中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.pptx

中国高尿酸血症相关疾病诊疗 多学科专家共识From中华内科学杂志首个多学科专家共识随着社会经济发展，人们生活方式及饮食结构改变， 我国高尿酸血症(hypemricemia，HUA)的患病率逐年增 高，并呈年轻化趋势，已成为仅次于糖尿病的第二大 代谢性疾病血尿酸升高除可引起痛风之外，还与肾 脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展 有关既往部分学科已从本专业出发制定了相关临床 指南或专家共识，各有侧重本共识参照系统医学模 式，邀请风湿免疫、肾脏、内分泌代谢、心血管、神 经、泌尿和中医科等学科专家共同讨论、制定而成， 是我国HUA相关疾病的首个多学科专家共识，旨在推 动多学科协作，指导和规范HUA相关疾病的临床实 践一、HUA定义根据流行病学资料，既往HUA定义为正常 嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平 男性>420 umol／L，女性>360umol／L因尿酸盐在血液中的饱和浓度为420 umoL ／L(不分性别)，超过此值可引起尿酸盐结 晶析出，在关节腔和其他组织中沉积因 此，本共识将血尿酸水平>420umol／L(7 mg ／dl)定义为HUA二、HUA流行病学血尿酸水平受年龄、性别、种族、遗传、饮食习惯、 药物、环境等多种因素影响。

我国目前尚缺乏全国范 围的HUA流行病学调查资料来自不同时间、地区的 资料显示，近年来HUA患病率总体呈现增长趋势，近 10年的流行病学研究显示，我国不同地区HUA患病率 存在较大的差别，为5．46％～19．30％，其中男性为 9．2％～26．2％，女性为0．7％～10．5％痛风的 患病率各地报道0.86％～2.20％不等，其中男性为1． 42％～3．58％，女性为0．28％～0．90％HUA及痛 风的患病率随年龄增长而增高，男性高于女性，城市 高于农村，沿海高于内陆归三、HUA系统性损害的病理生理尿酸由饮食摄人和体内分解的嘌呤化合物 在肝脏中产生(图1)，约2／3尿酸通过肾脏 排泄，其余由消化道排泄尿酸经肾小球 滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后 再吸收，未吸收部分从尿液中排出(图2) 正常情况下，体内尿酸产生和排泄保持平 衡，凡导致尿酸生成过多和／或排泄减少 的因素均可导致HUA（附件1）导致血尿酸升高的因素尿酸生成过多：特发性、富含嘌呤饮食、次黄嘌呤一鸟嘌呤磷 酸核糖基转移酶(HPRT)缺乏症、5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)合 成酶亢进症、溶血、淋巴增生性疾病、骨髓增生性疾病、真红 细胞增多症、银屑病、Paget’s病、糖原贮积症(UI、Ⅳ、Ⅶ型) 、横纹肌溶解、运动、饮酒、肥胖。

尿酸排泄减少：特发性、肾功能不全、多囊肾病、糖尿病、尿 崩症、高血压、饥饿性酮症、酸中毒(乳酸酸中毒、糖尿病酮症 酸中毒)、铅中毒、铍中毒、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢 进、妊娠中毒症、巴特综合征、唐氏综合征、肉状瘤病混合性机制：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏、果糖-1-磷酸醛缩酶缺乏、 饮酒、休克当血尿酸超过饱和浓度，尿酸盐晶体析出 可直接黏附、沉积于关节及周围软组织、 肾小管和血管等部位，趋化中性粒细胞、 巨噬细胞；细胞与晶体相互作用后释放致 炎症因子(如IL一1β、IL一6等)以及金属蛋 白酶9、水解酶等，引起关节软骨、骨质、 肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤HUA引起心、脑、肾等多器官损害的机制 包括促进氧自由基生成、损伤血管内皮细 胞、上调内皮素并下调一氧化氮合酶的表 达，导致血管舒缩功能失调；引起LDL-C氧 化修饰，导致动脉粥样硬化；损害线粒 体、溶酶体功能，引起肾小管上皮细胞和 心肌细胞凋亡等；激活肾素-血管紧张素-醛 固酮系统，导致血管重构、器官受损；促 进炎性反应，导致血小板聚集黏附一)HUA(一)HUA正常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平 >420 umol／L即可诊断HUA。

