第十五章运动系统疾病课件.ppt

第十五章第十五章 运动系统疾病运动系统疾病第一节第一节 骨折骨折第二节第二节 关节脱位关节脱位第三节第三节 骨与关节感染骨与关节感染第四节第四节 骨肿瘤骨肿瘤第五节第五节 先天性疾病（略）先天性疾病（略）运动系统疾病的概念运动系统疾病的概念§是指发生在是指发生在骨、关节、肌肉、韧带、肌腱、骨、关节、肌肉、韧带、肌腱、软骨软骨以及营养和支配它们的以及营养和支配它们的血管、神经血管、神经的疾的疾病 §这些疾病这些疾病主要影响人的活动主要影响人的活动，给病人的日常，给病人的日常生活、工作、劳动、学习带来一定的困难，生活、工作、劳动、学习带来一定的困难，严重时造成肢体残疾严重时造成肢体残疾，给社会和家庭造成一，给社会和家庭造成一定的负担定的负担 9/8/20242第一节第一节 骨折骨折一、概述一、概述 二、常见骨折二、常见骨折9/8/20243骨折概述骨折概述§是指骨或软骨的是指骨或软骨的连续性和完整性连续性和完整性发生中断发生中断完完整整性性中中断断连连续续性性中中断断9/8/20244发病机制：病因发病机制：病因 骨折的病因较多，但归纳起来可有以下两种：骨折的病因较多，但归纳起来可有以下两种： 1. 1. 外伤性骨折外伤性骨折 2. 2. 病理性骨折病理性骨折 9/8/20245外伤性骨折外伤性骨折§直接暴力直接暴力：骨折发生在受力的部位，多为：骨折发生在受力的部位，多为横断骨折和粉碎骨折。

横断骨折和粉碎骨折§间接暴力间接暴力：骨折发生在远离暴力作用的部：骨折发生在远离暴力作用的部位，多为斜形骨折、螺旋形骨折、压缩性位，多为斜形骨折、螺旋形骨折、压缩性骨折§牵拉暴力：牵拉暴力：当受伤时，肌肉猛烈收缩，牵当受伤时，肌肉猛烈收缩，牵拉其附着处的骨质，使其发生骨折拉其附着处的骨质，使其发生骨折§疲劳应力：疲劳应力：伤力较弱，但长期反复作用于伤力较弱，但长期反复作用于骨的某个部位，导致骨折如行军骨折骨的某个部位，导致骨折如行军骨折 9/8/20246病理性骨折病理性骨折骨质被骨质被肿瘤、结核、肿瘤、结核、骨髓炎骨髓炎等破坏，使等破坏，使其硬度下降，在轻其硬度下降，在轻微外力作用下导致微外力作用下导致的骨折9/8/20247发病机制：分类发病机制：分类§正常的骨正常的骨具有一定的韧性具有一定的韧性又又有一定的脆性有一定的脆性，，当外力当外力超过了骨的耐受性超过了骨的耐受性时，即发生骨折时，即发生骨折§由于外力的作用方式和方法不同，以及对由于外力的作用方式和方法不同，以及对周围软组织的损伤程度不同，周围软组织的损伤程度不同，可形成不同可形成不同的骨折类型的骨折类型，发生，发生不同类型的移位不同类型的移位和和许多许多并发症并发症。

9/8/20248分类分类§按照骨折端是否与外界相同可分为按照骨折端是否与外界相同可分为闭合性闭合性骨折骨折和和开放性骨折开放性骨折9/8/20249§依据骨折的程度分为依据骨折的程度分为完全性骨折完全性骨折和和不完全不完全性骨折§依据骨折复位是否稳定分为依据骨折复位是否稳定分为稳定性骨折稳定性骨折和和不稳定性骨折不稳定性骨折§根据骨折时间的长短分为根据骨折时间的长短分为新鲜骨折新鲜骨折和和陈旧陈旧骨折骨折9/8/202410依据骨折在依据骨折在X X线片上的形态分类线片上的形态分类§横行骨折横行骨折：在：在X X线片上，骨折线几乎与管状线片上，骨折线几乎与管状骨纵轴垂直多见于管状骨的骨干部骨纵轴垂直多见于管状骨的骨干部§斜形骨折斜形骨折：：X X线片上，骨折线与长骨的纵轴线片上，骨折线与长骨的纵轴有一定斜角多发生于管状骨的骨干部有一定斜角多发生于管状骨的骨干部9/8/202411•粉碎性骨折粉碎性骨折：：X X线片上，骨折端碎裂成两块线片上，骨折端碎裂成两块以上，称粉碎性骨折骨折线呈以上，称粉碎性骨折骨折线呈““T”T”形或形或““Y”Y”形时，又称形时，又称““T”T”形骨折或形骨折或““Y”Y”形骨形骨折。

折•螺旋形骨折螺旋形骨折：：X X线片上，骨折线呈螺旋状线片上，骨折线呈螺旋状多发生在骨干部多发生在骨干部•凹陷骨折凹陷骨折：如颅骨因外力使之发生部分凹陷如颅骨因外力使之发生部分凹陷9/8/202412•嵌插骨折：嵌插骨折：骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处，发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处，骨折端比较稳定多见于股骨颈和肱骨外科骨折端比较稳定多见于股骨颈和肱骨外科颈等处的骨折颈等处的骨折•裂纹骨折裂纹骨折：长骨干或颅骨伤后可有骨折线，：长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质此类骨折，稳定性较好，但未通过全部骨质此类骨折，稳定性较好，临床表现不明显，容易导致误诊或漏诊临床表现不明显，容易导致误诊或漏诊•青枝骨折青枝骨折：多发生在小儿，骨质部分断裂，：多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断，与青嫩的树枝被折时骨膜及部分骨质未断，与青嫩的树枝被折时的情形相似，有些在的情形相似，有些在X X线片上只能看到折痕线片上只能看到折痕9/8/202413•骨骺分离骨骺分离（又称骨骺滑脱）：通过骨骺的骨（又称骨骺滑脱）：通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。

