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2024/8/301§定义v指肝细胞或肝内胆管上皮细胞所发指肝细胞或肝内胆管上皮细胞所发生的恶性肿瘤生的恶性肿瘤v临床以肝区持续性疼痛与肝脏进行临床以肝区持续性疼痛与肝脏进行性肿大为其表现特点性肿大为其表现特点2024/8/302§流行病学流行病学　 消化系统恶性肿瘤中第三位，发病率呈消化系统恶性肿瘤中第三位，发病率呈上升趋势上升趋势　　　　地域分布：地域分布：　国内：高发区，江苏启东和广西扶绥　国内：高发区，江苏启东和广西扶绥 国外：非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸国外：非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸　　　　年龄分布：年龄分布：4040－－4949岁岁　　　　性别分布：性别分布：男＞女男＞女2024/8/303全球全球HBV携带者的流行率携带者的流行率HBsAg 携带者的流行率<2%2–7%>8%资料不详原发性原发性 HCC的年发病率的年发病率病例/100,000 人口1–33–1010–150资料不详WHO. 2003乙型肝炎在全球范围内的流行以及乙型肝炎在全球范围内的流行以及肝细胞肝癌的发病率肝细胞肝癌的发病率2024/8/304二二病因及发病机理病因及发病机理 （一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原发性（一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要病因，乙型、肝癌诸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型、丁型三种病毒性肝炎目前比较明确丙型、丁型三种病毒性肝炎目前比较明确与肝癌有关。

与肝癌有关 90% 90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，5-8%5-8%肝细胞癌患者中可检出肝细胞癌患者中可检出HCVHCV，，相当一相当一部分是部分是HBVHBV和和HCVHCV双重感染双重感染2024/8/305 中国的乙肝病毒携带者，约中国的乙肝病毒携带者，约2 2亿 或许是一种巧合，中国位于世界的东方或许是一种巧合，中国位于世界的东方 中医认为：东方属木，木属肝中国人中医认为：东方属木，木属肝中国人 易得肝病易得肝病2024/8/306（二）肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占（二）肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占5050-90%-90%，， 多为乙型肝炎后的大结节性肝硬化多为乙型肝炎后的大结节性肝硬化 丙型肝炎发展成肝硬化的比例与乙型肝炎丙型肝炎发展成肝硬化的比例与乙型肝炎发展成肝硬化相同发展成肝硬化相同2024/8/307（三）黄曲霉毒素：被黄曲霉菌污染的霉花生和霉（三）黄曲霉毒素：被黄曲霉菌污染的霉花生和霉 玉米能致肝癌，可能与黄曲霉素的代谢产物黄曲玉米能致肝癌，可能与黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素霉素B1B1有强烈的致癌作用。

有强烈的致癌作用四）饮用水污染：池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类（四）饮用水污染：池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类 毒素污染水源与肝癌有关毒素污染水源与肝癌有关2024/8/308（五）遗传因素（五）遗传因素不同种族人群肝癌发病率不同；在同一种族中，常有家族聚集现象2024/8/309（六）其他：（六）其他：§可疑致癌物：有机氯农药、偶氮芥类、亚可疑致癌物：有机氯农药、偶氮芥类、亚硝胺类硝胺类§华支睾吸虫华支睾吸虫§危险因素：嗜酒、缺硒　　　　　　　　　　　　　　　　危险因素：嗜酒、缺硒　　　　　　　　　　　　　　　　2024/8/3010病病 理理1 1、分型、分型§大体形态分型大体形态分型 块状型块状型：癌块直径＞：癌块直径＞5cm5cm，易发生出血坏死，最，易发生出血坏死，最多见多见结节型结节型：癌块直径＜：癌块直径＜5cm5cm，常伴肝硬化，常伴肝硬化弥漫型弥漫型：癌块弥漫，米粒至黄豆大小，易误诊，：癌块弥漫，米粒至黄豆大小，易误诊，最少见最少见2024/8/3011肝癌的病理切面2024/8/3012原发性肝癌（结节型）2024/8/3013小肝癌伴肝硬变 2024/8/3014n 组织学分型组织学分型　　　　肝细胞型肝细胞型 ：肝细胞发展而来，：肝细胞发展而来，最多见最多见　　　　胆管细胞型胆管细胞型：胆管细胞发展而来：胆管细胞发展而来　　　　混合型混合型 ：两型同时存在，最少见：两型同时存在，最少见2024/8/3015肝癌组织的显微镜观2024/8/30162024/8/30172 2、转移途径、转移途径 ：：Ø肝内转移：肝内转移：最早，易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，最早，易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶脱落后在肝内引起多发性转移灶。

