hiv机遇感染肺结核 课件.ppt

上海市肺科医院 肖和平HIV/AIDS机遇性感染 肺结核概 述HIV/AIDS/TB 流行病学感染例数：感染例数：740740万万我国艾滋病流行我国艾滋病流行 已进入快速增长期已进入快速增长期联合国艾滋病规划署联合国艾滋病规划署 （（UNAIDSUNAIDS））估计感染估计感染100100万万 20102010年：年：10001000万万20032003年：新感染年：新感染110110万，死亡万，死亡5050万万HIV/AIDSHIV/AIDS的严重性的严重性亚洲蔓延亚洲蔓延 速度最快速度最快HIV混合感染TB比例HIV状态下终生发生结核病的危险率阴性5~10%阳性阳性50%50%HIV明显增加了人体对结核分枝杆菌的易感性促使结核感染后促使结核感染后 发病的最强因素发病的最强因素由此而造成的由此而造成的 严重后果严重后果对结核病控制的影响·痰涂片阴性肺结核的过诊 ·痰涂片阳性肺结核的漏诊 ·低治愈率 ·高死亡率 ·由于药物不良反应所致的高病例丢失 率 ·高结核复发率 ·耐药现象增加对HIV/AIDS的影响HIV增殖加快 加速发展成为艾滋病HIV/AIDS合并TB类型CD4CD4淋巴细胞的数量和功能不断下降淋巴细胞的数量和功能不断下降结核分枝杆菌的生长和播散结核分枝杆菌的生长和播散阻止不能阻止不能播散性结核和肺外结核病播散性结核和肺外结核病免疫防御体系被破坏免疫防御体系被破坏历史回顾白色瘟疫欧洲：18～19世纪初伦 敦900 / 10 万结 核 病 死 亡 率死因构成2.8(其它):1(结核)旧 中 国“十痨九死”“东亚病夫”1949年 北京结核病病死率230/10万大流行年递降率3～4%结核病发病率免疫力化疗+接种10%结核病发病年递降率结核病卷土重来自1985年以来，全球结核病疫情呈逐渐上升趋势。

奥地利1989～1990年间上升5％；丹麦1986～1992年间上升20％；爱尔兰1988～1991年间上升9％；意大利1988～1992年间上升27％；荷兰1987～1992年间上升19％；挪威1988～1991年间上升21％；西班牙1990～1992年间上升28％；英国1987～1991年间上升5％；美国1985～1992年间上升20％原因1993年4月23日 WHO宣布：全球结核病处于紧急状态！ 结核病再度肆虐人间， 并成为人类传染病中 第一杀手，全球没 有哪一个国家可以 幸免于结核病之灾全球疫情现状 I=感染人数II=病人总数III=年发病人数IV=年死亡人数2000万I20亿II800～ 1000万III300万IV发病率的区域性分布发病率的区域性分布25 - 49 50 - 99 100 - 3000 - 9 10 - 24300 or more No estimateRate per 100 000我国疫情现状 I=PTB II=菌阳III=PTB11年下降IV=菌阳11年下降*PTB：593万涂阳：150+万死亡：25万/年177/10万I523/10万II32.8%III3.0%IV全国四次全国四次TBTB流调结果（未包括港、澳、台）流调结果（未包括港、澳、台）————————————————————————————————————调查年 患病率 估算 涂阳 估计 菌阳 估算 死亡率 死亡份(年) 病人数 患病率 病人数 患病率 病人数 人数 ————————————————————————————————————1979 717/10万 690万 187/10万 180万 —— —— —— —— 84/85 550/10万 570万 156/10万 161万 205/10万 212万 35/10万 40万1990 523/10万 590万 134/10万 151万 177/10万 200万 20/10万 23万2000 366/10万 460万 121/10万 153万 157/10万 200万 10/10万 15万 ———————————————————————————————————— 注：1、结核病年递减率低于人口增长率，故涂阳肺结核的实际患病人数反而增加。

