“11.24”丰城特大事故案例分析（45页）.pptx

水电工程质量监督总站江西丰城发电厂“11.24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故案例水电工程质量监督总站1 1 事故概况事故概况事故概况事故概况2 2 基本情况基本情况基本情况基本情况3 3 事故现场事故现场事故现场事故现场4 4 事故原因事故原因事故原因事故原因5 5 事故责任与处理事故责任与处理事故责任与处理事故责任与处理6 6 暴露问题与教训暴露问题与教训暴露问题与教训暴露问题与教训水电工程质量监督总站 2016年11月24日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成73人死亡、2人受伤，直接经济损失10197.2万元1 1 事故概况事故概况事故概况事故概况水电工程质量监督总站 事故发生后，习近平总书记，李克强总理，国务院副总理张高丽、刘延东、马凯，国务委员兼国务院秘书长杨晶，国务委员郭声琨、王勇等领导同志均作出重要批示习近平总书记批示：做好救援救治、善后处置等工作，尽快查明原因，深刻汲取教训，严肃追究责任1 1 事故概况事故概况事故概况事故概况水电工程质量监督总站1 1 事故概况事故概况事故概况事故概况水电工程质量监督总站 由国家安全监管总局牵头，公安部、监察部、住房城乡建设部、国务院国资委、质检总局、全国总工会、国家能源局以及江西省政府派员参加，全面负责事故调查工作。

同时，调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了建筑施工、结构工程、建筑材料、工程机械等方面专家参与事故调查工作1 1 事故概况事故概况事故概况事故概况水电工程质量监督总站 调查认定，江西丰城发电厂“1124”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故是一起生产安全责任事故事故定性1 1 事故概况事故概况事故概况事故概况水电工程质量监督总站 2016年年11月月24日日7时时33分分，江江西西丰丰城城发发电电厂厂三三期期在在建建项项目目D标标段段工工地地冷冷却却塔塔施施工工平平台台坍坍塌塌，造造成成上上面面横横板板混混凝凝土土通通道道坍坍塌塌当当时时施施工工单单位位正正在在进进行行零零点点班班和和早早班班交交接接，现现场场施施工工人人员员有有数数十十人人当当天天上上午午11时时左左右右，内内径径125米米、高高70多多米米的的在在建建冷冷却却塔内，施工平桥吊坍塌在地上，钢筋扭曲叠杂在一起塔内，施工平桥吊坍塌在地上，钢筋扭曲叠杂在一起1 1 事故概况事故概况事故概况事故概况水电工程质量监督总站2 2 基本情况基本情况基本情况基本情况水电工程质量监督总站冷却塔示意图冷却塔示意图冷却塔示意图冷却塔示意图2 2 基本情况基本情况基本情况基本情况水电工程质量监督总站1 1 事故概况事故概况事故概况事故概况水电工程质量监督总站 筒壁工程施工采用悬挂式脚手架翻模工艺，以三层模架（模板和悬挂式脚手架）为一个循环单元循环向上翻转施工，第1、第2、第3节（自下而上排序）筒壁施工完成后，第4节筒壁施工使用第1节的模架，随后，第5节筒壁使用第2节筒壁的模架，以此类推。

2 2 基本情况基本情况基本情况基本情况水电工程质量监督总站 脚手架悬挂在模板上，铺板后形成施工平台，筒壁模板安拆、钢筋绑扎、混凝土浇筑均在施工平台及下挂的吊篮上进行模架自身及施工荷载由浇筑好的混凝土筒壁承担 事故发生时，7号塔已浇筑完成第52节筒壁混凝土，高度为76.7米2 2 基本情况基本情况基本情况基本情况水电工程质量监督总站悬挂式脚手架翻模示意图悬挂式脚手架翻模示意图 2 2 基本情况基本情况基本情况基本情况水电工程质量监督总站5个木工班；1314人/班；每班负责一段作业区；弧度约70 长度约56米细部放大每班分4个小组；3人/小组；52节2人，50节1人；2个小组配合拆同一位置的内外模板中央竖井施工人员19人平桥操作员2名升降机操作员1名2 2 基本情况基本情况基本情况基本情况水电工程质量监督总站2 2 基本情况基本情况基本情况基本情况参参参参建建建建单单单单位位位位组组组组成成成成水电工程质量监督总站3 3 事故现场事故现场事故现场事故现场 2016年11月24日6时许，混凝土班组、钢筋班组先后完成第52节混凝土浇筑和第53节钢筋绑扎作业，离开作业面 5个木工班组共70人先后上施工平台，分布在筒壁四周施工平台上拆除第50节模板并安装第53节模板。

此外，与施工平台连接的平桥上有2名平桥操作人员和1名施工升降机操作人员，在7号冷却塔底部中央竖井、水池底板处有19名工人正在作业水电工程质量监督总站3 3 事故现场事故现场事故现场事故现场 7时33分，7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土从后期浇筑完成部位（西偏南15 -16，距平桥前桥端部偏南弧线距离约28米处）开始坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落，施工平台及平桥上的作业人员随同筒壁混凝土及模架体系一起坠落，在筒壁坍塌过程中，平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌，事故持续时间24秒水电工程质量监督总站 事故导致事故导致73人死亡（其中人死亡（其中70名筒壁作名筒壁作业人员、业人员、3名设备操作人员），名设备操作人员），2名在名在7号冷号冷却塔底部作业的工人受伤，却塔底部作业的工人受伤，7号冷却塔部分号冷却塔部分已完工工程受损已完工工程受损水电工程质量监督总站 3 3 事故现场事故现场事故现场事故现场事故现场鸟瞰图水电工程质量监督总站3 3 事故现场事故现场事故现场事故现场第49节筒壁顶部残留钢筋水电工程质量监督总站3 3 事故现场事故现场事故现场事故现场坍塌的平桥水电工程质量监督总站 消防救援现场消防救援现场筒壁内侧筒壁内侧4949节上部图节上部图3 3 事故现场事故现场事故现场事故现场水电工程质量监督总站经经调调查查认认定定，事事故故的的直直接接原原因因是是施施工工单单位位在在7 7号号冷冷却却塔塔第第5050节节筒筒壁壁混混凝凝土土强强度度不不足足的的情情况况下下，违违规规拆拆除除第第5050节节模模板板，致致使使第第5050节节筒筒壁壁混混凝凝土土失失去去模模板板支支护护，不不足足以以承承受受上上部部荷荷载载，从从底底部部最最薄薄弱弱处处开开始始坍坍塌塌，造造成成第第5050节节及及以以上上筒筒壁壁混混凝凝土土和和模模架架体体系系连连续续倾倾塌塌坠坠落落。

