动脉高压患者往往存在运动耐量下降和心排量降低肺动脉高压患者往往存在运动耐量下降和心排量降低Robert, EHJ,2007同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院正常右室功能特点正常右室功能特点o正常右室搏血量与左室相等正常右室搏血量与左室相等o右室壁较左室薄且顺应性高右室壁较左室薄且顺应性高o右室腔几何形状复杂右室腔几何形状复杂o右室射血主要由长轴缩短而不是短轴缩短完成右室射血主要由长轴缩短而不是短轴缩短完成o右室游离壁主要由右冠状动脉供血，供血不受右室游离壁主要由右冠状动脉供血，供血不受收缩期和舒张期的影响收缩期和舒张期的影响同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院右室功能不全特点右室功能不全特点o几何形状：右室变成球形，左室变为新月形，几何形状：右室变成球形，左室变为新月形，室间隔左移，右室肥厚室间隔左移，右室肥厚o超声心动图：右室舒张末期容积增加超声心动图：右室舒张末期容积增加o心脏心脏MRIMRI：右房和右室扩大，右室肌小梁增粗：右房和右室扩大，右室肌小梁增粗o右室扩张、肥厚及右室几何形状改变不一定同右室扩张、肥厚及右室几何形状改变不一定同时存在，但时存在，但IPAHIPAH患者中均存在患者中均存在o左室功能下降左室功能下降同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院正常右室与正常右室与IPAH右室比较右室比较同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院细胞和分子生物学细胞和分子生物学o右室能量代谢评价：核磁光谱学检查是评右室能量代谢评价：核磁光谱学检查是评价心肌能量供应与消耗的可靠无创手段，价心肌能量供应与消耗的可靠无创手段，通过监测高能磷酸化合物水平评价右室功通过监测高能磷酸化合物水平评价右室功能，还可通过评价右室能量储备判断治疗能，还可通过评价右室能量储备判断治疗效果效果Regula,JACC,2003同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院右室重构右室重构o持续肺动脉高压可导致右室扩张和肥厚，持续肺动脉高压可导致右室扩张和肥厚，室间隔摆动，室间隔向左室移动，右室形室间隔摆动，室间隔向左室移动，右室形状接近球形，左室受压缩小等表现状接近球形，左室受压缩小等表现o右室肥厚与心肌细胞肥厚与凋亡变化、心右室肥厚与心肌细胞肥厚与凋亡变化、心肌纤维和收缩蛋白改变、钙稳态失衡、基肌纤维和收缩蛋白改变、钙稳态失衡、基因表达异常和细胞外基质重构等因素有关因表达异常和细胞外基质重构等因素有关同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院心肌细胞肥厚与凋亡机制心肌细胞肥厚与凋亡机制o张力、去甲肾上腺素、张力、去甲肾上腺素、ETET、血管紧张素、炎症因子如白、血管紧张素、炎症因子如白介素介素- -IbIb刺激导致蛋白合成增加刺激导致蛋白合成增加o室壁张力增加早期即可导致心肌纤维基因和蛋白改变：室壁张力增加早期即可导致心肌纤维基因和蛋白改变：1414号染色体串联区编码号染色体串联区编码α-MyHCα-MyHC( (快肌纤维快肌纤维) )和和β-MyHCβ-MyHC( (慢肌纤维慢肌纤维) )基因，正常心肌只有基因，正常心肌只有5-10% 5-10% α-MyHCα-MyHC异构体，异构体，心衰时含量下降；心衰时肌钙蛋白浓度升高心衰时含量下降；心衰时肌钙蛋白浓度升高o心肌细胞凋亡增加与心肌细胞凋亡增加与TGF-βTGF-β通路和通路和SMADSMAD通路有关，线粒通路有关，线粒体是诱导凋亡的中心，体是诱导凋亡的中心，BclBcl基因可通过影响线粒体功能基因可通过影响线粒体功能抑制凋亡抑制凋亡同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院肾上腺素系统参与肾上腺素系统参与心室重构心室重构oIPAHIPAH和艾林曼格综合征患者存在自分泌功和艾林曼格综合征患者存在自分泌功能紊乱，血浆中肾上腺素水平升高能紊乱，血浆中肾上腺素水平升高o二项研究证实交感神经张力增加，心率变二项研究证实交感神经张力增加，心率变异性及其昼夜节律均减弱或消失异性及其昼夜节律均减弱或消失Folino, Lung, 2003同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院血管紧张素参与右室重构血管紧张素参与右室重构o右心功能衰竭导致右心功能衰竭导致ACEACE活性上调，活性上调，angiotensinangiotensin 