2、2000年调查，我国约有4亿人口感染了结核菌，其中约10%将在一生中先后发生临床结核病3、传染源多—全国共200万传染源，每人每年大约可传染10～20名健康人4、耐药病人多—据90年流调，继发性耐药率41.1%，初始耐药率28.1%，其中为MDR-TB5、高危人群增多· 大量流动人口拥入城市；· AIDS在我国正处于快速增长阶段，病人日趋增多，属控制结核病的另一难点结核病流行三环节传染源传播途径易感者流动人口为例病 因MTC结核分枝杆菌（ MTB）牛分枝杆菌（M.bovis）非洲分枝杆菌（M.africanum ）田鼠分枝杆菌（M.microti）结核分枝杆菌复合群类脂质类脂质分枝菌酸分枝菌酸 海藻糖醛酯海藻糖醛酯CordCordfactor factor sulfatidesulfatide巨噬细胞巨噬细胞磷酯磷酯抗体抗体干酪坏死干酪坏死单核增殖单核增殖郎格汉斯郎格汉斯类上皮化类上皮化蜡质蜡质DD空洞形成空洞形成液化液化坏死坏死糖类糖类菌体蛋白菌体蛋白OT or PPDOT or PPD DTHDTH抗酸性抗酸性发 病 机 制柯赫现象再次感染初次感染特异性过敏反应特异性免疫力即时性反应缺如2-3周后发生存活者 产生反应数小时内发生淋巴结结核菌感染与发病的生物学过程起始期T细胞反应期细胞外繁殖传播期共生期NKNKMMmastThpThoIFN- IL-12IL-4Th1Th2IL-4 IL-13 IL-3 IL-5IFN-?IgE/allergenMTB人体的反应性免疫反应变态反应先天性免疫力后天性免疫力CMI炎症介质皮肤反应因子淋巴毒素DTH病 理病 理渗出增殖干酪转 归吸收钙化恶化纤维HIV阳性病人淋巴结结核的组织表现临 床 表 现全身症状呼吸道症状咳嗽咳痰咯血呼吸困难胸痛体征特殊表现过敏无反应性HIV/AIDS合并TB的诊断肺结核肺结核临床表现取决于临床表现取决于 患者免疫抑制的程度患者免疫抑制的程度不典型不典型HIV感染早期和晚期的肺结核特征表 ————————————————————————— 肺结核特征 HIV感染阶段早期 晚期 ————————————————————————— 临床表现常类似于原发后肺结核 常类似于原发肺结核 痰涂片多为阳性 多为阴性 X线表现往往有空洞 渗出性、没有空洞 ——————————————————————————————————————————————————肺结核的相关诊断手段•细菌学：涂片技术 培养 菌种鉴定分子生物学技术 •内窥镜：纤维支气管镜 胸腔镜 •影象学：MRI CT •免疫学：ELISA PPD皮试痰液的细菌学检查痰液的细菌学检查痰涂片结果报告痰涂片结果报告抗酸杆菌阴性：未发现抗酸杆菌/300视野。

抗酸杆菌可疑（±）：1～2条抗酸杆菌/300视野 抗酸杆菌阳性（1+）：3～9条抗酸杆菌/100视野 抗酸杆菌阳性（2+）：1～9条抗酸杆菌/10视野 抗酸杆菌阳性（3+）：1～9条抗酸杆菌/每个视野 抗酸杆菌阳性（4+）：≥10条抗酸杆菌/每个视野阴性（阴性（——）：）： 0 0条条/50/50视野视野 可疑（可疑（+ + ）：）： 1 1～～3 3条条/50/50视野视野阳性（阳性（1+1+）：）： 10 10～～9999条条/50/50视野视野（（2+2+）：）： 1 1～～9 9条条/ /每视野每视野（（3+3+）：）： 10 10～～9999条条/ /每视野每视野（（4+4+）：）： ≥100 ≥100条条/ /每视野每视野痰培养结果报告痰培养结果报告抗酸杆菌培养阴性：斜面无菌落生长 实报菌落数：菌落生长不足斜面面积的1/4 抗酸杆菌培养阳性（1+）：菌落生长占斜面面积的1/4 抗酸杆菌培养阳性（2+）：菌落生长占斜面面积的1/3 抗酸杆菌培养阳性（3+）：菌落生长占斜面面积的1/2 抗酸杆菌培养阳性（4+）：菌落生长布满整个斜面初代分离培养平均报告时间缩短了初代分离培养平均报告时间缩短了19.319.3天，天， 菌种初步鉴定缩短了菌种初步鉴定缩短了24.524.5天，天， 药敏试验缩短了药敏试验缩短了21.921.9天，天， 累计缩短累计缩短65.765.7天。