血液系统肿瘤、慢性肾功能不全、先天性 代谢异常、中毒、药物等因素可引起血尿 酸水平升高(附件2)年龄2 g／d)、磺吡酮、糖皮质激素、愈创木酚甘 油醚、格隆溴铵、降脂酰胺、氯沙坦、降钙素、利血平、枸橼 酸、双香豆素、二氟尼柳、雌激素、非诺贝特、氯苯唑胺二)痛风HUA患者出现尿酸盐结晶沉积，导致关节炎(痛 风性关节炎)、尿酸性肾病和肾结石称为痛风， 也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风HUA患者突发足第一跖趾、踝、膝等单关节 红、肿、热、痛，即应考虑痛风可能，长期反 复发作的患者可逐渐累及上肢，伴有痛风石形 成根据病程，痛风可分为4期：(1)无症状HUA期； (2)痛风性关节炎急性发作期；(3)痛风性关节炎 发作间歇期；(4)慢性痛风性关节炎期痛风诊断要点如下1．痛风性关节炎：中青年男性多见，常首 发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节起 病急骤，24 h内发展至高峰初次发病常累 及单个关节，持续数天至数周可完全自然 缓解，反复发作则受累关节逐渐增多，症 状持续时间延长，两次关节炎发作间歇期 缩短2．痛风石：未经治疗的患者首发症状20年 后约70％可出现痛风石，常出现于第一跖 趾、耳郭、前臂伸面、指关节、肘关节等 部位。

痛风石可小如芝麻，大如鸡蛋或更 大，受挤压后可破溃或形成瘘管，有白色 豆腐渣样排出物3．关节液检查：急性期关节滑囊液偏振光 显微镜下可见双折光的针形尿酸钠晶体， 具有确诊价值4．关节B超检查：关节腔内可见典型的“ 暴雪征”和“双轨征”，具有诊断价值 关节内点状强回声及强回声团伴声影是痛 风石常见表现5．双能(源)CT：特异性区分组织与关节周 围尿酸盐结晶，具有诊断价值6．X线：早期急性关节炎可见软组织肿胀 ，反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关 节面不规则、关节间隙狭窄；痛风石沉积 者可见骨质呈凿孔样缺损，边缘锐利，缺 损呈半圆形或连续弧形，骨质边缘可有骨 质增生反应诊断痛风既往多采用1977年美国风湿病学 会(ACR)痛风分类标准(附件3)，符合3项中 任意1项即可分类为痛风近年关节B超检 查和双能cT检查逐渐普及，建议采用2015年 ACR／欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出的 ACR／EULAR痛风分类标准(附件4)，当表 中分值相加t>8分即分类为痛风目前研究 显示，2015年分类标准更科学、全面、系统 ，诊断痛风的敏感性显著提高1977年美国风湿病学会(ACR)急性痛 风性关节炎分类标准1．关节液中有特异性尿酸盐结晶。

2．用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶3，具备以下12项(临床、实验室、x线表现)中6项：(1)急性关节炎发作>1次；(2)炎症反应在1 d内达高峰；(3)单膝关 节炎发作；(4)可见关节发红；(5)第一跖趾关节疼痛或肿胀；(6) 单侧第一跖趾关节受累；(7)单侧跗骨关节受累；(8)可疑痛风石 ；(9)高尿酸血症；(10)不对称关节内肿胀(X线证实)；(11)无骨侵 蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)；(12)关节炎发作时关节液微生物 培养阴性符合以上3项中的任何1项即可分类为痛风三)并发症痛风患者最常见表现为痛风性关节炎，但 长期HUA可引起和／或加重其他多器官损 伤，并发肾脏病变(急性尿酸性肾病、慢 性尿酸盐肾病、肾石症)、高血糖、血脂紊 乱、高血压、冠心病、心功能不全及卒中 等五、HUA防治HUA及痛风一经确诊，应立即对患者进行 宣教及生活方式干预HUA患者需要综合 和长期的全程管理，按照血尿酸水平及合 并的临床症状／体征，决定药物起始治疗 时机，并制定相应的治疗目标，进行分层 管理一)患者管理患者管理是HUA及痛风防治的基础，科学 的防治方法是患者在医师的帮助下对疾病 及自身情况充分了解后，与医师共同制定 并执行治疗方案，注重长程管理。

