云南省曲靖市富源县后所镇红土田煤矿“4.21”重大瓦斯事故调查报告.doc

云南省曲靖市富源县后所镇红土田煤矿“4.21”重大瓦斯事故调查报告 云南省曲靖市富源县后所镇红土田煤矿“4.21”重大瓦斯事故调查报告 2022 年 4 月 21 日 0 时 23 分，曲靖市富源县后所镇红土田 煤矿(以下简称红土田煤矿)发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成 14 人死亡，直接经济损失 1498 万元 事故发生后，党中心、国务院领导高度重视，习近平总书记 明确指示：要求云南省各级党委、政府要高度重视煤炭安全生 产工作，肯定要把人民的生命安全放在首位，严禁再出事故 马凯副总理、国务委员王勇等党和国家领导同志马上作出重要 批示国家安全生产监视治理总局局长杨栋梁、副局长兼国家煤矿安全监察局局长付建华作出重要指示，国家煤矿安全监察 局副局长李万疆带着工作组准时赶赴事故现场，协调指导事故 抢险救援工作，并指派相关领导对事故调查工作进展现场督办 省委书记秦荣耀、省长李纪恒等领导同志第一时间对事故作出 指示，副省长刘慧晏率省直有关部门领导、曲靖市委、市政府 主要领导同志快速赶赴事故现场，全力组织事故抢险救援及善后处理工作。

4 月 25 日，依据国家有关法律法规，成立了由云南煤矿安 全监察局局长邹立生为组长，云南煤矿安全监察局、省监察厅、 省公安厅、省工信委、省安监局、省总工会、省国土资源厅、曲靖市人民政府组成的‚红土田煤矿 ‘4·21’重大瓦斯爆炸 事故‛联合调查组(以下简称事故调查组)，聘请有关专家参 与事故调查，邀请省人民检察院派员参与事故调查工作 调查组根据‚四不放过‛和‚科学严谨、依法依规、实事求 是、注意实效‛的原则，通过深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料、综合分析事故抢险救援报告和 专家组技术分析鉴定报告，查清了事故发生的经过和缘由，认 定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处 理建议和防范措施现将有关状况报告如下： 一、根本状况 (一)矿井概况 红土田煤矿位于富源县后所镇境内，始建于 2022 年 3 月， 2022 年 10 月投产，原设计生产力量为 6 万吨/年，属于集体企 业，2022 年改制为私营企业2022 年核定生产力量 5 万吨/年， 证照齐全有效 红土田煤矿位于庆云矿区三井田南东部外缘，矿界由 5 个拐 点圈定，矿区面积为 0.2994km2，开采深度+2075m — +1976m，可采煤层有 6 层，分别为 C9、C12、C17、C18、C19、C20煤层，主要 开采 C17、C18、C20。

经鉴定， C17、C18无爆炸性，C20有爆炸性， C17、 C18、 C20均为自燃煤层2022年矿井相对瓦斯涌出量6.80 m3/t， 肯定涌出量 0.74 m3/min，矿井鉴定为瓦斯矿井 根据国家四部委《关于推动小型煤矿机械化的指导意见》(安监总煤行〔2022〕178 号)、《曲靖市煤炭工业局关于印发在全 市推行小型煤矿机械化实施方案的通知》(曲煤通〔2022〕7 号) 等要求，2022 年红土田煤矿列为富源县煤炭工业局机械化改造 矿井，2022 年 8 月开头对矿井进展机械化改造，2022 年 9 月竣 工，2022 年 12 月 18 日省工信委受理了逐级上报的竣工验收申请，2022 年 3 月 26 日组织专家进展机械化 30 万吨/年扩能改造 工程现场验收，事故发生前煤矿处于整改阶段，未列入全省 9 万吨及其以下停产整顿矿井名单 2022 年红土田煤矿改制为股份制，持股人为严邦进、胡士 良、胡绍坤、刘基文，每人均占 25%的股份2022 年 5 月 26 日， 煤矿四个股东与后所镇庆云村陈洪瑞签署合作协议，协议商定由陈洪瑞负责煤矿投资、安全治理、生产、煤炭销售，以生产 煤炭吨煤提取费用的方式支付给四个股东。