折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织多见于骨骺未闭合的青少年多见于骨骺未闭合的青少年•星状骨折星状骨折：多因暴力直接着力于骨面所致，：多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折如颅骨及髌骨可发生星状骨折•压缩骨折压缩骨折：松质骨因压缩而变形，如椎体和：松质骨因压缩而变形，如椎体和跟骨骨折跟骨骨折9/8/202414骨折移位骨折移位1.成角移位成角移位2.侧方移位侧方移位3.缩短移位缩短移位4.分离移位分离移位5.旋转移位旋转移位影响移位的因素影响移位的因素1.暴力的性质、大暴力的性质、大小和作用方向小和作用方向2.肌肉的牵拉肌肉的牵拉3.骨折远侧段肢体骨折远侧段肢体重量的牵拉重量的牵拉4.不恰当的搬运和不恰当的搬运和治疗治疗9/8/202415临床表现：全身表现临床表现：全身表现§休克休克：：骨折所致的休克主要原因是骨折所致的休克主要原因是出血出血，，特特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，，其其出血量大者可达出血量大者可达2000ml2000ml以上严重的开放性以上严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克克。

§发热发热：：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热，但一般不超过可出现低热，但一般不超过38℃38℃开放性骨开放性骨折，出现高热时，应考虑感染的可能折，出现高热时，应考虑感染的可能9/8/202416临床表现：局部表现临床表现：局部表现•骨折的骨折的一一般表现般表现为局部疼痛、肿胀和功能障为局部疼痛、肿胀和功能障碍碍；；骨折的骨折的特有体征特有体征为畸形、异常活动和骨为畸形、异常活动和骨擦音或骨擦感擦音或骨擦感•具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折断为骨折•有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行X X线线拍片检查，以便确诊拍片检查，以便确诊9/8/202417辅助检查：辅助检查：X X线检查线检查 §对骨折的诊断和治疗具有重要价值对骨折的诊断和治疗具有重要价值§凡疑为骨折者应常规进行凡疑为骨折者应常规进行X X线拍片检查线拍片检查, ,可以可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。

的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等§即使临床上已表现为明显骨折者即使临床上已表现为明显骨折者，，X X线拍片线拍片检查也是必要的检查也是必要的，，可以帮助了解骨折的类型可以帮助了解骨折的类型和骨折端移位情况和骨折端移位情况，，对于骨折的治疗具有重对于骨折的治疗具有重要指导意义要指导意义9/8/202418X X线检查的基本要求线检查的基本要求•一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的位片，必要时应拍摄特殊位置的X X线片•有时不易确定损伤情况时，尚需拍对侧肢体有时不易确定损伤情况时，尚需拍对侧肢体相应部位的相应部位的X X线片，以便进行对比线片，以便进行对比•值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折，急诊值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后应于伤后2 2周拍片复查此时骨折端的吸收周拍片复查此时骨折端的吸收常可出现骨折线常可出现骨折线9/8/202419并发症并发症§骨折常由较严重的创伤所致骨折常由较严重的创伤所致§在一些复杂的损伤中，有时骨折本身并不重在一些复杂的损伤中，有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或重要器官损伤，常引起严重的全身反应，甚至要器官损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及病人的生命。

危及病人的生命§骨折治疗过程中出现的一些并发症，将严重骨折治疗过程中出现的一些并发症，将严重地影响骨折的治疗效果，应特别注意加以预地影响骨折的治疗效果，应特别注意加以预防并及时正确予以处理防并及时正确予以处理9/8/202420早期并发症早期并发症1.休克休克2.脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征3.重要内脏器官损伤重要内脏器官损伤4.重要周围组织损伤重要周围组织损伤5.骨筋膜间室综合征骨筋膜间室综合征①①肝、脾破裂肝、脾破裂②②肺损伤肺损伤③③膀胱和尿道损伤膀胱和尿道损伤④④直肠损伤直肠损伤①①重要血管损伤重要血管损伤②②周围神经损伤周围神经损伤③③脊髓损伤脊髓损伤9/8/202421晚期并发症晚期并发症1.坠积性肺炎坠积性肺炎2.褥疮褥疮3.下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成4.感染感染5.损伤性骨化损伤性骨化6.创伤性关节炎创伤性关节炎7.关节僵硬关节僵硬8.急性骨萎缩急性骨萎缩9.缺血性骨坏死缺血性骨坏死10.缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩9/8/202422骨折的急救骨折的急救要注意骨折的处理，更要注意全要注意骨折的处理，更要注意全身情况的处置身情况的处置目的是要用最为简单有效的方法目的是要用最为简单有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运、抢救生命、保护患肢、迅速转运、以便尽快得到妥善处理。

以便尽快得到妥善处理1.抢救休克抢救休克2.包扎伤口包扎伤口3.妥善妥善固定固定4.迅速转运迅速转运固定的目的：固定的目的：1.避免在搬运过程中对周避免在搬运过程中对周围重要组织，如血管、围重要组织，如血管、神经、内脏的损伤神经、内脏的损伤2.减少骨折端的活动，减减少骨折端的活动，减轻疼痛3.便于转运便于转运9/8/202423治疗原则治疗原则1.1.复位复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用剖关系，重建骨的支架作用是治疗骨折的是治疗骨折的首要首要步步骤，也是骨折固定和功能锻炼的骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础基础早期正确的早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件必要条件2.2.固定固定：将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对：将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合位情况下达到牢固愈合是骨折愈合的是骨折愈合的关键关键3.3.功能锻炼功能锻炼：在不影响固定的情况下，尽快恢复患肢：在不影响固定的情况下，尽快恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等的舒缩活动肌、肌腱、韧带、关节囊等的舒缩活动。

