矿山安全先进适用技术装备申报表.docx

附件1矿山安全先进适用技术装备申报表一、基本情况申报编号（系统自动生成）申报名称适用范围£煤矿 £非煤矿山所属类型○新技术 ○新工艺 ○新材料 ○新装备技术/工艺/材料/装备类别根据具体适用范围及所属类型分类确定申报单位（全称）技术装备概况简要说明所申报技术装备的主要功能特点及安全性与先进性等（200字以内）简要说明所申报技术装备的适用条件及在矿山安全生产中发挥的关键作用（200字以内）简要说明所申报技术装备的应用情况及推广前景（200字以内）技术装备示意图、照片等代表性图片、动画或视频（图片不超过3张，动画、视频不超过100MB）视频为可选内容）推荐单位及意见£同意推荐 £不予推荐 推荐单位： 年 月 日 二、技术装备介绍（一）主要性能及技术水平1.技术性能与指标：详细说明技术装备的功能、性能、技术指标、解决的主要问题等（技术指标应提交检验报告或现场试验数据等证明材料）2.技术装备安全性与先进性：对技术装备的可靠性、稳定性、兼容性、可扩展性等进行说明，并与同类技术装备进行分析比较（每个要点应提交证明材料）。

3.技术装备经济合理性：对技术装备在经济、产品化、工程化等方面进行说明，并与同类技术装备进行分析比较（应提交相关证明材料）二）在矿山安全生产工作中发挥的重要作用及推广可行性1.在矿山安全生产工作中发挥的重要作用：详细说明在矿山安全智能化建设、灾害防治、监测预警、监管监察、应急救援、减人增效、绿色低碳等方面所能发挥重要作用（每个要点应提交应用证明材料）2.推广可行性：适用范围（地区、行业、流程或工艺等）和推广应用条件（自然条件、生产技术条件、外部支持条件、对人员素质及技术能力要求等）三、主要证明材料1.应用证明序号应用技术装备名称应用单位应用地点应用时间（不少于1年）1…2.知识产权情况序号专利/软件著作权名称授权号类别国（区）别授权时间1…3.检测报告序号被检测技术装备名称检测机构报告编号检测时间1…4.安标证书序号证书编号产品名称发证日期是否有效1…5.获奖情况序号获奖技术装备名称授奖部门奖励名称奖励等级奖励时间1…6.技术水平评价证明序号被评价技术装备名称组织评价单位评价形式评价水平评价时间1…7.其他证明材料（技术标准、查新报告等）1…注：若无以上材料，请在对应位置填“无”四、申报声明申报单位基本信息统一社会信用代码通讯地址省（直辖市） 市（区） 区（详细地址）邮 编联 系 人电 话传 真电子邮箱技术资料可否公布£可 £否申报声明本单位在（ ）的申报过程中，严格按照申报范围和要求，如实提供了相关材料，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有不符，本单位愿意承担相关责任后果并接受相应处理 申报单位（公章） 年 月 日 5。