煤矿实际掌握人陈 洪瑞，法定代表人、矿长为严邦进陈洪瑞接收煤矿后，矿上 主要治理人员均由他委派 目前，红土田煤矿配备矿长 1 名，安全副矿长 3 名，生产副 矿长、技术副矿长、机电副矿长各 1 名，下设安全科、通风科、生产技术科、机电运输科、财务科、工程质量验收科、行政办 公室王文建全权负责煤矿安全生产工作煤矿实行 ‚三八‛ 作业制，矿领导下井带班为 2 班制 该矿采纳平硐暗斜井开拓方式，分 2 个水平开采，布置 2 个 采区，一采区、二采区实际为两套独立生产系统一采区没有安排生产；二采区为生产采区，属于非法越界生产区域事故 发生前，该矿在二采区 C17、C18、C20中布置了开拓、预备巷道， 根本形成生产系统其中，在 C17 布置 121701 炮采工作面、 121703 炮采工作面以及 121702 回风巷掘进工作面 矿井采纳分区抽出式通风主平硐进风，2 个回风井回风，在两个风井引风道下方有联络巷沟通，联络巷内建筑两道密闭 使用 2 台 FBCDZNo15/54 型 主 要 通 风 机 , 额 定 风 量 1398-3102m3/min，风压 617-2340Pa，功率 2×55kW，担负一采 区通风任务；使用 2 台 FBLCZNo20/2×185 型号主要通风机, 额 定风量 6700-4230m3/min，风压 820-3656Pa，功率 2×185kW， 担负二采区通风任务。

掘进工作面采纳对旋式局部通风机压入式通风 矿井主要运输巷采纳皮带运输，暗斜井、轨道下山采纳绞车 提升，帮助运输采纳 GTY-5/6B 蓄电池电机车牵引矿车运输矿 井为一级排水，建有避难硐室、压风自救系统、防尘洒水系统， 采纳双回路供电，安装了 KJ70N 安全监控系统，KJ128A 型井下 人员定位系统在事故区域未安设甲烷传感器和人员定位读卡分站 (二)事故地点概况 事故发生地点为一水平二采区C17煤层121701炮采工作面 该工作面于 2022 年 7 月形成，采高 0.9m，走向长 92m，倾斜长 66m，面积 4572m2采纳刮板输送机运输，单体液压支柱协作铰接顶梁支护顶板，放炮落煤 由于受断层影响，工作面不能正常推动，2022年3月121701 炮采工作面新掘开切眼，在新开切眼内安装一台 SGB-30T 刮板 输送机，在 C17煤层运输巷布置一台型号为 FBD-2×15KW 局部通 风机供风，进展回采该局部通风机最大吸入风量为 480m3/min，电机功率为 2×15KW，配备Φ400mm 阻燃风筒该回采工作面未 形成全负压通风，采纳巷道式非正规采煤方法进展采煤。

至事 故发生时已推动 7m左右 安设在 121702 回风巷掘进工作面回风流中的局部通风机， 同时向 121701 炮采工作面、121702 进风巷(停掘)供风，实 测 C17煤层皮带巷实际进风量为 426.3m3/min，小于风机的额定风量由于供风距离长、风筒破口漏风、安设位置不当等缘由， 造成 121701 炮采工作面存在串联风、循环风、微风 (三)矿井越界开采状况 事故调查期间，经国土资源部门核对，红土田煤矿+2023m 水平二采区生产系统大局部超出采矿许可证载明的坐标掌握范 围，越界区域位于该矿与新华煤矿、兴云煤矿矿界之间，属于未划定开采区域，越界块段平面长约 552m，宽约 551m，越界 施工巷道共 6865m，非法生产煤炭 2.07 万吨 为了躲避政府及有关部门的监管，红土田煤矿通过缩短巷道 长度，变换工作面位置，绘制真假‚两套图纸‛，使用假图纸蒙 骗检查和验收；伪造采掘接替规划和作业规程；上级安全检查、验收时，提前安排人员在通往越界区域主要巷道设置栅栏、密 闭，隐瞒情节恶劣 (四)国土资源执法状况 根据矿产资源法、《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全 生产工作的意见》(国办发〔2022〕99 号)(以下简称国办发〔2022〕99 号)、《云南省人民政府办公厅关于进一步加强煤 矿安全生产工作的实施意见》(云政办发〔2022〕5 号)(以下 简称云政办发〔2022〕5 号)等规定，打击煤矿非法越界开采行 为主体是国土资源部门。