早期合理早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松，关节僵少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松，关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证重要保证 9/8/202424闭合性骨折的手法复位闭合性骨折的手法复位夹板固定技术夹板固定技术石膏固定方法石膏固定方法肱骨骨折内固定技术肱骨骨折内固定技术相关操作视频相关操作视频9/8/202425功能锻炼功能锻炼早期阶段：早期阶段：肌肉的收缩、舒张运动肌肉的收缩、舒张运动1-21-2周促进患肢血液循环，消除肿胀，防止周促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩中期阶段：中期阶段：临近关节的运动临近关节的运动2 2周以上进行骨折上、下关节的活动，强度周以上进行骨折上、下关节的活动，强度和范围缓慢增加和范围缓慢增加晚期阶段：晚期阶段：全面关节运动全面关节运动骨折已达临床愈合标准通过锻炼消除肢体肿骨折已达临床愈合标准通过锻炼消除肢体肿胀，改善关节僵硬，促进关节活动范围和肌力胀，改善关节僵硬，促进关节活动范围和肌力的恢复9/8/202426骨折的愈合骨折的愈合 §血肿炎症机化期血肿炎症机化期 这一过程大约在骨折后的这一过程大约在骨折后的2 2～～3 3周周才能初步完成。

这一期已达到纤维愈合期，骨折端才能初步完成这一期已达到纤维愈合期，骨折端不易移位，但易再次断裂，病人需要继续固定不易移位，但易再次断裂，病人需要继续固定§原始骨痂形成期原始骨痂形成期 这一过程一般需这一过程一般需4 4～～8 8周X X线片线片上可见骨折处四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍上可见骨折处四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见病人已可拆除外固定，进行功能锻炼，隐约可见病人已可拆除外固定，进行功能锻炼，逐渐恢复日常活动逐渐恢复日常活动§骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期 这一过程大约需要这一过程大约需要2 2年原始骨痂年原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，具有正常的骨结构骨逐渐被改造成为永久骨痂，具有正常的骨结构骨髓腔也再沟通，恢复骨的原形，此时病人可进行正髓腔也再沟通，恢复骨的原形，此时病人可进行正常的劳动或活动常的劳动或活动相关视频相关视频9/8/202427骨折骨折临床临床愈合的标准愈合的标准 §①①骨折部位无压痛及无肢体纵向叩击痛骨折部位无压痛及无肢体纵向叩击痛②②局部无反常活动局部无反常活动③③X X线片显示骨折线模糊，线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。

有连续性骨痂通过骨折线④④外固定解除后外固定解除后伤肢能满足以下要求伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举上肢能向前平举1kg1kg重重量达量达1 1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3 3分钟，并不少于分钟，并不少于3030步⑤⑤解除外固定活动，解除外固定活动，连续观察两周，骨折处不变形连续观察两周，骨折处不变形§注意事项：注意事项：④④、、⑤⑤两项的测定必须慎重，解两项的测定必须慎重，解除外固定后，可先练习数日，然后测定，以除外固定后，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则不损伤骨痂发生再骨折为原则 9/8/202428二、常见骨折二、常见骨折§锁骨骨折锁骨骨折§肱骨干骨折肱骨干骨折 §肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 §桡骨下端骨折桡骨下端骨折§股骨颈骨折股骨颈骨折 §股骨干骨折股骨干骨折§脊柱骨折脊柱骨折常常见见骨骨折折的的固固定定方方法法9/8/202429关节脱位关节脱位一、概述一、概述二、常见关节脱位二、常见关节脱位（略）（略）第二节第二节9/8/202430 关节稳定的三要素关节稳定的三要素肌肉肌肉韧带韧带动动力力结结构构骨骼骨骼静静力力结结构构9/8/202431概念：概念：凡构成关节各骨的关节面失去正常的对凡构成关节各骨的关节面失去正常的对应关系，丧失正常活动功能者称为脱位，又称应关系，丧失正常活动功能者称为脱位，又称脱臼。

脱臼 一、概述一、概述9/8/202432病因和分类病因和分类1.1.按按原因原因：：2.2.按按时间时间：：外伤性、先天性、习惯性、病理性外伤性、先天性、习惯性、病理性新鲜性、陈旧性新鲜性、陈旧性完全性、不完全性（又称半脱位）；单纯性、完全性、不完全性（又称半脱位）；单纯性、复杂性（脱位合并骨折、神经或血管损伤）复杂性（脱位合并骨折、神经或血管损伤）3.3.按按程度程度：：4.4.是否有伤口与外界是否有伤口与外界相通相通：： 开放性、闭合性开放性、闭合性9/8/202433 疼痛和压痛疼痛和压痛 肿胀肿胀 瘀斑瘀斑 功能障碍功能障碍临床表现临床表现 一般症状一般症状9/8/202434临床表现临床表现 特有体征特有体征关节畸形：关节畸形：关节盂空虚：关节盂空虚：在浅表关节更易清楚地摸到异常凹陷在浅表关节更易清楚地摸到异常凹陷 关节脱位都可出现特有的畸形，与健侧不对称，关节脱位都可出现特有的畸形，与健侧不对称，关节的正常骨性标志发生改变关节的正常骨性标志发生改变弹性固定：弹性固定：将脱位的骨骼固定在特殊位置，被动活动远端将脱位的骨骼固定在特殊位置，被动活动远端肢体时，有弹性抵抗阻力。