Ø肝外转移肝外转移　　　　血行转移血行转移：：　　　肺、肾上腺、骨、肾、脑　　　肺、肾上腺、骨、肾、脑 　　淋巴转移淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上锁骨上淋巴结淋巴结　　 种植转移种植转移：腹膜、膈、胸腔等：腹膜、膈、胸腔等2024/8/3018临床表现临床表现　　　亚临床肝癌亚临床肝癌：：　　　　无任何肝癌的症状和体征　　　　无任何肝癌的症状和体征　　　　经甲胎蛋白普查检出　　　　经甲胎蛋白普查检出　　　　　　　　　　　　　　　　早期缺乏典型症状早期缺乏典型症状　　　　　　　　　　　　　　病人自行就诊多属中晚期病人自行就诊多属中晚期　　　　　2024/8/3019u自然病程：自然病程： § 过去认为3-6月 § 现在认为至少24个月 §AFP 亚临床 临床症状 晚期 死亡 10月 8月 4月 2月 2024/8/3020§肝区疼痛肝区疼痛：　性状：性状：u肿瘤迅速生长牵拉肝包膜肿瘤迅速生长牵拉肝包膜　　　　　　肝区持续性胀痛或钝痛肝区持续性胀痛或钝痛u病变侵犯膈：病变侵犯膈：右肩部或右背右肩部或右背u肿瘤生长缓慢肿瘤生长缓慢　　　　　　无痛无痛u肝癌结节破裂肝癌结节破裂　　　　　　急腹症；昏厥和休克急腹症；昏厥和休克　　　　部位：上腹部；右上腹；全腹；右肩部位：上腹部；右上腹；全腹；右肩　　　2024/8/3021§肝脏肿大肝脏肿大：：u进行性进行性u肝大，质硬，表面凹凸不平、呈结节状，边肝大，质硬，表面凹凸不平、呈结节状，边缘不规则，可有触痛缘不规则，可有触痛u非典型体征：膈抬高而肝肋下不大非典型体征：膈抬高而肝肋下不大2024/8/3022§黄疸黄疸：： 梗阻性：梗阻性：肿瘤压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴肿瘤压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞。