在实际履行打击煤矿非法越界开采行 为工作中，富源县国土资源部门对红土田煤矿长期存在越界开 采行为打击不力、工作不到位 (五)煤矿安全监管状况 2022 年以来，富源县煤炭工业局、后所煤炭分局对该矿实 施屡次安全检查今年 2 月 25 日开头，派黄建华红土田煤矿驻 矿监管后所煤炭分局支部书记姜绍云为挂片领导2022 年 2 月 25 日后所煤炭分局组织人员进展春节复产验收；2 月 26 日， 后所镇政府领导签批同意复产意见；3 月 2 日，富源县政府主要领导签批同意复产意见 二、事故发生及抢险救援经过 (一)事故发生简要经过 2022 年 4 月 20 日 19 时 30 分，当班出勤 77 人，带班副矿 长为瞿金昌，安全员为肖植光，瓦检员为李志、敖取、耿龙飞 工作分工为 C17煤 121701 炮采工作面 10 人采煤，121702 工作 面回风巷 5 人掘进，其他人员安排在 C18煤层、C20煤层各作业点 作业由于带班副矿长瞿金昌在矿上开会，便安排耿龙飞和其 他人员先行入井作业 19 时 40 分，瓦检员耿龙飞和其他作业人员共 73 人开头入井作业。

其中，小班长李德章带着万小路、李品国、孙前进、 冯少杰、博贵、张起超、解志福、余志刚、何小华共 10 人到 121701 炮采工作面采煤，李德章负责放炮小班长张作通带着 张作建、张作船、盛乃助、主然胜共 5 人到 121702 回风巷掘进 工作面进展掘进作业(其中，张作建临时有事于 21 时 55 分升 井)到达二采区后，瓦检员耿龙飞先后对 121702 回风巷掘进工 作面、121701 炮采工作面、221704 炮采工作面、221702 机采 工作面等地点进展了瓦斯检查 会议完毕后，21 时瞿金昌带着巡回检查安全员肖植光、瓦 检员李志、敖取共 4 人由风井入井到二采区后，4 人分别到各 作业点进展瓦斯检查22 时左右，瞿金昌、李志 2 人来到 121701炮采工作面，工人正在打眼，未见瓦检员耿龙飞，检查了工作 面瓦斯浓度为 0.26%，随后到 121702 回风巷掘进工作面、221704 炮采工作面、221702 机采工作面等地点检查瓦斯 工作至 21 日零时 23 分，瞿金昌、耿龙飞、李志、敖取 4 人在 221702 工作面运输巷相遇，在一起交接工作时，就听到221701 炮采工作面 ‚轰‛的爆炸声，看到进风巷有很大的烟 雾和粉尘，意识到可能发生事故了，3 人马上分头组织井下职工 撤离，并向地面报告井下发生了事故。

在清点升井职工后，发 现在 121701 炮采工作面和 121702 回风巷掘进工作面共有 14 名人员没有撤出 (二)事故抢险救援简要经过 4 月 21 日 0 时 40 分，煤矿投资人陈洪瑞接到事故报告后， 组织煤矿兼职抢救队员入井抢救，并向后所煤炭分局和后所镇 政府报告了事故状况煤矿兼职抢救队员入井后因井下抢救条 件简单，难于施救，撤出地面 接到事故报告后，副省长刘慧晏、省政府副秘书长姚国华等领导，省直有关部门、曲靖市委、市政府、富源县委、县政府 领导准时赶赴现场，迅即成立抢险救援指挥部，制定方案，调 集富源矿山抢救队、后所煤矿抢救队共四个小队全力以赴、争 分夺秒地开展抢险救援工作，截至 4 月 21 日 15 时 50 分，14 名遇难者全部运出地面，抢险救援工作完毕根据抢险救援指 挥部安排，抢救队对井下再次进展全面侦查和搜寻，没有发觉遇难者至此，当班入井 77 人，63 人胜利升井，本次事故共造 成 14 人死亡。