2023年二级综合医院申请书.doc

附件：湖北省二级综合医院评审 申 请 书申报医院： （公章）申报时间： 湖北省二级综合医院评审自查情况 （2023版）一类指标（否决指标）编号内容检查方法自查情况1核定编制总床位少于200张查阅卫生行政部门批准文献2发生年度综合目的考核否决指标的情况查年度综合目的考核记录和卫生行政部门记录3发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任1起以上或重要责任3起以上或次要责任5起以上查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论；多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准4违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超过登记的诊疗科目范围，任用不具有独立执业资格的人员执业查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料5非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分6进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠7因管理因素直接或间接导致死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件，或其它因素导致重大事件隐瞒不报查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文献及行政部门对医院的行政处罚记录8被市级以上卫生行政部门通报批评2次以上，或受到行政部门行政处罚的9发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政解决的10未完毕卫生行政主管部门指令性任务查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等注：1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文献下达的核定床位数。

2、以上2-10项检查时限为医院提交《湖北省医院等级评审申请书》之日起前2年内（24个月）二类指标（准入指标）项目编号检查指标检查方法自查情况准入指标1卫生技术人员占全院职工总数不少于75%查阅医院有关文献、人员花名册和人事档案2卫技人员∶床位=0.88∶1以上查阅评审前季度末人事报表，现场查看3病房护士与实际开放床位至少达成0.4：1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达成0.5:1 ，ICU护士与实际开放床位比≥2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比达成3:1查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表，现场查看4病床使用率≥85%查阅评审前一年医院记录报表5年门急诊人次：二级甲等≥20万人次；二级乙等≥10万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表6年出院人次：二级甲等≥0.8万人次；二级乙等≥0.3万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表7出院患者平均住院日≤13天查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）8入出院诊断符合率≥95%查阅评审前一年医院记录报表9住院病历甲级率≥90%查看运营病历和归档病历10实行电子病历查看实行电子病历计划、方案，现场查看实行情况11开展临床途径个数达成评审当年省级卫生行政部门的相关规定查看开展临床途径工作方案及相关记录12 启动单病种管理试点工作查看实行单病种管理方案及相关记录13开展2种以上预约诊疗服务形式查看预约方式并现场预约测试14 开展优质护理服务示范病房个数，达成评审当年省级卫生行政部门的相关规定现场查看15 患者满意度调查≥90%查卫生行政部门投诉记录，随机调查50名患者满意度16 药品收入占医药收入比例≤50%查评审前一年医院记录报表注：1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。