天为肺结核的诊断和治疗赢得了宝贵的时间为肺结核的诊断和治疗赢得了宝贵的时间BACTEC技术肺结核的X线特点部位 形态 大小 边缘 密度 周边HIV感染早期和晚期的肺结核特征表 ————————————————————————— 肺结核特征 HIV感染阶段早期 晚期 ————————————————————————— 临床表现常类似于原发后肺结核 常类似于原发肺结核 痰涂片多为阳性 多为阴性 X线表现往往有空洞 渗出性、没有空洞 ——————————————————————————————————————————————————刷检活检冲洗造影内窥镜内窥镜 检查检查结核菌素试验OT(old tuberculin) vs PPD(purified protein derivative)PPD-C(50IU/ml,1ug) vs BCG-PPD(20IU/ml,0.4ug)操作,测量方法,结果判断其他检查手段分子生物学检测技术•核酸探针（DNA probe）•PCR•核酸指印技术•DNA芯片•酶联免疫分析法（Elisa）、血清学•免疫斑点测定法•免疫印记法•固相抗体竞争试验•固相抗体竞争夹心酶联法PPD…•PPD-A•PPD-B•PPD-F•PPD-Y•MPB64抗原免疫学检测数字化成像技术MRICTPETESR vs CRP肺结核定诊的基本条件肺结核定诊的基本条件涂阳肺结核涂阳肺结核涂阴肺结核涂阴肺结核菌阳肺结核菌阳肺结核菌阴肺结核菌阴肺结核肺结核的影象学类型和细菌学类型肺结核的影象学类型和细菌学类型细菌、病理、影象、免疫、症状、细菌、病理、影象、免疫、症状、 病史（病史（BCGBCG接种史、既往史、接触史）接种史、既往史、接触史）初复治初复治发现肺结核可疑者 留取晨痰3份涂片找AFB菌 阳性肺内有可疑结核病灶 拍摄X线胸片 阴性 涂阳肺结核抗炎两周 病灶明显吸收或消散 排除肺结核病灶无明显吸收 留取晨痰3份涂片找AFB菌 阳性 涂阳肺结核阴性 诊断性抗痨 有效 涂阴肺结核无效 进一步查找病因 结核病诊断流程图报卡WHO分类中国结核病分类肺结核的诊断纪录方法类型空洞部位化疗史病程肺外病变细菌合并症内涵书写规范标准简略鉴 别 诊 断原发性肺结核气管支气管淋巴结核断层纵隔淋巴瘤纵隔转移瘤中央型肺癌结节病肺部感染肿大淋巴结的部位与 次序病程进展速度浅表淋巴结是否肿大年龄、一般状况原发综合征孤立型弥漫型TB血行播散性肺结核矽肺结节病转移性肺癌含铁血黄素沉着症肺泡微石症肺血吸虫病肺郁血闭塞性细支气管炎细支气管癌浸润性肺结核浸润为主干酪为主结核球空洞为主空洞性病变空洞壁厚薄均匀 不均结核性胸膜炎治 疗第一线抗结核药物异烟肼链霉素利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇氨硫脲第二线抗结核药物氨基糖苷类硫胺类利福类氟。