1-71-7形成增多形成增多oIPAHIPAH患者右室患者右室ACEACE结合位点增多结合位点增多o血管紧张素血管紧张素IIII可刺激可刺激angiotensinangiotensin-II I-II I型受体型受体上调上调MAPKMAPK通路，促进心肌重构通路，促进心肌重构o血管紧张素血管紧张素IIII还可促进胶原合成还可促进胶原合成oACEACE基因型与肺动脉高压的关系尚不明确基因型与肺动脉高压的关系尚不明确Hein, Circultaion, 2003同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院BNPBNP参与右室重构参与右室重构oBNPBNP在肺动脉高压发病机制中的作用尚不明确在肺动脉高压发病机制中的作用尚不明确oBNPBNP是右心功能衰竭的生化标记物，水平升高提示是右心功能衰竭的生化标记物，水平升高提示预后不良，治疗后水平下降提示预后较好预后不良，治疗后水平下降提示预后较好o压力和容量负荷可刺激压力和容量负荷可刺激BNPBNP分泌增加，导致室壁张分泌增加，导致室壁张力增加力增加oBNPBNP可导致心律失常，并且与体内糖皮质激素、甲可导致心律失常，并且与体内糖皮质激素、甲状腺激素、状腺激素、ET-1ET-1和血管紧张素和血管紧张素IIII产生协同作用，促产生协同作用，促进肺血管和右室重构进肺血管和右室重构Nagaya, JACC, 1998同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院ET-1ET-1参与右室重构参与右室重构oET-1ET-1可促进心肌细胞收缩和有丝分裂，导可促进心肌细胞收缩和有丝分裂，导致心肌细胞肥厚致心肌细胞肥厚o实验研究发现肺动脉高压大鼠模型实验研究发现肺动脉高压大鼠模型ETET水平水平明显升高，选择性内皮素受体明显升高，选择性内皮素受体A A拮抗剂可拮抗剂可延长生存时间，降低肺动脉压力，钙转运延长生存时间，降低肺动脉压力，钙转运恢复，降低室壁张力，逆转右室肥厚恢复，降低室壁张力，逆转右室肥厚同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院细胞外基质参与右室重构细胞外基质参与右室重构o心室肌肉组织中胶原沉积和特异性基质金心室肌肉组织中胶原沉积和特异性基质金属蛋白酶属蛋白酶(MMP)(MMP)表达增多表达增多oRASRAS系统、生物活性肽和细胞因子如系统、生物活性肽和细胞因子如TNF-TNF-αα等可诱导等可诱导MMPMMP表达上调表达上调oMMPMMP有望成为右心功能衰竭新的治疗靶点有望成为右心功能衰竭新的治疗靶点Woodiwiss, Circulation, 2001同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院肺移植后右心重构明显改善肺移植后右心重构明显改善o肺移植是对充分内科治疗无反应肺动脉高肺移植是对充分内科治疗无反应肺动脉高压患者的唯一治疗手段压患者的唯一治疗手段oMayo ClinicMayo Clinic一项研究表明，单肺移植三一项研究表明，单肺移植三个月后右室容积减少个月后右室容积减少15%15%o另外一项研究表明，双肺移植后另外一项研究表明，双肺移植后IPAHIPAH患者患者的右室大小功能完全恢复正常的右室大小功能完全恢复正常Rensing, JHLT, 1997同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院右心功能评价非常困难右心功能评价非常困难o右室后负荷与肺血管阻力、肺血管弹性和血流右室后负荷与肺血管阻力、肺血管弹性和血流搏动方式的相互作用有关搏动方式的相互作用有关o右室后负荷计算方法：肺动脉输入阻抗右室后负荷计算方法：肺动脉输入阻抗(PVZ)=(PVZ)=搏动搏动PAP/PAP/搏动搏动COCO，但计算非常繁琐，绝大多数，但计算非常繁琐，绝大多数导管室没有采用导管室没有采用o右室后负荷可通过分析右室后负荷可通过分析PAPPAP和血流波形计算和血流波形计算o右室功能可以通过压力右室功能可以通过压力- -容量图获得容量图获得同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院右室功能评价的重要性右室功能评价的重要性o需要评价的患者：左心衰竭、心肌梗死、先天需要评价的患者：左心衰竭、心肌梗死、先天性心脏病、肺动脉高压性心脏病、肺动脉高压o价值：预后预测、判断患者生活质量和疗效价值：预后预测、判断患者生活质量和疗效o评价手段要求：容易操作、重复性好、信息准评价手段要求：容易操作、重复性好、信息准确确同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院与右室功能相关的参数与右室功能相关的参数o血流动力学血流动力学ü右房压右房压ü右室舒张末压右室舒张末压ü心指数心指数ü肺动脉压力肺动脉压力ü混和静脉血氧饱和度混和静脉血氧饱和度o运动耐量运动耐量ü6 