肢体时，有弹性抵抗阻力9/8/202435临床表现临床表现 X X线检查线检查关节正侧位片可确定有无脱位、关节正侧位片可确定有无脱位、脱位的类型及有无合并骨折，防脱位的类型及有无合并骨折，防止漏诊和误诊止漏诊和误诊 9/8/202436治疗原则治疗原则手法复位手法复位手术复位手术复位固固 定定功能锻练功能锻练手法复位时，根据脱位方手法复位时，根据脱位方向和位置，进行牵引、旋向和位置，进行牵引、旋转、屈伸、端提等手法；转、屈伸、端提等手法；以杠杆原理将脱位的骨端以杠杆原理将脱位的骨端复位忌用暴力，避免关节囊、忌用暴力，避免关节囊、肌腱、血管神经等损伤及肌腱、血管神经等损伤及骨折9/8/202437治疗原则治疗原则手法复位手法复位手术复位手术复位固固 定定功能锻练功能锻练适应症：适应症：1.脱位关节骨端交锁，手脱位关节骨端交锁，手法复位失败者；法复位失败者；2.开放性脱位者；开放性脱位者；3.脱位并发骨折、肌腱韧脱位并发骨折、肌腱韧带断裂或神经血管损伤，带断裂或神经血管损伤，必须手术固定或修补者必须手术固定或修补者9/8/202438治疗原则治疗原则手法复位手法复位手术复位手术复位固固 定定功能锻练功能锻练将复位的关节固定在功将复位的关节固定在功能位或关节稳定的位置。

能位或关节稳定的位置上肢固定在屈曲位，下上肢固定在屈曲位，下肢固定在伸直位肢固定在伸直位固定时间根据脱位部位固定时间根据脱位部位及并发症的程度而定，及并发症的程度而定，一般以一般以2—32—3周为限，周为限，长长时间易导致软组织粘连时间易导致软组织粘连而发生关节僵硬而发生关节僵硬 9/8/202439治疗原则治疗原则手法复位手法复位手术复位手术复位固固 定定功能锻练功能锻练尽早功能锻炼是关节功尽早功能锻炼是关节功能恢复的关键能恢复的关键对于未被固定的关节，对于未被固定的关节，主动活动锻炼时，应避主动活动锻炼时，应避免做造成脱位的方向的免做造成脱位的方向的活动9/8/202440第三节第三节 骨关节感染骨关节感染一、化脓性骨髓炎一、化脓性骨髓炎9/8/202442一、化脓性骨髓炎一、化脓性骨髓炎§定义定义:化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症§祖国医学称之为祖国医学称之为““附骨疽附骨疽””§多见于多见于1010岁以下儿童岁以下儿童§好发：四肢长骨，尤以胫骨为最多，股骨、肱骨好发：四肢长骨，尤以胫骨为最多，股骨、肱骨和桡骨次之和桡骨次之§按病情发展可分：急性和慢性骨髓炎。

按病情发展可分：急性和慢性骨髓炎9/8/202443（一）病因病机（一）病因病机§常见致病菌是：常见致病菌是：以金黄色葡萄球菌多见，以金黄色葡萄球菌多见，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌；由大其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌；由大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌感染者少肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌感染者少见9/8/202444现代病理现代病理§血源性骨髓炎：多数发生在长骨的干骺端（其有丰富的毛细血管网，血流缓慢，细菌容易停留）§外伤后干骺端毛细血管网破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染；§全身性疾病、营养不良等，使全身抵抗力下降；§其他部位有活动性感染病灶，细菌进入血液循环，引起菌血症并传播至骨内，在干骺端生长繁殖，形成感染灶9/8/202445骨质破坏骨质破坏、、坏死坏死和和新骨形成新骨形成互相平行互相平行早期以破坏、坏死破坏、坏死为主；后期以新骨形成新骨形成为主如继续发展可出现三种转归如继续发展可出现三种转归： 1）炎症吸收 2）形成局限性脓肿 3）形成弥漫性骨髓炎血源性骨髓炎的病理特点血源性骨髓炎的病理特点：：9/8/202446 体弱，细菌毒力强，治疗不及时，则病灶迅速扩大而体弱，细菌毒力强，治疗不及时，则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎。

形成弥漫性骨髓炎 病灶内的脓液首先在骨髓腔内蔓延，达骨膜下，形成病灶内的脓液首先在骨髓腔内蔓延，达骨膜下，形成骨膜下脓肿也可先穿破干骺端的骨皮质，达骨膜下，形骨膜下脓肿也可先穿破干骺端的骨皮质，达骨膜下，形成骨膜下脓肿，再经哈佛管和福尔克曼管进入骨干骨髓腔成骨膜下脓肿，再经哈佛管和福尔克曼管进入骨干骨髓腔骨膜下脓肿继续增大可穿破骨膜，进入软组织，形成蜂窝骨膜下脓肿继续增大可穿破骨膜，进入软组织，形成蜂窝织炎或软组织脓肿，然后穿破皮肤，流出体外，形成窦道织炎或软组织脓肿，然后穿破皮肤，流出体外，形成窦道此后急性炎症的症状逐渐消退，转入慢性骨髓炎阶段此后急性炎症的症状逐渐消退，转入慢性骨髓炎阶段 儿童患者则脓肿可穿破干骺端骨皮质而进入关节，成儿童患者则脓肿可穿破干骺端骨皮质而进入关节，成人患者则脓肿可直接穿人关节，形成化脓性关节炎人患者则脓肿可直接穿人关节，形成化脓性关节炎 弥漫性骨髓炎病理过程弥漫性骨髓炎病理过程9/8/202447 早早期期改改变变不不明明显显，，2周周后后可可见见骨骨质质疏疏松松，，骨骨小小梁梁开开始始紊紊乱乱，，3-4周周有有骨膜反应。

