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开放性骨折处理,黑龙江省医院 刘铮,第一章：开放骨折抗生素应用,,Cochrane（2004年）综述：伤口迅速短期使用第一代头孢合并骨折伤口处理，可以显著降低感染风险 多数建议：通常是第一代头孢霉素 对有革兰氏阴性菌严重污染的Gustilo3型伤口需要另加氨基糖甙类抗生素 厌氧菌感染（梭状芽胞杆菌）——大量青霉素第二节：Gustilo建议抗生素的使用,Gustilo建议： 1、Gustilo1、2型——头孢孟多2g，后8h1g，持续3d 2、Gustilo3型——氨基糖甙类3~5g/kg 3、田间损伤——另加青霉素1000~1200万单位 （注：Gustilo仅持续应用3d双抗生素，并在闭合伤口、行内固定和植骨手术时重复此方法）,第三节：抗生素时间、方式、种类,Sorger等发现：每日1次大剂量抗生素和低剂量分次给药的效果是一样的第四节：开放伤口常见细菌,最常见的感染细菌： 1、革兰氏阴性杆菌 2、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌,第五节：细菌培养,Lee等认为：清创术前或术后进行细菌培养没有价值 但对第二次清创时存在明显临床感染表现的患者进行培养第六节：原则,根据伤口具体情况，早期、快速按经验使用抗生素是预防开放性骨折感染的最有效方法。

没有提大量）,清创和冲洗,,清创、冲洗目标：,1、扩大创伤性伤口-以确定损伤区域 2、检查并清除杂物（尤其有机杂物） 3、检查并清除失活组织 4、减少细菌污染 5、使伤口可以耐受剩余细菌污染并可以获得无感染愈合实际损伤区开放性伤口区一个1或2型开放性骨折通过软组织情况可能被划分为3型骨折），对于这种应该完全暴露损伤区实施清创术 然而，小伤口（1cm）且伴有无移位或轻微移位的临床稳定性开放性骨折除外骨盆开放性骨折,骨盆开放性骨折特有的伴随直肠、阴道或泌尿系损伤 处理：1、结肠造口术 2、排泄物转移开放骨折——止血带合理应用,短暂充气止血带10~20min—判断组织活力 任何骨内扩髓—不应使用止血带 大部分操作应该在无充气止血带的情况下进行清创术顺序,伤口原理皮肤和真皮—皮下脂肪—肌肉—骨组织创口延长正确方法：,清创皮肤注意事项：,1、胫骨、手部和足部皮肤边缘清创切除要有所保守(手部星状撕裂伤皮肤边缘切除是禁忌) 2、使用锐利刀片垂直于皮肤表面切除皮肤至健康皮肤1~2mm 3、应用齿镊—预防挫伤 4、适当更换刀片筋膜,任何无活力损伤或受污染的筋膜应该被切除肌肉,水力损伤—肌肉含水量高 1型开放性骨折—可能导致深部肌肉损伤。

肌肉清创原则：有疑问、清除掉 坏死肌肉是细菌的最主要营养来源，也加大了厌氧菌感染 经验：保留肌腹及其连接肌腱的10%其主要功能可以保留下来,,4C原则：颜色、张力、收缩性、出血状态（Gregory提出） 他们认为：张力和出血状态是最重要 收缩性和张力最可靠肌腱,肌腱不是感染的主要营养来源，应该保留 腱鞘对于肌腱的存活重要 湿敷料应该覆盖肌腱骨,骨组织血供少——无防御能力 清除血管完全阻断的骨折片段，只有在没有明显污染的开放性骨折（由内向外）才可以保留 关节面的主要骨折片段在尝试保存相关关节的情况下，无论任何创伤类型都应该保留 Edwards证实：保留骨皮质无血供的大骨折片段可以增加50%后期感染率冲洗优点,早期灌洗，冲走血块和其他杂质 冲洗流动漂浮、未被发现但已经坏死的筋膜、脂肪或肌肉碎片 从隐藏的陷窝和组织层面内冲洗出漂浮的、污染的血块和松弛组织碎片 冲洗可降低细菌数量冲洗方法,脉冲冲洗 喷水冲洗 连续性冲洗 球形冲洗 1型用3L液体、2型用6L液体、3型用9L液体急诊室处理,创口冲洗——1L生理盐水 无菌敷料包扎 第一时间清创杂草叶子等 检查髓腔——刮匙——也要清创血肿冲洗并发症,重复冲洗可能造成骨折延迟愈合和骨不连。

Park在兔胫骨骨折愈合实验中确认，接受标准冲洗的骨折在10周内愈合，而那些进行反复冲洗打3次的骨折在15周内都未能愈合。