6分钟步行距离分钟步行距离ü心肺运动试验心肺运动试验o血清标记物血清标记物o超声心动图超声心动图ü三尖瓣反流速度三尖瓣反流速度ü心包积液心包积液ü右室射血时间右室射血时间üTeiTei指数指数ü右房大小右房大小ü右室大小右室大小ü超声估测心排血量超声估测心排血量o心脏心脏MRIMRIü射血分数射血分数ü右室容积右室容积同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院肺动脉压不是评价右室功能的理想指标肺动脉压不是评价右室功能的理想指标o尽管肺动脉压力升高可直接和间接影响右尽管肺动脉压力升高可直接和间接影响右室功能，但不是评价右室功能的理想指标室功能，但不是评价右室功能的理想指标o艾森曼格患者肺动脉压力较高，但预后相艾森曼格患者肺动脉压力较高，但预后相对对IPAHIPAH好，硬皮病和镰刀细胞病患者肺动好，硬皮病和镰刀细胞病患者肺动脉压力较低，但预后较差脉压力较低，但预后较差o肺动脉压力与运动耐量和预后不匹配肺动脉压力与运动耐量和预后不匹配同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院与肺动脉高压预后相关的参数与肺动脉高压预后相关的参数o右房压右房压o混和静脉血氧饱和度混和静脉血氧饱和度o心指数心指数o6 6分钟步行距离分钟步行距离o最大氧耗量最大氧耗量o心包积液心包积液oBNPBNP或或NT-NT-proBNPproBNP同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院右心功能不全评价方法右心功能不全评价方法超声心动图超声心动图 无创、方便、应用最广无创、方便、应用最广 右心导管右心导管有创、可连续监测有创、可连续监测12无创、研究热点无创、研究热点 心脏心脏MRI34 心脏心脏MRI 血清标记物血清标记物简单、研究热点简单、研究热点5 心脏心脏MRI 运动耐量运动耐量无创、简单、应用广泛无创、简单、应用广泛同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院超声心超声心动图心包积液心包积液舒张期室间隔偏移程度舒张期室间隔偏移程度Tei指数指数同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院右心导管评价右心导管评价PAH右心功能右心功能检查项目检查项目心排血量心排血量肺毛压肺毛压右房压右房压右室舒张末压右室舒张末压动脉血气动脉血气肺动脉血气肺动脉血气肺动脉压力肺动脉压力压力压力血气指标血气指标体静脉血气体静脉血气肺循环和体循环阻力肺循环和体循环阻力同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院PAH右心功能不全发展过程右心功能不全发展过程时间时间PAPPVRCO无症状期无症状期/ / 代偿期代偿期有症状期有症状期/ / 失代偿期失代偿期症状阈值症状阈值右心功能不全右心功能不全右心功能不全右心功能不全恶化期恶化期/ / 失代偿期失代偿期同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院根据根据mPAPmPAP/RVEF/RVEF分组生存率比较分组生存率比较组组1. mPAP正常正常/RVEF正常正常组组2. mPAP正常正常/RVEF下降下降组组3. mPAP升高升高/RVEF正常正常组组4. mPAP升高升高/RVEF下降下降同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院一例一例IPAHIPAH患者患者CMRCMR同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院CMRCMR短轴短轴SSFPSSFP序列电影测量序列电影测量心搏量心搏量同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院室间隔偏移定量方法室间隔偏移定量方法在室间隔上任意取三点，相邻两点作直线连接，分别作两条直线的垂直平分线。