骨膜反应影像学检查影像学检查9/8/202448§临床表现临床表现 全身症状轻，反复发作全身症状轻，反复发作 局部有窦道，反复流脓液局部有窦道，反复流脓液§实验室检查：白细胞总数稍高，或不高实验室检查：白细胞总数稍高，或不高§X线检查：骨膜下层状新骨形成，骨质硬线检查：骨膜下层状新骨形成，骨质硬 化，密度增加，形成包壳，内有化，密度增加，形成包壳，内有 死骨或死腔死骨或死腔 2、慢性骨髓炎、慢性骨髓炎9/8/202449（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断1、、Ewing肉瘤：肉瘤：¡白白细细胞胞计计数数多多稍稍有有上上升升，，血血清清碱碱性性磷磷酸酸酶酶、、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶多多增增高高X线线片片有有放放射射状状“葱皮葱皮”样骨膜反应样骨膜反应¡活检：找到肿瘤细胞可以确诊活检：找到肿瘤细胞可以确诊2、化脓性关节炎：、化脓性关节炎： 关节穿刺液涂片或培养关节穿刺液涂片或培养3、软组织急性化脓性感染：、软组织急性化脓性感染：全身症状轻，位置表浅，局限性全身症状轻，位置表浅，局限性9/8/202450手术治疗手术治疗§急性化脓性骨髓炎早期，病变尚局限于髓腔内时，急性化脓性骨髓炎早期，病变尚局限于髓腔内时，行局部骨质钻孔减压手术；行局部骨质钻孔减压手术；§对已形成骨膜下脓肿或穿破骨膜致软组织脓肿者应对已形成骨膜下脓肿或穿破骨膜致软组织脓肿者应及时作切开排脓引流手术。

及时作切开排脓引流手术§有死骨形成时，需凿开骨皮质摘除死骨有死骨形成时，需凿开骨皮质摘除死骨§脓液流注进入关节者应早期手术切开排脓脓液流注进入关节者应早期手术切开排脓§对经久不愈的窦道可刮管壁促进其愈合对经久不愈的窦道可刮管壁促进其愈合§全身情况差的病例要采取措施，包括输液、输血、全身情况差的病例要采取措施，包括输液、输血、纠正酸中毒等，待全身情况改善后方可手术纠正酸中毒等，待全身情况改善后方可手术 9/8/202451二、化脓性关节炎二、化脓性关节炎9/8/202452病理过程病理过程§感染途径：感染途径：细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，即血源性传播有时为化脓性骨髓炎骨质破坏，脓液进入关节腔也可因开放性损伤，细菌经伤口进入关节§最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎球菌等9/8/202453病理过程病理过程§感病变发展大致可分为三个阶段感病变发展大致可分为三个阶段 §浆液渗出期：浆液渗出期：关节滑膜充血、水肿，有白细胞浸润关节滑膜充血、水肿，有白细胞浸润关节腔内有浆液性渗出液，关节软骨尚未被破坏，关节腔内有浆液性渗出液，关节软骨尚未被破坏，关节功能不受影响。

关节功能不受影响§浆液纤维蛋白渗出期：浆液纤维蛋白渗出期：渗出液增多且粘稠混浊，关渗出液增多且粘稠混浊，关节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连由于中性多核节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连由于中性多核细胞释放大量溶酶体类物质，关节软骨遭破坏，导细胞释放大量溶酶体类物质，关节软骨遭破坏，导致关节功能障碍致关节功能障碍§脓性渗出期：脓性渗出期：滑膜和关节软骨被破坏，关节活动有滑膜和关节软骨被破坏，关节活动有严重障碍，甚至完全强直严重障碍，甚至完全强直 9/8/202454（二）诊断要点（二）诊断要点§全身症状：全身症状：高热、畏寒、全身不适，食欲减退，高热、畏寒、全身不适，食欲减退，小便短赤，舌苔黄厚，脉洪数小便短赤，舌苔黄厚，脉洪数 §局部症状：局部症状：红、肿、热、痛；关节脱位；关节积红、肿、热、痛；关节脱位；关节积液；关节部位压痛明显液；关节部位压痛明显 §实验室检查：实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞计数增多，白细胞计数及中性粒细胞计数增多，红细胞沉降率增快红细胞沉降率增快 §X X线检查：线检查：早期可见关节周围软组织阴影及关节囊早期可见关节周围软组织阴影及关节囊脓肿，关节间隙增宽关节附近的骨质疏松。

后脓肿，关节间隙增宽关节附近的骨质疏松后期关节软骨被破坏，关节间隙变窄和消失最后期关节软骨被破坏，关节间隙变窄和消失最后病变愈合后，关节呈纤维性或骨性融合病变愈合后，关节呈纤维性或骨性融合 9/8/202455（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断§1、化脓性骨髓炎、化脓性骨髓炎§2、关节结核、关节结核 关节液培养或涂片，滑膜切片检查关节液培养或涂片，滑膜切片检查 §3、风湿性关节炎：、风湿性关节炎： 发病呈对称性，愈合后关节无后遗症发病呈对称性，愈合后关节无后遗症9/8/202456三、骨关节结核三、骨关节结核9/8/202457概概 述述§定义：结核杆菌主要经血行引起的继发性定义：结核杆菌主要经血行引起的继发性骨与关节慢性感染性疾病骨与关节慢性感染性疾病9/8/202458特点§病程进展慢，溃后不易收口，易病程进展慢，溃后不易收口，易形成窦道形成窦道§病程长，常可损筋伤骨而致残疾病程长，常可损筋伤骨而致残疾9/8/202459病理病理 骨关节结核95％继发于肺结核，其次是消化道结核、淋巴结结核，或由邻近的结核病灶直接侵袭骨关节当结核杆菌侵入骨关节后，引起的病理变化可分为渗出期、增殖期、干酪样变性期，三期不能截然分开。