坠坠落落物物冲冲击击与与筒筒壁壁内内侧侧连连接接的的平平桥桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌附着拉索，导致平桥也整体倒塌4 4 事故原因事故原因事故原因事故原因直接原因直接原因水电工程质量监督总站间间接接原原因因：与与建建设设单单位位、施施工工单单位位压压缩缩工工期期、突突击击生生产产、施施工组织不到位、管理混乱等有关工组织不到位、管理混乱等有关建设单位不合理的压缩工期监理单位和建设行政主管部门的监管存在问题施工单位安全监管不到位施工单位安全技术措施不到位1234安全质量控制不到位5对对于于平平桥桥吊吊和和施施工工作作业业平平台台的的安安拆拆专专项项施施工方案没有报监理等有关方面进行审批工方案没有报监理等有关方面进行审批混混凝凝土土强强度度检检测测由由施施工工单单位位自自身身检检测测，且且试试验验检检测测取取样样与与实实际际部部位位不不符符，没没有有对对冷冷却却塔塔混混凝凝土土强强度度进进行行第第三三方方检检测4 4 事故原因事故原因事故原因事故原因水电工程质量监督总站河北亿能公司河北亿能公司1 1安全生产管理机制不健全安全生产管理机制不健全2. 2. 对项目部管理不力对项目部管理不力3 3现场施工管理混乱。

现场施工管理混乱4 4安全技术措施存在严重漏洞安全技术措施存在严重漏洞5 5拆模等关键工序管理失控拆模等关键工序管理失控5 5 事故责任事故责任事故责任事故责任有关责任单位存在的主要问题有关责任单位存在的主要问题水电工程质量监督总站中南电力设计院中南电力设计院1 1管理层安全生产意识薄弱，安全生产管理机制不管理层安全生产意识薄弱，安全生产管理机制不健全2.2.对分包施工单位缺乏有效管控对分包施工单位缺乏有效管控3 3项目现场管理制度流于形式项目现场管理制度流于形式4 4部分管理人员无证上岗，不履行岗位职责部分管理人员无证上岗，不履行岗位职责5 5 事故责任事故责任事故责任事故责任有关责任单位存在的主要问题有关责任单位存在的主要问题水电工程质量监督总站上海斯耐迪公司上海斯耐迪公司1 1对项目监理部监督管理不力对项目监理部监督管理不力2 2对拆模工序等风险控制点失管失控对拆模工序等风险控制点失管失控3 3现场监理工作严重失职现场监理工作严重失职5 5 事故事故事故事故责任责任责任责任有关责任单位存在的主要问题有关责任单位存在的主要问题水电工程质量监督总站丰城三期发电厂丰城三期发电厂1 1未经论证压缩冷却塔工期。

未经论证压缩冷却塔工期2 2项目安全质量监督管理工作不力项目安全质量监督管理工作不力3 3项目建设组织管理混乱项目建设组织管理混乱有关责任单位存在的主要问题有关责任单位存在的主要问题5 5 事故事故事故事故责任责任责任责任水电工程质量监督总站电力工程质量监督总站1违规接受质量监督注册申请2违规组建丰城发电厂三期扩建工程项目站3未依法履行质量监督职责4对项目站质量监督工作失察有关责任单位存在的主要问题有关责任单位存在的主要问题5 5 事故事故事故事故责任责任责任责任水电工程质量监督总站 河北亿能烟塔工程有限公司6人 魏县奉信劳务公司1人 丰城鼎力建材公司3人 中南电力设计院3人 上海斯耐迪公司3人 江西赣能股份有限公司丰城二期发电厂3人 江西投资集团1人 丰城发电厂三期扩建工程质量监督项目站3人 电力质监总站2人 国家能源局华中监管局3人 丰城市工业和信息化委员会3人给给予予党党纪纪政政纪纪处处分分、诫诫勉勉谈谈话话、通通报报、批批评教育人员评教育人员48人人司法机关拟追究刑事责任人员31人5 5 事故事故事故事故处理处理处理处理水电工程质量监督总站事故发生！事故发生！ 一一些些关关键键环环节节、关关键键岗岗位位人人员员工工作作极极度度不不付付责任！责任！相相关关政政府府和和部部门门有有关关人人员员在在日日常常监监管管工工作作中中存存在在失职渎职行为！失职渎职行为！政府相关部门政府相关部门在安全监管方在安全监管方面存在盲区和面存在盲区和漏洞、存在薄漏洞、存在薄弱环节！弱环节！6 6 暴露问题与教训暴露问题与教训暴露问题与教训暴露问题与教训水电工程质量监督总站深刻吸取江西丰城发电厂“1124”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故教训，切实做好质量安全生产工作！6 6 暴露问题与教训暴露问题与教训暴露问题与教训暴露问题与教训水电工程质量监督总站谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！。