长春市建设工程竣工验收备案申请表.doc

编号：长春市建设工程竣工验收备案申请表工程名称 万龙第六城 B-5 号楼 建设单位 长春市万龙房地产开发有限责任公司 长春市城乡建设委员会制工程竣工验收备案申请表市（县） 长春市 备案文号：建 设 单 位 长春市万龙房地产开发有限责任公司 申 请 备 案 日 期工 程 名 称 万龙第六城 B-5 号楼 建 筑 规 模 3638.51㎡工 程 地 址 东至和顺街南至福林路西至长春卷烟厂 北至光荣路 结构类型／层数 框混 /6 层开 工 日 期 2009 年 8 月 6 日 竣 工 验 收 日 期施工许可证号 长建工字[2009]第 0849 号 工 程 类 别 住宅勘 察 单 位 吉林省建筑设计院有限责任公司 资 质 等 级 甲级设 计 单 位 吉林省国艺建筑设计有限公司 资 质 等 级 乙级施 工 单 位 长春市广安建筑工程有限公司 资 质 等 级 三级监 理 单 位 吉林省金科工程监理有限公司 资 质 等 级工程质量监督机构 长春市建设工程质量监督站从 业 人 员 姓 名 专 业 资 格 证 书 等 级 及 编 号勘 察 人 员 地质勘查注 册 建 筑 师 柳大江 建筑学注 册 结 构 师 张彦军 结构学总监理工程师 何连伟 工民建见 证 员 赵鹏 工民建 J080490项 目 经 理 房刚 工民建 三级 1301306002技 术 负 责 人 付田秀 工民建 0603521取 样 员 陈志强 工民建 Q080369备案理由：本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定进行了竣工验收，验收合格。

现报送备案建设单位 （公章）负责人 报送时间 年 月 日内 容 份数 验证情况 备注1.工程施工许可证2.规划部门出具的认可文件或准许使用文件3.公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件4.环保部门出具的认可文件或准许使用文件5.工程质量监督手续6.施工图、设计文件审查意见7.单位工程质量综合验收文件（1）工程竣工申请报告（2）工程质量评估报告（3）工程施工及监理技术档案资料（4）工程竣工验收报告8.施工单位签署的工程质量保修书9.商品住宅的《住宅使用说明书》 、 《住宅质量保证书》10.城建档案部门出具的建筑工程竣工档案验收意见书11.建设工程有关质量检测和功能性试验资料竣工验收备案文件清单备案意见本工程的竣工验收备案文件与 年 月 日收讫，经验证文件齐全批 准 审 核 经 办勘察单位意见本工程地基为我单位勘察，勘察报告编号为 2009-1758，经试工程桩，桩端持力层为第 2 层分支念土，符合勘察报告要求，同意竣工验收项目负责人： （公章）法定代表人(名章)： 年 月 日设计单位意见本工程为我单位设计，现已施工完毕，经检查施工符合设计图纸和工程洽商要求，同意竣工验收。

项目负责人： （公章）法定代表人(名章)： 年 月 日施工单位意见本工程已按设计图纸及变更洽商和施工合同完成，符合国家施工验收规范及标准，工程质量合格项目负责人： （公章）法定代表人(名章)： 年 月 日监理单位意见本工程为我单位监理，该工程施工符合设计图纸及变更洽商和国家施工验收规范及标准，工程质量合格项目负责人： （公章）法定代表人(名章)： 年 月 日竣工验收意见建设单位意见本工程经我单位组织勘察、设计、施工、监理单位共同检查，满足设计要求，符合国家规范及标准要求，工程质量合格项目负责人： （公章）法定代表人(名章)： 年 月 日备案机构处理意见：（公章）年 月 日竣工验收备案申请表填表说明填报时间：竣工验收通过后，申请竣工验收备案前，竣工验收15 个工作日必须填完，并报送到备案管理机构，否则承担超时限备案的处罚的后果。

填表单位：建设单位接收单位：竣工验收备案管理机构、建设单位份数、打印及装订要求：一式两份，A4 纸，首页单面打印，其他页双面打印，胶粘装订，侧边加盖建设单位、施工单位骑缝章工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致） 建设单位: 填法人名称（与法人公章一致） 建设面积（工程量）：建筑工程填写实际竣工的建筑面积，市政、公用等工程填写长度申请备案日期：备案材料准备齐全的报送时间，可暂空，到备案机构处现填工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致） 结构类型：混合、框架、框剪、框混等开工日期：工程开槽或打桩日期竣工验收日期：参建各方组成的验收组验收通过日（质监站在场监督）施工许可证号：按建设行政管理部门发放的施工许可证上的号码填写工程类别：住宅，公共（办公、综合、宿舍、教学等） ，公建、住宅，厂房等勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位：填写各单位的法人名称（与资质证书一致） 资质等级：填写资质管理部门核准的资质等级．勘察、设计、监理填甲、已、丙级，施工填特、一、二、三、四级工程质量监督机构：填“长春市建设工程质量监督站” ，或各分站从业人员：真正从事该项目的责任工作人员，应有相应注册证书或岗位证书（有本工程记录） ，具备资质条件。

勘察人员为工程地质勘察报告中的工程主持人注册建筑师、结构师为施工图审查意见中记载的或经审定施工图中盖注册章的建筑师、结构师专业：岗位证书、注册证书或资格证书上注明的专业资格证书等级及编号：岗位证书、注册证书或资格证书上的编号负责人：法人代表本人签字报送日期：备案材料准备齐全的报送时间，可暂空，到备案机构处现填竣工验收意见可参考以下格式：1、 勘察单位意见：＊＊＊工程地基为我单位勘察，勘察报告编号为＊＊――＊＊＊，经验槽槽底土质为＊＊＊土（或经试工程桩桩端持力层为＊＊层＊＊土） ，异常地基局部处理意见见洽商＊＊号，同意竣工验收项目负责人：注册岩土工程师单位负责人：勘察单位法人代表（与勘察设计合同中一致）２．设计单位意见：＊＊＊工程为我单位设计，现已施工完毕，经检查施工符合设计图纸和工程洽商要求，同意竣工验收项目负责人：注册建筑师或工艺负责人单位负责人：设计单位法人代表３、施工单位意见：＊＊＊工程已按设计图纸及变更洽商和施工合同完成，符合国家施工验收规范及标准，工程质量合格项目负责人：项目经理单位负责人：施工单位法人代表４、监理单位意见：＊＊＊工程为我单位监理，该工程施工符合设计图纸及变更洽商和国家施工验收规范及标准，工程质量合格。

项目负责人：总监理工程师单位负责人：监理单位法人代表５、建设单位意见：＊＊＊工程经我单位组织勘察、设计、施工、监理单位共同检查，满足设计要求，符合国家规范及标准要求，工程质量合格单位负责人：建设单位法人代表签字盖章：相关责任人员一定本人签字，单位负责人为法人代表，公章为法人公章，不得用部门章代替。