病理演变有二种结果：一是病灶可逐渐修复，由纤维化，钙化或骨化，渐趋静止或愈合；二是病灶发展而干酪样物液化，形成脓肿，破坏加重9/8/202460l单纯骨结核：1.松质骨结核，病灶在松质骨中心部的中心型松质骨结核2.皮质骨结核，常见于四肢短管状骨，易发生病理性骨折3.干骺端结核，同时有松质骨结核的溶骨性破坏和皮质骨结核的骨膜增生特征l滑膜结核：滑膜受累后充血、水肿、增厚，关节内有浆液性渗出液继而表面增生，深层有干酪样坏死和小的化脓灶l全关节结核：由滑膜结核发展而来，继而侵犯软骨和软骨下骨板；来自骨结核的全关节结核，从骨组织开始，继而发展到软骨下、软骨和滑膜最终使关节软骨面完全游离关节间隙变窄甚至消失9/8/202461辅助检查§血常规血常规：白细胞升高，贫血，淋巴细胞升高§常血沉加快§X线检查可见骨质疏松，有脱钙现象，甚可见死骨形成9/8/202462X线表现 中中心心型型松松质质骨骨结结核核X X线线片片提提示示，，早早期期显显示示骨骨小小梁梁模模糊糊，，进进而而病病灶灶密密度度稍稍高高，，边边缘缘有有不不整整齐齐的的小小死死骨骨，，死死骨骨吸吸收收后后形形成成空空洞洞；；边边缘缘型型松松质质骨骨结结核核显显示示骨骨质质缺缺损损，，软软组组织织脓脓肿肿阴阴影影；；骨骨干干结结核核显显示示骨骨干干周周围围有有密密度度增增高高的的层层状状骨骨膜膜增增生生，，呈呈梭梭形形膨膨大大，，髓髓腔腔内内有有不不规规则则密密度度减减低低区区。

滑滑膜膜结结核核显显示示关关节节周周围围骨骨质质疏疏松松，，关关节节间间隙隙增增宽宽；；全全关关节节结结核核显显示示软软骨骨下下骨骨质质破破坏坏，，关关节节面面模模糊糊，，关关节节间间隙隙变变窄窄，，有有些些病病例例可可出出现现病病理理性性关关节节脱脱位位、、半半脱脱位位或或骨折 9/8/202463（三）鉴别诊断§类风湿性关节炎：为多关节发病，累及手足小关节，逐渐类风湿性关节炎：为多关节发病，累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形，但没有脓肿或窦道，血清类出现关节僵硬、肿胀、畸形，但没有脓肿或窦道，血清类风湿因子阳性风湿因子阳性§化脓性关节炎：化脓性关节炎发病急，体温高，病变部位化脓性关节炎：化脓性关节炎发病急，体温高，病变部位红、肿、热、痛，患肢处于关节囊松弛位置脓液涂片和红、肿、热、痛，患肢处于关节囊松弛位置脓液涂片和细菌培养可找到化脓菌但当结核脓液穿人关节出现急性细菌培养可找到化脓菌但当结核脓液穿人关节出现急性症状，或亚急性或慢性化脓性关节炎，此两种病易误诊，症状，或亚急性或慢性化脓性关节炎，此两种病易误诊，需详细询问病史，通过细菌培养、病理检查以明确诊断需详细询问病史，通过细菌培养、病理检查以明确诊断。

§风湿性关节炎：多数患者有上呼吸道感染史，呈游走性多风湿性关节炎：多数患者有上呼吸道感染史，呈游走性多表现为关节红、肿、热、痛，但不化脓有皮下结节及环表现为关节红、肿、热、痛，但不化脓有皮下结节及环形红斑，可出现心肌炎症状有轻度或中度发热，脉搏快，形红斑，可出现心肌炎症状有轻度或中度发热，脉搏快，大量出汗，但与体温不成正相关关系抗链球菌溶血素大量出汗，但与体温不成正相关关系抗链球菌溶血素““O O””、抗链球菌激酶、抗透明质酸酶均高于正常数值抗链球菌激酶、抗透明质酸酶均高于正常数值9/8/202464手术治疗手术治疗 采用病灶清除术，其适应症为：病灶采用病灶清除术，其适应症为：病灶内有明显死骨；病灶内或周围有较大脓肿；内有明显死骨；病灶内或周围有较大脓肿；窦道经久不愈；早期全关节结核为了抢救窦道经久不愈；早期全关节结核为了抢救关节功能；有脊髓压迫症状，应及时清除关节功能；有脊髓压迫症状，应及时清除病灶禁忌症：全身中毒症状严重，不能病灶禁忌症：全身中毒症状严重，不能承受手术；患者其它脏器有活动性结核或承受手术；患者其它脏器有活动性结核或严重疾病；抗痨治疗无效者；年老体弱或严重疾病；抗痨治疗无效者；年老体弱或年龄过小不能耐受手术者。

年龄过小不能耐受手术者 9/8/202465脊柱结核脊柱结核 脊柱结核占骨关节结核的脊柱结核占骨关节结核的5050％左右，％左右，1010岁以下儿童最常见，其次为青年人好岁以下儿童最常见，其次为青年人好发部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、发部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、颈椎腰骶段脊椎、颈椎9/8/202466病因病机病因病机 病因同骨关节结核脊柱结核好发于负重大、病因同骨关节结核脊柱结核好发于负重大、活动多、血液供应差的椎体以单个椎体破坏蔓活动多、血液供应差的椎体以单个椎体破坏蔓延至附近相邻的椎体为多见，可分为两型：延至附近相邻的椎体为多见，可分为两型： 1 1、中心型、中心型 病灶起于椎体松质骨，死骨吸收病灶起于椎体松质骨，死骨吸收后形成空洞后形成空洞 2 2、边缘型、边缘型 病变破坏椎体边缘和椎间盘组织，病变破坏椎体边缘和椎间盘组织，椎体呈楔形破坏，椎间隙变狭窄，形成脓肿，继椎体呈楔形破坏，椎间隙变狭窄，形成脓肿，继而形成椎旁脓肿，并沿组织间隙流向远处而形成椎旁脓肿，并沿组织间隙流向远处。