在室间隔上任意取三点，相邻两点作直线连接，分别作两条直线的垂直平分线两条垂直平分线的交点定为圆心，两条垂直平分线的交点定为圆心，室间隔上三点到交点的距离作为半径，室间隔上三点到交点的距离作为半径，半径的倒数即为室间隔曲率以右向左突出为正值半径的倒数即为室间隔曲率以右向左突出为正值同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院血清标记物：血清标记物：BNPBNP和和NT-NT-proBNPproBNPo右室压力或容量负荷增加由心肌自分泌释放入血右室压力或容量负荷增加由心肌自分泌释放入血o能够反映病情严重程度、疗效和估计预后能够反映病情严重程度、疗效和估计预后o对肺动脉高压患者应常规检测对肺动脉高压患者应常规检测BNPBNP和和NT-NT-proBNPproBNP，治，治疗过程中尽量维持正常或接近正常范围疗过程中尽量维持正常或接近正常范围o在肺动脉高压筛查和诊断中起重要作用在肺动脉高压筛查和诊断中起重要作用oNagayaNagaya报道报道BNP>150 pg/mlBNP>150 pg/ml的患者预后较差的患者预后较差oFijalkowskaFijalkowska报道报道NT-NT-proBNPproBNP>1400 pg/ml>1400 pg/ml的的PAHPAH患者患者预后较差预后较差Nagaya,Circulation,2000；； Fijalkowska,Chest,2006同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院血清标记物：尿酸血清标记物：尿酸o尿酸：是嘌呤代谢终产物，组织缺氧尿酸：是嘌呤代谢终产物，组织缺氧ATPATP消消耗增加，促使腺嘌呤核苷酸降解，生成尿酸耗增加，促使腺嘌呤核苷酸降解，生成尿酸增多增多o尿酸与平均右房压相关性较好尿酸与平均右房压相关性较好(r=0.64)(r=0.64)o尿酸是尿酸是IPAHIPAH患者良好的预后标记物患者良好的预后标记物同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院血清标记物：肌钙蛋白血清标记物：肌钙蛋白o肌钙蛋白是心肌损伤特异性标记物，是评价肌钙蛋白是心肌损伤特异性标记物，是评价右心功能新的血清标记物右心功能新的血清标记物o肌钙蛋白是肌钙蛋白是PAHPAH和和CTEPHCTEPH独立的预后标记物独立的预后标记物o主要价值是发现需要优化治疗的高危主要价值是发现需要优化治疗的高危PAHPAH患患者者同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院cTnTcTnT是是PAHPAH患者独立预后预测因素患者独立预后预测因素同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院6 6分钟步行距离是病情危险因素分钟步行距离是病情危险因素 Miyamoto S, Nagaya N, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487–492同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院6 6分钟步行距离是死亡预测因素分钟步行距离是死亡预测因素同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院肺动脉高压肺动脉高压 1心包疾病心包疾病2左室或右室心肌炎、心肌病左室或右室心肌炎、心肌病3右心功能不全病因右心功能不全病因4右室缺血或梗死右室缺血或梗死 4肺栓塞肺栓塞 5瓣膜性心脏病、先天性心脏病等瓣膜性心脏病、先天性心脏病等 66同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院右室功能不全临床特点右室功能不全临床特点o口唇紫绀口唇紫绀o颈静脉怒张颈静脉怒张o下肢水肿下肢水肿o胸腔积液、腹腔积液、心包积液胸腔积液、腹腔积液、心包积液o基础疾病基础疾病……o主要表现主要表现:肺动脉血流减少和体循环淤血肺动脉血流减少和体循环淤血同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院ⅠⅠ级：体力活体力活动不受限制不受限制 日常活动不会引起呼吸困难、疲疲乏、胸痛或晕厥晕厥ⅡⅡ级：体力活体力活动轻度受限度受限 休息时没有症状，日常活动能引起呼吸困难、疲疲乏、胸痛或晕厥晕厥ⅢⅢ级：体力活体力活动明明显受限受限 休息时没有症状，低于日常活动量能引起呼吸困难、疲乏￿￿￿、胸痛￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿或晕厥ⅣⅣ级：不能不能进行任何体力活行任何体力活动　　　　 有右心衰体征，休息时有呼吸困难和/ /或或疲疲乏，轻微活动即可引起 