金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表.doc

附件 1金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行） 》 （国家安全监管总局令第 75 号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》 （安监总管一〔2015〕68 号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收2.检查类别中， “■”表示该项为否决项， “△”表示为一般项3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等要求进行现场抽查的项目，应按不低于 10%的比例进行现场检查5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种否决项必须全部合格，否则不予通过验收6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日序号 检查项目 安全设施 类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果1 “三同时”情况1.1 安全设施设计 ■检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。

检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件1.2 项目完工情况 ■检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具备安全生产条件，并提交自查报告检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告1.3 安全设施验收评价 ■检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为具备安全验收条件检查方法：查阅安全设施验收评价报告子项验收结论2 相关单位资质2.1 施工单位 ■检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工检查方法：查阅施工单位资质证书2.2 监理单位 △检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理检查方法：查阅监理单位资质证书子项验收结论二、开拓与开采 验收人（签字）： 年 月 日序号 检查项目 安全设施 类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果1 开采范围1.1 矿区保安矿柱 基本 ■检查内容：矿区保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告1.2 中段（分段）保安矿柱 基本 ■检查内容：中段（分段）保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告1.3 井筒保安矿柱 基本 ■检查内容：井筒保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告子项验收结论2 安全出口2.1 通地表的安全出口 基本 ■检查内容：通地表的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查2.2 中段和分段的安全出口 基本 ■检查内容：中段和分段的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查子项验收结论3 采矿方法序号 检查项目 安全设施 类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果3.1 采矿方法的种类 基本 △检查内容：采矿方法的种类是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查3.2 采场的安全出口 基本 △检查内容：采场的安全出口的位置、数量及设置等是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.3 采场点柱、保安间柱等 基本 △检查内容：采场点柱、保安间柱等的尺寸、形状和直立度是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查3.4采场支护（包括采场顶板和侧帮、底部结构等的支护）基本 △ 检查内容：支护形式、支护参数检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸3.5采空区及其它危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施专用 △检查内容：采空区及其他危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告3.6 工作面人机隔离设施 专用 △检查内容：人机隔离设施的设置是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告3.7 自动化作业采区的安全门 专用 △检查内容：自动化作业采区安全门的设置是否与批复的安全设施设计一致；安全门与自动化采区信号联锁控制系统的可靠性检查方法：查阅安全设施验收评价报告子项验收结论4 破碎系统4.1 破碎站、皮带装矿和粉矿回收水平的安全出口 基本 △检查内容：溜破系统安全出口的数量、位置及设置是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查序号 检查项目 安全设施 类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果4.2 破碎硐室的独立回风道 基本 △检查内容：回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告4.3 主溜井的安全检查通道 基本 △检查内容：主溜井安全检查通道的设置是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告4.4 硐室支护 基本 △ 检查内容：破碎硐室的支护形式、支护参数检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸4.5 设备护罩、梯子和安全护栏 专用 △检查内容：破碎硐室内的设备护罩、梯子和安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查4.6 自卸车卸矿点的安全挡车设施 专用 △检查内容：安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查子项验收结论5 有轨运输巷道5.1各类巷道（含平巷、斜巷、斜井、斜坡道等）的人行道基本 △检查内容：人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查5.2 巷道支护 基本 △ 检查内容：支护形式、支护参数检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸5.3 人行巷道的水沟盖板 专用 △检查内容：人行巷道水沟盖板的设置是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论6 斜坡道与无轨运输巷道序号 检查项目 安全设施 类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果6.1 人行道 基本 △检查内容：人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查6.2 巷道支护 基本 △ 检查内容：支护形式、支护参数检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸6.3 斜坡道的缓坡段 基本 △检查内容：斜坡道缓坡段的坡度、长度、间距是否与批复的安全设施设计一致 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查6.4 斜坡道与无轨运输巷道躲避硐室 专用 △检查内容：躲避硐室的位置、断面、间距，支护形式是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查6.5 斜坡道与无轨运输巷道交通信号系统 专用 △检查内容：交通信号系统设置是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查6.6 斜坡道与无轨运输巷道井口门禁系统 专用 △检查内容：门禁系统的设置是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告子项验收结论7 人行天井与溜井7.1 梯子间及防护网、隔离栅栏 专用 △检查内容：人行天井的梯子间及防护网、隔离栅栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查7.2 井口安全护栏 专用 △检查内容：安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查7.3 废弃井口的封闭或隔离设施 专用 △检查内容：全部废弃井口的封闭或隔离设施是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告序号 检查项目 安全设施 类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果7.4 溜井井口安全挡车设施 专用 △检查内容：溜井井口安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告7.5 溜井口格筛 专用 △检查内容：溜井口格筛的设置是否与批复的安全设施设计一致 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查子项验收结论8 硐室工程8.1 爆破器材库8.1.1 爆破器材库的位置和爆破器材贮存量 基本 △检查内容：爆破器材库的位置、爆破器材贮存量是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查8.1.2 爆破器材库的独立回风道 基本 △检查内容：独立回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

8.2 动力油硐室8.2.1 动力油硐室的位置和存油量 专用 △检查内容：动力油硐室的位置、存油量是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告8.2.2 硐室的支护 基本 △ 检查内容：支护形式、支护参数检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸8.2.3 动力油硐室的独立回风道 基本 △检查内容：动力油硐室的独立回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查序号 检查项目 安全设施 类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果8.2.4 动力油硐室口的防火门 专用 △检查内容：动力油硐室口的防火门设置是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查8.2.5 动力油硐室栅栏门 专用 △检查内容：动力油硐室口的栅栏门设置是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告8.2.6 动力油硐室防静电措施 专用 △检查内容：动力油硐室的防静电措施，如电缆铠装、防静电地面、防静电接地等是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查8.2.7 动力油硐室防爆照明设施 专用 △ 检查内容：动力油硐室照明设施是否具有防爆标志。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查8.3 装载站和卸载站8.3.1 硐室的支护 基本 △检查内容：硐室的支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸8.3.2 装载站和卸载站的安全护栏 专用 △检查内容：装载站和卸载站的安全护杆的设置是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查8.3.3 无轨设备卸载硐室的安全挡车设施、护杆 专用 △检查内容：无轨设备卸载硐室的安全挡车设施、护杆的设置是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查8.4 维修硐室8.4.1 硐室位置 专用 △检查内容：硐室的位置是否与批复的安全设施设计一致检查方法：查阅安全设施验收评价报告8.4.2 硐室的支护 基本 △ 检查内容：破碎硐室的支护形式、支护参数检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸序号 检查项目 安全设施 类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果8.4.3 栅栏门 专用 △检查内容：。