9/8/202467诊断要点诊断要点 §早期仅有轻微腰背疼痛，随着病变发展有早期仅有轻微腰背疼痛，随着病变发展有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲减退，局低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲减退，局部疼痛及放射痛，姿态异常，脊柱畸形，部疼痛及放射痛，姿态异常，脊柱畸形，有寒性脓肿，晚期病变脊髓受压迫可并发有寒性脓肿，晚期病变脊髓受压迫可并发瘫痪§X X线检查：颈椎和腰椎前凸消失，胸椎呈后线检查：颈椎和腰椎前凸消失，胸椎呈后凸畸形；椎体破坏，有空洞或死骨，椎间凸畸形；椎体破坏，有空洞或死骨，椎间隙狭窄；有脓肿阴影；椎弓有结核时，椎隙狭窄；有脓肿阴影；椎弓有结核时，椎弓模糊或消失弓模糊或消失9/8/202468髋关节结核髋关节结核 髋关节结核占全身骨关节结核的第三位，10岁以内的儿童多见，男性多于女性，单侧多于双侧 9/8/202469诊断要点诊断要点 §早期出现低热、盗汗、食欲减退、消瘦儿童患者有烦躁、夜啼患肢轻度跛行，髋部疼痛；中期出现疼痛、跛行加重，患肢肌肉萎缩在髋部前、外、后侧可出现脓肿或窦道，晚期出现高热、疼痛加重、活动受限，关节畸形，髋关节屈曲挛缩试验(Thomas征)阳性。

患肢因股骨头破坏而出现短缩畸形§X线检查：线检查：滑膜结核关节间隙增宽，关节囊呈肿胀阴影，髋周围骨质疏松，单纯骨结核有骨质破坏、空洞或小的死骨；全关节结核表现关节面破坏，关节间隙狭窄9/8/202470膝关节结核膝关节结核 膝关节结核发病率占全身骨关节结核的第二位，在四肢关节结核中占首位单侧多见，多见于儿童和青壮年人9/8/202471诊断要点诊断要点 §本病起病缓慢，全身症状较轻早期滑膜结核可见关节肿胀，股四头肌萎缩局部皮温高，疼痛，浮髌试验阴性早期单纯骨结核局部肿胀、压痛晚期全关节结核则疼痛剧烈，患膝可见屈曲畸形和跛行，可有脓肿、窦道、关节强直§X线检查线检查：早期关节囊肿胀，关节间隙增宽，关节附近骨质疏松，随着病变发展可出现小死骨和骨空洞，晚期关节面破坏，关节间隙狭窄 9/8/202472第四节第四节 骨肿瘤骨肿瘤9/8/202473概概 述述§骨肿瘤包括原发性肿瘤，继发性肿瘤及瘤骨肿瘤包括原发性肿瘤，继发性肿瘤及瘤样病变等样病变等§骨肿瘤来源于骨基本组织（软骨、骨、骨骨肿瘤来源于骨基本组织（软骨、骨、骨膜、髓腔纤维组织）和骨附属组织（骨内膜、髓腔纤维组织）和骨附属组织（骨内的神经、血管、骨髓）的神经、血管、骨髓）§骨肿瘤的命名常与来源部位、构成肿瘤的骨肿瘤的命名常与来源部位、构成肿瘤的主要细胞联系起来。

主要细胞联系起来9/8/202474分类分类§国际通用分类国际通用分类良性低度恶性（中间性）恶性9/8/202475分类分类§原发性骨肿瘤：来源于骨、软骨、造血组织或骨髓、纤维原发性骨肿瘤：来源于骨、软骨、造血组织或骨髓、纤维组织、脉管、脂肪、神经、脊索、上皮等，或来源未定组织、脉管、脂肪、神经、脊索、上皮等，或来源未定原发性骨肿瘤的分类，主要是根据肿瘤组织的形态结构进原发性骨肿瘤的分类，主要是根据肿瘤组织的形态结构进行的，特别是根据肿瘤细胞所显示的分化类型及所产生的行的，特别是根据肿瘤细胞所显示的分化类型及所产生的细胞间物质类型进行的在此基础上，结合肿瘤的生长特细胞间物质类型进行的在此基础上，结合肿瘤的生长特性，将骨肿瘤分为良性和恶性两大类发生于骨的各种瘤性，将骨肿瘤分为良性和恶性两大类发生于骨的各种瘤样病变，其形态改变和临床表现，常类似骨肿瘤，且可与样病变，其形态改变和临床表现，常类似骨肿瘤，且可与骨肿瘤并存或作为某些骨肿瘤发生的基础，为了进行比较骨肿瘤并存或作为某些骨肿瘤发生的基础，为了进行比较和鉴别诊断，也列入分类中和鉴别诊断，也列入分类中§继发性骨肿瘤：即转移瘤，原发瘤最多是癌，几乎所有癌继发性骨肿瘤：即转移瘤，原发瘤最多是癌，几乎所有癌皆可转移至骨，仅少数为肉瘤、神经母细胞瘤。