明显的上述症状WHOWHO右心功能分级右心功能分级(1998(1998年年WHOWHO第二次第二次PAHPAH专家工作组会议，专家工作组会议，Evian)Evian)同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院右心功能不全与衰竭右心功能不全与衰竭o右心功能不全是指右室舒张末容积增加，右心功能不全是指右室舒张末容积增加，心搏量相应增加心搏量相应增加o右心功能衰竭是指右室舒张末容积增加，右心功能衰竭是指右室舒张末容积增加，心搏量不能相应增加心搏量不能相应增加o压力、容量和心肌收缩力是决定右心功能压力、容量和心肌收缩力是决定右心功能的重要因素，也是治疗的中心环节的重要因素，也是治疗的中心环节同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院右心功能不全的治疗右心功能不全的治疗利尿剂利尿剂正性肌力药物正性肌力药物血管活性药血管活性药抗细胞增殖抗细胞增殖抗血栓形成抗血栓形成右能右能心不心不功全功全基础治疗基础治疗介入治疗及外科手术介入治疗及外科手术同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院基础治疗基础治疗o去除心衰的诱因去除心衰的诱因o适当休息保持体力适当休息保持体力o控制液体入量，适当限制钠盐摄入控制液体入量，适当限制钠盐摄入o注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院吸氧吸氧o低氧可导致肺血管收缩低氧可导致肺血管收缩o吸氧对所有合并低氧血症的患者均有效吸氧对所有合并低氧血症的患者均有效o无论何时，所有无论何时，所有PAHPAH患者均应保持患者均应保持SaOSaO2 2>90%>90%Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group.SO - Ann Intern Med 1980 Sep;93(3):391-8.同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院降低前负荷：药物治疗降低前负荷：药物治疗o利尿剂：压力超负荷可激活交感神经系统和利尿剂：压力超负荷可激活交感神经系统和RAASRAAS系统，应用利尿剂可有效减轻液体超负荷，但可系统，应用利尿剂可有效减轻液体超负荷，但可降低血压影响冠状动脉和肾脏灌注降低血压影响冠状动脉和肾脏灌注o预防心律失常：对房性心律失常如房扑应选择可预防心律失常：对房性心律失常如房扑应选择可达龙或射频消融治疗达龙或射频消融治疗o治疗左右心室收缩不同步性：治疗左右心室收缩不同步性：PAHPAH患者右心室提患者右心室提前收缩可导致室间隔向左室摆动，影响左室充盈，前收缩可导致室间隔向左室摆动，影响左室充盈，同步化治疗是终末期右心衰竭的新靶点同步化治疗是终末期右心衰竭的新靶点Irene,EHJ,2007Irene,EHJ,2007同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院降低前负荷：心内畸形纠正降低前负荷：心内畸形纠正o对存在左向右分流先心病的右心衰竭患者，对存在左向右分流先心病的右心衰竭患者，应认真评价介入封堵或手术纠治的可能性：应认真评价介入封堵或手术纠治的可能性：肺动脉平均压为体循环平均血压的肺动脉平均压为体循环平均血压的2/32/3以下，以下，肺血管阻力为体循环阻力的肺血管阻力为体循环阻力的2/32/3以下；如以下；如PVR<5 WoodPVR<5 Wood单位且单位且QpQp/Qs>1.5/Qs>1.5可考虑完全封可考虑完全封堵堵o对肺动脉瓣狭窄的患者选择球囊扩张治疗对肺动脉瓣狭窄的患者选择球囊扩张治疗同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院降低前负荷：降低前负荷：房间隔造瘘房间隔造瘘 o适应证：适应证：SaOSaO2 2 >90 % >90 %；；HctHct>35%>35%；左室；左室EF>45%EF>45%；即；即使最大剂量利尿剂治疗仍合并严重右心功能衰竭；使最大剂量利尿剂治疗仍合并严重右心功能衰竭；左室充盈压下降产生体循环低血压症状如晕厥左室充盈压下降产生体循环低血压症状如晕厥o禁忌证：禁忌证：mRAPmRAP >20mmHg >20mmHg；；PVRI > 55 units/mPVRI > 55 units/m²；估；估计计1 1年生存率年生存率 <40 %<40 %；高龄及肾功能衰竭；高龄及肾功能衰竭o并发症：造瘘可产生右向左分流；部分患者会发生并发症：造瘘可产生右向左分流；部分患者会发生晕厥甚至严重右心衰竭；手术死亡率为晕厥甚至严重右心衰竭；手术死亡率为15-20 % 15-20 % Atrial septostomy in the treatment of severe pulmonary arterial hypertension.Reichenberger F; Pepke-Zaba J; McNeil K; Parameshwar