出现严 重并发症或合并症、治疗效果不佳时建议 及时转诊上一级医疗机构1．HUA患者管理：(1)普及HUA相关常识；(2) 给予饮食、运动等方面的健康指导，制定个体 化的生活方式干预；(3)筛查并预防痛风及并发 症；(4)与专科医师合作，多学科共同制定共患 病治疗方案，尽量避免使用引起血尿酸升高的药物(附件2)；(5)药物治疗须长程控制，血尿酸 持续达标，接受药物治疗的患者必须同时接受 健康的生活方式干预影响尿酸代谢的药物导致尿酸升高的药物：阿司匹林(2 g／d)、磺吡酮、糖皮质激素、愈创木酚甘 油醚、格隆溴铵、降脂酰胺、氯沙坦、降钙素、利血平、枸橼 酸、双香豆素、二氟尼柳、雌激素、非诺贝特、氯苯唑胺2．痛风患者管理：(1)痛风性关节炎患者首 先遵循HUA管理原则；(2)医师须告知患者 生活中避免可能的诱发因素，提出正确的 预防措施，并制定个体化的急性发作时紧 急处理方案；(3)痛风急性发作缓解后再考 虑开始药物降尿酸治疗，已接受降尿酸药 物治疗者急性期无需停药，初始药物降尿 酸治疗者应给予预防痛风急件发作的药 物3．出现并发症患者管理：(1)一经确诊的HUA或痛风 患者应积极筛查并发症或合并症，及时制定多学科联 合治疗方案；(2)急、慢性尿酸(盐)’肾病患者须避免 使用损害肾脏药物，监测。

肾功能并指导药物选择， 中重度肾功能不全者痛风急性期治疗首选糖皮质激素 ；(3)肾石症患者须碱化尿液，必要时给予溶石或手术 治疗；(4)合并高血糖、血脂紊乱、高血压者须同时积 极降糖、调脂、降压治疗，尽量选择有利于尿酸排泄 的药物；(5)心肌梗死、心功能不全者痛风急性发作期 避免使用环氧化酶2(COX-2)抑制剂选择性COX2抑制剂国内已上市的几种选择性COX-2抑制剂1、尼美舒利（nimesulide）2、美洛昔康（ meloxicam）3、塞来昔布（celecoxib）4、罗 非昔布（refecoxib）（1999年上市，2004年 撤出市场）4．高危人群管理：一级亲属中有HUA或痛风患 者，久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者 ，存在肥胖、代谢异常性疾病(如糖代谢异常、 血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等)、心脑血管疾病( 如高血压、冠心病、心力衰竭、卒中等)以及慢 性肾脏病(定义及分期见附件5)等高危人群建立 定期筛查方案，普及HUA和痛风医学知识，提 高人群防治意识，定期监测血尿酸水平，尽早 发现并诊治HUA或痛风二)非药物治疗1．提倡均衡饮食，限制每日总热量摄人， 控制饮食中嘌呤含量。

以低嘌呤饮食为主( 表1)，严格限制动物内脏、海产品和肉类等 高嘌呤食物的摄入富含嘌呤的蔬菜(莴 笋、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆类及豆制品 与HUA及痛风发作无明显相关性．鼓励患 者多食用新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制 品(肾功能不全者须在专科医生指导下食用) 2．大量饮水可缩短痛风发作的持续时间， 减轻症状心肾功能正常者需维持适当的 体内水分，多饮水，维持每日尿量2 000～3 000 ml可饮用牛奶及乳制品(尤其是脱脂奶 和低热量酸奶)，避免饮用可乐、橙汁、苹 果汁等含果糖饮料或含糖软饮料咖啡与 HUA及痛风的关系尚无定论，有研究显示 饮用咖啡不增加HUA的风险，并可能降低 发生痛风的风险3．水果因富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风 险HUA患者可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草 莓、菠萝、西瓜、桃子等4．酒精摄入可增加HUA患者痛风发作风险酒精摄 人量与痛风的发病风险呈剂量效应关系HUA患者应 当限制酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒红酒是否 增加血尿酸水平存在争议5．肥胖增加HUA患者发生痛风的风险，减轻体重可 有效降低血尿酸水平建议HUA患者将体重控制在正 常范围(BMI 18．5—23．9 kg／m2)。

6．规律运动可降低痛风发作次数，减少HUA相 关死亡鼓励HUA患者坚持适量运动建议每 周至少进行150 min(30 min／d×5 d／周)中等强 度[运动时心率在(220一年龄)×(50％～70％)范围 内]的有氧运动运动中应当避免剧烈运动或突 然受凉诱发痛风发作7．吸娴或被动吸烟增加HUA和痛风的发病。