皆可转移至骨，仅少数为肉瘤、神经母细胞瘤9/8/202476根据发病来源分类根据发病来源分类§成骨性肿瘤§成软骨性瘤§骨巨细胞瘤§骨髓肿瘤§脉管系统肿瘤§脂肪肿瘤§纤维组织细胞肿瘤§滑膜源性肿瘤§软组织肉瘤§神经源性肿瘤§脊索源性肿瘤§上皮包涵性肿瘤§骨转移瘤§其他肿瘤9/8/202477诊断要点诊断要点§发发病病部部位位：：多多数数骨骨肿肿瘤瘤有有各各自自的的好好发发部部位位，，如如骨骨肉肉瘤瘤好好发发于于长长骨骨干干骺骺端端，，而而且且多多见见于于股股骨骨下下端端及及胫胫骨骨上上端端；；EwingEwing肉肉瘤瘤好好发发于于长长骨骨干干骺骺部部、、骨骨干干部部及及骨骨盆盆；；骨骨巨巨细细胞胞瘤瘤好好发发于于四四肢肢长长骨骨的的骨骨端端，，而而且且发发生生于于股股骨骨的的远远端端多多于于近近端端，，发发生生于于胫胫骨骨的的近近端端多多于于远远端；骨转移性肿瘤发生在骨盆最多端；骨转移性肿瘤发生在骨盆最多§发病部位也是诊断肿瘤的一个重要方面发病部位也是诊断肿瘤的一个重要方面9/8/202478诊断要点诊断要点l发病年龄：发病年龄：EwingEwing肉瘤发病年龄在肉瘤发病年龄在2020岁以内要达到岁以内要达到9090％以上；％以上；骨骨肉肉瘤瘤发发病病年年龄龄在在1010～～2020岁岁之之间间占占4747．．5 5％％，，2020～～3030岁之间占岁之间占2828，，7 7％，说明该病以青少年多见。

％，说明该病以青少年多见l病程：病程：良性骨肿瘤发病病程长，进展速度慢；良性骨肿瘤发病病程长，进展速度慢；恶性骨肿瘤发病病程短，进展速度快恶性骨肿瘤发病病程短，进展速度快9/8/202479疼疼 痛痛Ø良良性性肿肿瘤瘤不不明明显显，，疼疼痛痛于于恶恶性性骨骨肿肿瘤瘤是是最最早早的的症症状状，，开开始始较较轻轻，，尚尚有有间间歇歇，，随随着着病病情情的的发发展展，，呈呈进进行行性性加加剧剧，，且且难难以以忍忍受受，，大大多多数数恶恶性性肿肿瘤瘤夜夜间间疼疼痛痛加加剧剧，，有有时时可可沿沿周周围围神神经经走走向向出出现现放放射射性性疼痛9/8/202480局部症状－肿胀及功能障碍局部症状－肿胀及功能障碍 §良性肿瘤良性肿瘤Ø肿块生长缓慢，不易发现Ø肿块对周围组织影响小Ø很少引起关节活动障碍§恶性肿瘤恶性肿瘤Ø生长迅速，病程短Ø肿块周围肤温增高，静脉曲张Ø位于长骨骨端干骺端者可有关节肿胀及活动受限良性肿瘤突然长大，可能恶变良性肿瘤突然长大，可能恶变---软骨瘤软骨瘤9/8/202481外　伤外　伤§轻微外伤引起病理骨折常常是良性骨肿瘤的首发症状，也是恶性骨肿瘤、骨转移癌的常见并发症§和单纯外伤骨折一样有疼痛、肿胀、畸形、异常活动9/8/202482体体 征征§良性骨肿瘤良性骨肿瘤Ø可无明显体征，皮肤色泽、质地正常Ø多膨胀性或外生性生长，境界清楚Ø定向分化好，外生性肿瘤硬度接近骨质§恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤Ø多呈浸润生长，与周围组织连接紧密，形成软组织肿块，境界不清 Ø分化差，肿块生长快，有弹性感Ø早期皮肤色泽、质地正常，可推动皮肤，无浅表静脉曲张 ；晚期不能推动皮肤，浅表静脉曲张，肤温增高9/8/202483实验室检查实验室检查§良性骨肿瘤Ø一般无异常§恶性骨肿瘤Ø碱性磷酸酶增高--成骨性肿瘤以骨肉瘤、骨转移瘤多见Ø尿Bence-Jones 蛋白阳性--多发骨髓瘤40～60%阳性Ø骨髓穿刺浆细胞超过20%--确诊，5～10%--可疑Ø血钙、磷增高--全身骨质破坏严重的肿瘤以多发骨髓瘤及骨转移瘤多见Ø酸性磷酸酶增高--前列腺癌(常早期出现骨转移)9/8/202484影像学检查影像学检查 X线检查对诊断骨肿瘤是一项重要手段，检查结果是诊断的重要依据，一般来说良性骨肿瘤的阴影比较规则，密度均匀，外围边界整齐，轮廓比较清楚，骨膜无反应性阴影，软组织内也无阴影，溶骨型骨皮层的变薄和膨胀征象，是良性骨肿瘤的一个特征；恶性骨肿瘤阴影多不规则，密度不均匀，边界不整齐，轮廓不清楚，骨皮层呈不规则破坏，无膨胀征象，多有骨膜反应，骨膜反应是恶性骨肿瘤的一个特征，可表现为考特曼(Codman)三角阴影或葱皮样阴影和放射状阴影，软组织有肿胀阴影。

9/8/202485病理检查病理检查§活检的方法Ø穿刺活检Ø切开活检§病检的方法Ø快速冰冻切片Ø石蜡切片9/8/202486（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断§先天性发育异常引起的骨病变：先天性发育异常引起的骨病变：§内分泌紊乱引起的骨病变：内分泌紊乱引起的骨病变：§原因不明的骨病变：原因不明的骨病变：§感染性骨疾病：感染性骨疾病：§外伤引起的病变：外伤引起的病变：9/8/202487治　治　 疗疗 一、中药治疗一、中药治疗 二、手术治疗二、手术治疗 三、放射治疗三、放射治疗 四、化学药物治疗四、化学药物治疗 五、免疫疗法五、免疫疗法 9/8/202488。