J; Shapiro LM Thorax 2003 Sep;58(9):797-800 Usefulness of atrial septostomy as a treatment for primary pulmonary hypertension and guidelines for its application. Rich S; Dodin E; McLaughlin VV Am J Cardiol 1997 Aug 1;80(3):369-71 同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院降低后负荷：急性右心功能不全降低后负荷：急性右心功能不全o急性右心功能不全：急性肺栓塞引起急性右心功能不全：急性肺栓塞引起o溶栓治疗可降低急性肺栓塞死亡率和缩短溶栓治疗可降低急性肺栓塞死亡率和缩短住院时间住院时间o介入治疗介入治疗o外科取栓治疗外科取栓治疗同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院降低后负荷：慢性右心功能不全降低后负荷：慢性右心功能不全o治疗基础疾病：慢性血栓栓塞性肺高压治疗基础疾病：慢性血栓栓塞性肺高压o肺动脉内膜剥脱术肺动脉内膜剥脱术o介入治疗介入治疗o肺移植：肺移植：5 5年生存率为年生存率为48-58%48-58%同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院CTEPHCTEPH介入治疗介入治疗同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院CTEPHCTEPH介入治疗介入治疗同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院增强心肌收缩性增强心肌收缩性o肺动脉高压导致的右室功能不全或衰竭主要是肺动脉高压导致的右室功能不全或衰竭主要是由于长期右室压力超负荷引起由于长期右室压力超负荷引起o特异性药物能够减轻肺动脉闭塞，降低肺血管特异性药物能够减轻肺动脉闭塞，降低肺血管阻力和压力阻力和压力o前列环素、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑前列环素、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、制剂、CCBCCB等靶向药物等靶向药物o联合治疗、房间隔造瘘或肺移植联合治疗、房间隔造瘘或肺移植同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院地高辛地高辛o地高辛对右室功能不全有益，常规应用仍存地高辛对右室功能不全有益，常规应用仍存在争议在争议o对对COPDCOPD引起的肺高压，地高辛仅对合并左心引起的肺高压，地高辛仅对合并左心功能衰竭的患者有益功能衰竭的患者有益* Effect of digoxin on right ventricular function in severe chronic airflow obstruction. A controlled clinical trial.Mathur PN; Powles P; Pugsley SO; McEwan MP; Campbell EJ Ann Intern Med 1981 Sep;95(3):283-8 同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院理想理想血管扩张剂血管扩张剂特点特点o选择性扩张肺血管选择性扩张肺血管o不引起通气不引起通气/血流失调血流失调o不影响体循环血压不影响体循环血压同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院血管扩张剂：改善预后血管扩张剂：改善预后PDE-5抑制剂抑制剂右室功能不全右室功能不全内皮素受内皮素受体拮抗剂体拮抗剂 PGI2钾通道开放剂钾通道开放剂sGC激动剂激动剂同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院异丙肾上腺素、多巴酚丁胺和多巴胺异丙肾上腺素、多巴酚丁胺和多巴胺o异丙肾上腺素：有较强肺血管扩张、正性肌异丙肾上腺素：有较强肺血管扩张、正性肌力及增加混和静脉血氧饱和度作用，可以抵力及增加混和静脉血氧饱和度作用，可以抵消其对气体交换的不利影响消其对气体交换的不利影响o多巴胺丁胺：减少心律失常发生，增加心率，多巴胺丁胺：减少心律失常发生，增加心率，降低右室容量负荷降低右室容量负荷o多巴胺：小剂量多巴胺对改善右心功能有益多巴胺：小剂量多巴胺对改善右心功能有益同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院肼苯哒嗪肼苯哒嗪o文献报道每次文献报道每次12.5-50 