结肿大而压迫胆管造成阻塞 肝细胞性肝细胞性：癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、：癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎慢性肝炎2024/8/3023§肝硬化体征肝硬化体征：： 腹水（特点：增长快，多为漏出液，腹水（特点：增长快，多为漏出液，血性腹水）、脾大、侧支循环建立和开放血性腹水）、脾大、侧支循环建立和开放§恶性肿瘤的全身性表现恶性肿瘤的全身性表现：发热、进行性：发热、进行性消瘦、食欲不振、乏力、营养不良和恶病消瘦、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质§转移灶症状：转移灶症状：右侧胸水；局部压痛或神右侧胸水；局部压痛或神经受压症状经受压症状2024/8/3024§伴癌综合征：伴癌综合征：§原因：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组征候群§表现：　　低血糖、红细胞增多症 高血钙、高血脂、类癌综合征等　2024/8/3025symptoms prevalence physical signs prevalence (%) (%)肝区疼痛肝区疼痛　　5959－－9595　　　　肝大肝大　　　　5454－－9898　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体重减轻　体重减轻　3434－－7171　　肝杂音　　　肝杂音　6 6－－2525无力　　　无力　　　2222－－5353　　腹水　　　　腹水　　3535－－6161腹胀　　　腹胀　　　2828－－4343　　脾大　　　　脾大　　2727－－4242黄疸　　　黄疸　　　5 5－－2626　　　　 发热　发热　 1111－－5454　　　原发性肝癌临床表现的比率2024/8/3026临床分期临床分期§ I I期：无症状和体征（亚临床期）期：无症状和体征（亚临床期） § IIII期：介于期：介于I I期与期与IIIIII期之间期之间 §IIIIII期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者之一者 2024/8/3027临床分型§单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 §硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 §炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性 高热或高热或ALTALT明显增高明显增高 2024/8/3028并发症并发症1 1、肝性脑病：、肝性脑病：最严重并发症，神经精神异常，最严重并发症，神经精神异常，1/31/3死亡死亡2 2、、上消化道出血上消化道出血：：§原因：原因：　　门脉高压：食道胃底静脉曲张破裂出血；　　门脉高压：食道胃底静脉曲张破裂出血；　　胃肠粘膜糜烂合并凝血功能障碍：　　　　胃肠粘膜糜烂合并凝血功能障碍：　　§表现：呕血或黑便表现：呕血或黑便2024/8/30293 3、癌结节破裂出血、癌结节破裂出血：： 原因原因：自发性、外力性：自发性、外力性 表现表现：：　　肝区疼痛；全腹痛；休克　　肝区疼痛；全腹痛；休克　　肝区或全腹压痛、反跳痛、肌卫、血性腹水　　肝区或全腹压痛、反跳痛、肌卫、血性腹水4 4、继发感染、继发感染：：肺炎、败血症、肠道感染等肺炎、败血症、肠道感染等2024/8/3030肝癌结节破裂出血的病理观2024/8/3031（一）肿瘤标记物的检查 肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某些物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞或体液中，根据其生化或免疫特异性可以识别或诊断肿瘤。

实验室和其他检查2024/8/30321、甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）：）：是特异性最强的标记物和诊是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标断肝癌的主要指标 阳性早于症状出现阳性早于症状出现8 8－－1111月、肝细胞癌月、肝细胞癌AFPAFP阳性率为阳性率为7070－－90%90%目前多用放射免疫法（目前多用放射免疫法（RIARIA））或或AFPAFP单克隆抗体酶免疫法单克隆抗体酶免疫法（（EIAEIA））快速测定法快速测定法AFPAFP浓度与肝癌的大小呈正相关浓度与肝癌的大小呈正相关 AFPAFP检查诊断肝细胞癌标准为检查诊断肝细胞癌标准为（（1 1））AFP>500ug/LAFP>500ug/L持续持续4 4周以上；周以上；（（2 2））AFPAFP由低浓度逐渐升高不降；由低浓度逐渐升高不降；（（3 3））AFPAFP在在200200ugug/L/L以上的中等水平持续以上的中等水平持续8 8周以上2024/8/3033 AFP异质体：异质体： 可用扁豆凝集素（可用扁豆凝集素（LCA））亲和双向放射免疫电亲和双向放射免疫电泳方法检测，可将人体血清泳方法检测，可将人体血清AFP可分为可分为LCA结合型结合型和和LCA非结合型两种非结合型两种 AFP异质体。