2、以上16项中有任意3项不合格，延缓1年评审三类指标（评分指标）▲所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止评审内容分值检查重点检查方法自评得分一、坚持医院公益性501.1医院功能定位171.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾防止、保健、康复功能能力，可提供24小时急危重症诊疗服务2①有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系②可以24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科查看相关资料、工作记录1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设立、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设立达成二级标准2①临床一、二级诊疗科目设立与医技科室设立达成二级标准②人员梯队配置与诊疗技术能力达成二级标准实地查看科室设立；查看相关文献1.1.3积极创建“平安医院”，优化医疗执业环境4①有“平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度②与公安等部门保持密切联系和协作，充足发挥医院警务室作用，避免因医患纠纷引发的治安事件①查相关文献及制度②查医院相关工作制度和记录1.1.4积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识3①医院有健康教育计划②有专门的机构和人员③有健康教育和科普宣传的宣传栏(内容1年更换≥4次)；在媒体上开展科普宣传、健康教育(1年≥10次)；定期举办健康教育讲座(1年≥10次)实地查看宣传栏，查看健康教育工作计划及相关宣传资料1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作4①将对口支援任务纳入院长目的责任制与医院年度工作计划，有实行方案，有专人负责②对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施③至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制 ，形成分级医疗④接受三甲医院对口支援工作，运用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织贯彻①查院长目的责任制、年度工作计划，查实行方案和相关文献②查工作制度，培训方案和相关资料③查工作记录和相关资料④查医院相关资料、工作记录1.1.6实行双向转诊制度2①有双向转诊制度②有明确的双向转诊流程并开展转诊服务①查看文献②实地查看，并查看相关记录1.2公共卫生及应急管理181.2.1公共卫生科设立符合规定 2①相关规章制度健全，职能明确②房屋设备配置合理，有独立工作用房，至少配备一套健康教育音像设备（电视机、照相机、电脑），设立健康专栏，配备一部征询，为病人提供常见疾病的健康教育资料，人员配置合理，至少1名专职工作人员①查看制度、文献及资料，实地查看②实地查看，查人事科花名册，实地查看1.2.2传染病应急管理2①建立健全规章制度并组织实行，有效防止和控制传染病传播和医源性感染②建立传染病应急值班制度查看相关制度和记录1.2.3制定突发事件应急预案并组织演练6①医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发事件等应急预案②应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序③应急预案应具前瞻性和可操作性，相关工作人员相应急预案知晓率达100%④定期组织演练，记录完整①②查看文献及演练记录③抽查4名工作人员掌握相关应急预案情况④现场模拟演练1.2.4承担突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务5①医院建立应急组织领导机构和管理机构②医院储备应对突发事件的物资③完毕突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务④医院设立应急专家组，专业救治组和应急救援队①查看文献②查看物资储备③查看相关资料④查看文献1.2.5妇幼保健管理3①依法上报孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷情况②开展新生儿疾病筛查工作③达成“爱婴医院”标准并执行有关规定①查看相关报表②检查先天性苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性听力障碍筛查开展情况③检查医院促进母乳喂养措施、院内母乳喂养率及有无推销代乳品现象1.3临床医学教育与科研151.3.1教学部门和人员配置满足教学规定2有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员查教学工作规章制度和工作规划并实地查看1.3.2可以承担相应的临床医学教学任务3有承担医学院校教学实习条件和能力查①协议②实习生花名册③教学实习计划④实习生轮转表⑤实地抽查带教老师课件或教案1.3.3实行住院医师规范化培训 3①有系统、规范的住院医师培训规划、实行方案、培训条件和资金支持②有专职人员负责方案组织贯彻和质量监督评估①查相关记录②查相关文献、工作记录1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术3①积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员②有相应的培训规划、实行方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年查相关记录1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究4有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果查相关文献、年度业务支出报表二、医院服务902.1优化诊疗服务202.1.1医院开展多种形式预约诊疗服务3①制定预约诊疗工作制度、规范和流程，有专人管理，有详实完整的登记信息②规范预约门诊管理，制定变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案③出院复诊患者实行中长期预约实地查看相关文献、流程及相关记录2.1.2门诊应当提供就诊征询、导诊以及其他便民服务5①门诊设有征询服务台，由专人负责；备有就诊指南(就医流程、诊疗项目及专科、专家特色等）；公开出诊信息②有残疾人无障碍的服务设施并有醒目的记；提供导医、接诊服务；提供候诊椅、饮水、轮椅、通讯等服务③提供健康教育材料④免70岁以上老人普通挂号费实地查看2.1.3服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标记规范、清楚、醒目4①服务环境清洁②医院的标记清楚，有科室分布平面示意图及引导标记，服务设施有防止意外的警示标记，医疗区域设禁烟标记③有严格的探视管理制度①②实地查看就诊环境③查看文献，询问患者2.1.4优化流程，简化环节，缩短患者等候时间5①医院的科室布局合理，有就诊流程标记②分区候诊、分楼层收费，划价、收费一次性完毕，各服务窗口等候时间≤10分钟；设便民门诊；提供多种方式结算服务③各项辅助检查结果报告单有专人管理①②现场查看及询问患者③查看记录2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷3①入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷②有急危重症患者优先处置的制度和程序①查看相关服务流程，考核2名相关人员对流程的知晓情况②查看相关制度和服务流程2.2保障患者合法权益202.2.1可以提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求3①设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房②医院无拒诊情况①实地查看②查看转院记录2.2.2尊重和维护患者的知情批准权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充足了解其权利。