mg12.5-50 mg，每日，每日4-64-6次可次可促进去甲肾上腺素释放增加心排量，不影促进去甲肾上腺素释放增加心排量，不影响肺通气响肺通气/ /血流，增加血流，增加SvOSvO2 2同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院不适合治疗右心衰竭的血管扩张剂不适合治疗右心衰竭的血管扩张剂o硝酸酯类药物、硝酸酯类药物、ACEIACEI、、ARBARB、、CCBCCB、、ββ受体阻滞受体阻滞剂不适合应用于右心功能不全的治疗：剂不适合应用于右心功能不全的治疗：ü降低体循环血压降低体循环血压üCCBCCB、、ββ受体阻滞剂有负性肌力作用受体阻滞剂有负性肌力作用同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院肺移植肺移植o如果如果经正正规优化的内科治化的内科治疗，患者，患者WHOWHO心功能不心功能不能改善到能改善到 IIII级，，应考考虑肺移植肺移植o经依前列醇治依前列醇治疗5 5年仍然存活的患者年仍然存活的患者应考考虑肺移肺移植植o肺移植手肺移植手术死亡率死亡率为16-29%, 116-29%, 1年生存率年生存率约为 70-75%, 270-75%, 2年生存率年生存率约为50-60%,550-60%,5年生存率年生存率约为40-45%40-45%o移植方法：移植方法：心肺联合移植；双肺移植；单肺移植心肺联合移植；双肺移植；单肺移植同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院PAH心功能心功能 II/III/IV级级急性肺血管扩张试验急性肺血管扩张试验 [A for IPAH, E/C for other PAH]一般治疗一般治疗[B for IPAH, E/C for 其它类型其它类型 PAH] ± 利尿剂利尿剂 ± 吸氧吸氧 [E/A] ± 地高辛地高辛 心功能心功能III级级口服口服CCB [B for IPAH,E/B for other PAH]心功能心功能 IV级级持续阳性持续阳性继续口服继续口服CCB内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂(波生坦波生坦) [A]或或长期静脉注射依前列醇长期静脉注射依前列醇 [A]或或前列环素类似物前列环素类似物皮下注射曲前列素皮下注射曲前列素 [B], 吸入万他维吸入万他维 [B], 贝前列素贝前列素 [I]长期注射依前列醇长期注射依前列醇 [A]波生坦波生坦 [B]曲前列素曲前列素 [B]长期静脉注射万他维长期静脉注射万他维 [C]房间隔造瘘房间隔造瘘 ±肺移植肺移植 PDE-5 抑制剂抑制剂(西地那非西地那非) [C]Grade of Recommendation noted in Grade of Recommendation noted in [ ][ ]无改善或恶化无改善或恶化阳性阳性阴性阴性是是否否同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院未来治疗靶点未来治疗靶点 o口服前列环素类药物口服前列环素类药物o弹性蛋白酶抑制剂弹性蛋白酶抑制剂 o血管活性肠肽血管活性肠肽 同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院右心功能不全的治疗总结右心功能不全的治疗总结oββ受体阻滞剂并不能使右心功能不全患者获益受体阻滞剂并不能使右心功能不全患者获益o针对右室肥厚和基因突变靶向治疗尚未应用于临床针对右室肥厚和基因突变靶向治疗尚未应用于临床o依前列醇和波生坦可改善依前列醇和波生坦可改善PAHPAH患者的右心功能患者的右心功能oPAHPAH靶向药物能否改善右室肌的功能仍有待研究靶向药物能否改善右室肌的功能仍有待研究o潜在研究热点：右室功能、右室潜在研究热点：右室功能、右室- -左室相互作用、左室相互作用、右室右室- -肺动脉偶联效应、心肌间质肺动脉偶联效应、心肌间质o依前列醇对依前列醇对SScSSc-PAH-PAH生存率改善有限：心脏微血管生存率改善有限：心脏微血管病变病变同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院联络咨询方式联络咨询方式o同济大学附属上海市肺科医院，肺循环科同济大学附属上海市肺科医院，肺循环科o：：021-65115006-2109 o邮箱：邮箱：phachina@o网站论坛：网站论坛：同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院。