肝癌异质体肝癌LCA结合型结合型比值高于比值高于25%，而良性肿瘤，而良性肿瘤LCA结合型低于结合型低于25%根据两型异质体比值根据两型异质体比值 可将肝癌诊断率提高可将肝癌诊断率提高 至至87.5%，假阳性仅，假阳性仅2.5%，且不受，且不受AFP浓度、肿瘤大小和病浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响期早晚的影响2024/8/30342、 -谷氨酰转移酶同工酶谷氨酰转移酶同工酶II（（  -GT2））：可将原发性：可将原发性 肝癌和继发性肝癌的阳性率可提高到肝癌和继发性肝癌的阳性率可提高到90%，特异，特异 性为性为97.1%3、异常凝血酶原（、异常凝血酶原（AP）：）：又称为又称为 -羧基凝血酶原羧基凝血酶原 肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的 异常凝血酶原的功能，用放射免疫法测定异常凝血酶原的功能，用放射免疫法测定AP，，以以 ≥≥250ug/L阳性，肝细胞癌的阳性率为阳性，肝细胞癌的阳性率为67%67%2024/8/30354 4、、 - -L-L-岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（AFUAFU））：肝细胞癌的血清：肝细胞癌的血清AFUAFU活性升高，超过活性升高，超过110110nKat/LnKat/L时应考虑为肝细胞癌，时应考虑为肝细胞癌，敏敏感性为感性为75%75%，特异性为，特异性为90%90%。

对对AFPAFP阴性肝癌及小阴性肝癌及小肝癌，肝癌，AFUAFU的阳性率在的阳性率在70%70%以上5 5、其他：酸性同工铁蛋白（、其他：酸性同工铁蛋白（AIFAIF）、）、醛缩酶醛缩酶A A（（ALD-AALD-A）、）、5 5’- -核苷酸磷酸二酯酶同工酶核苷酸磷酸二酯酶同工酶V V（（5 5’-NPDV-NPDV），），AFPAFP阴性时也升高，肝癌时阳性阴性时也升高，肝癌时阳性率在率在70%70%以上磷酸酶同工酶以上磷酸酶同工酶I I（（ALP-IALP-I），），几乎仅几乎仅见于肝细胞癌，特异性强，阳性率低，仅见于肝细胞癌，特异性强，阳性率低，仅24.8%24.8%2024/8/3036 　sensitivity　 specificity 　 　　　　　　　　　　　　(%) 　　 (%) advantages disadvantagesAFPAFP　　　　5050－－9090　　 90 90 快速、易测、快速、易测、 相对价格昂贵　相对价格昂贵　APAP　　 　　5858－－9191　　 8484　　 　　 方便、快速　较方便、快速　较AFPAFP昂贵　　昂贵　　AFUAFU　　　　7575　　 7070－－90 90 方便、快速方便、快速 相对价廉相对价廉GGT 60 96 GGT 60 96 方便、快速方便、快速 昂贵昂贵2024/8/3037肝癌的超声显像超声显像：超声显像：　　B型超声显像可显示肿瘤实质性暗区或光团。

　　超声检查可显示直径在2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值　　彩色多普勒血流成像可分析测量进出肿瘤的血液，根据病灶的血供情况有助于鉴别肿瘤的良恶性2024/8/3038肝癌肝癌CT检查：检查：＜＜2cm肿瘤，了解肝内外情况肿瘤，了解肝内外情况CT图像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度降低区图像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度降低区2024/8/30392024/8/30402024/8/3041 磁共振显像（磁共振显像（MRI）：）：应用应用MRIMRI能清楚显示肝细能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值§肝癌时肝癌时T1T1和和T2T2弛张时间延长，弛张时间延长， T1T1加权图表现为加权图表现为低信号和等信号，低信号和等信号， T2T2加权图表现为高信号加权图表现为高信号2024/8/3042肝癌肝癌MRI检查检查2024/8/3043（四）（四）X线肝血管造影线肝血管造影　　　腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节　　　结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌　　　术前准备2024/8/3044　　　三、肝穿刺活检：　三、肝穿刺活检：　　　　病理确诊　　　　病理确诊　　　　有一定的局限性和危险性　　　　有一定的局限性和危险性　　　　2024/8/3045§早期：早期：AFP+AFP+超声波超声波 肝癌高危人群（肝炎肝癌高危人群（肝炎5 5年以上，乙型或丙型肝炎年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，病毒标记阳性，3535岁以上）的定期随访岁以上）的定期随访 §有肝病史的中年、尤其是男性患者，不明原因地有肝病史的中年、尤其是男性患者，不明原因地肝区痛、肝区不适、乏力、纳差、消瘦、原有肝肝区痛、肝区不适、乏力、纳差、消瘦、原有肝病症状加重；病症状加重； §肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。

但已为晚期 诊诊 断断2024/8/3046§继发性肝癌继发性肝癌 §肝硬化肝硬化§病毒性肝炎（急、慢性肝炎）病毒性肝炎（急、慢性肝炎） §肝脓肿肝脓肿 §肝局部脂肪浸润肝局部脂肪浸润§邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤腺、结肠等处的肿瘤§其他肝脏良恶性肿瘤或病变：胆管癌、肝血管瘤、其他肝脏良恶性肿瘤或病变：胆管癌、肝血管瘤、多囊肝、包虫病多囊肝、包虫病 鉴别诊断鉴别诊断2024/8/30471、手术切除：手术指征手术切除：手术指征（（1 1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；（（2 2）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%50%，，（（3 3）无明显的黄疸、腹水、或远处转移者；）无明显的黄疸、腹水、或远处转移者；（（4 4）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者；）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者；（（5 5）术后复发，病变局限于肝的一侧者；）术后复发，病变局限于肝的一侧者；（（6 6）经）经TACETACE或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者。

计有可能手术切除者治治 疗疗2024/8/30482 2、局部疗法、局部疗法§肝动脉化疗栓塞治疗（肝动脉化疗栓塞治疗（TACETACE）） 栓塞材料有明胶海绵的碘化油，前者栓栓塞材料有明胶海绵的碘化油，前者栓塞肝动脉分支（中央性栓塞），后者栓塞塞肝动脉分支（中央性栓塞），后者栓塞微动脉和肝窦（末梢性栓塞），其他有不微动脉和肝窦（末梢性栓塞），其他有不锈钢圈、含有化疗药物的微球及微囊等锈钢圈、含有化疗药物的微球及微囊等2024/8/3049n 无水酒精注射（无水酒精注射（PEIPEI）） ：：超声引导下的经超声引导下的经皮穿刺瘤内无水酒精注射（皮穿刺瘤内无水酒精注射（PEIPEI））n 物理疗法物理疗法2024/8/30503 3、放射治疗：、放射治疗： 6060COCO和直线加速器，采用局部或半肝移动和直线加速器，采用局部或半肝移动条野照射，适用于病灶局限，肝功能较好的条野照射，适用于病灶局限，肝功能较好的的早期病例，如能耐受的早期病例，如能耐受4040Gy(4000rad)Gy(4000rad)以上的以上的放射剂量为最好，导向疗法放射剂量为最好，导向疗法。

2024/8/30514 4、、全身化疗：全身化疗：5 5、生物和免疫治疗、生物和免疫治疗6 6、综合治疗、综合治疗2024/8/3052预 后 主要取决于能早期诊断及早期治疗主要取决于能早期诊断及早期治疗肝癌根治术后肝癌根治术后5 5年生存率明显提高，近年年生存率明显提高，近年无症状，直径无症状，直径<4.5cm<4.5cm的小肝癌切除术后的小肝癌切除术后5 5年生存率为年生存率为69.4%69.4%2024/8/30532024/8/30542024/8/3055预后估计：预后估计：1 1、瘤体大小、瘤体大小5CM5CM，能手术，能手术 2 2、癌肿包膜完整无癌栓、癌肿包膜完整无癌栓 3 3、机体免疫状态良好者、机体免疫状态良好者 4 4、合并肝硬化、肝外转移、消化道、合并肝硬化、肝外转移、消化道出血、癌结节破裂出血、癌结节破裂 5 5、、ALTALT显著升高显著升高2024/8/3056预　防1 1、积极防治病毒性肝炎和肝硬化；、积极防治病毒性肝炎和肝硬化；2 2、注意饮食卫生，做好粮食保管，防霉去、注意饮食卫生，做好粮食保管，防霉去毒；毒；3 3、保护水源，防止污染，对肝癌高发区定、保护水源，防止污染，对肝癌高发区定期进行普查。

期进行普查2024/8/3057谢　谢！谢　谢！。