高血压诊断和治疗进展.ppt

高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展 高血压与心血管疾病高血压与心血管疾病 的危险性的危险性 高血压与正常血压高血压与正常血压•血压水平与心血管疾病危险性呈连续性相关，高血压血压水平与心血管疾病危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的的定义是人为的•很多与血压相关的疾病发生在通常认为是很多与血压相关的疾病发生在通常认为是“正常血压正常血压”的患者身上的患者身上•关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究压患者的研究•能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确定•有很强的理论依据来预期，降低血压能够使没有高血有很强的理论依据来预期，降低血压能够使没有高血压压 的高危患者得到好处，目前正在进行一些研究来探的高危患者得到好处，目前正在进行一些研究来探讨这一可能性讨这一可能性高血压与中风危险性高血压与中风危险性•不论是收缩压还是舒张压，都在相当大的范围不论是收缩压还是舒张压，都在相当大的范围内与中风的危险性有连续的正相关关系。

内与中风的危险性有连续的正相关关系•舒张压长期降低舒张压长期降低5mmHg可使中风的危险性降可使中风的危险性降低低35-40%•不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，中风的危险性不在继续下降水平时，中风的危险性不在继续下降•随着年龄的增长中风发生率急剧升高随着年龄的增长中风发生率急剧升高•血压水平与脑出血和脑梗塞都有正相关关系，血压水平与脑出血和脑梗塞都有正相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些但似乎与脑出血的关系更陡直一些高血压与冠心病危险性高血压与冠心病危险性•血压水平也与主要冠心病事件的危险有血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续的正相关关系这种相关的强度约连续的正相关关系这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二为与中风相关强度的三分之二•未发现有一低限水平，低于这一水平时，未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不在继续下降冠心病事件的危险性不在继续下降高血压与心力衰竭和肾脏疾病高血压与心力衰竭和肾脏疾病•心力衰竭及肾脏疾病的危险性也与血压水平有心力衰竭及肾脏疾病的危险性也与血压水平有关•与没有高血压病史者相比，有高血压病史者的与没有高血压病史者相比，有高血压病史者的心力衰竭危险性至少增加心力衰竭危险性至少增加6倍。

倍•舒张压每降低舒张压每降低5mmHg终末期肾脏疾病的危险终末期肾脏疾病的危险性至少降低四分之一性至少降低四分之一高血压的定义及分类高血压的定义及分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素I 用于危险性分层的危险因素•收缩压和舒张压的水平（1~3级）•男性>55岁•女性>65岁•mmol/L(220mg/dl)•糖尿病•早发心血管疾病家族史心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素II 影响预后的其他危险因素影响预后的其他危险因素•HDL降低降低•LDL升高升高•肥胖肥胖mbnmbn•糖尿病伴微量白蛋白尿糖尿病伴微量白蛋白尿•久坐不动的生活方式久坐不动的生活方式•血浆纤维蛋白原增高血浆纤维蛋白原增高•葡萄糖耐量异常葡萄糖耐量异常 靶器官损害靶器官损害•左心室肥厚（心电图、超声心动图及左心室肥厚（心电图、超声心动图及X线等）线等）•mg/dL)•超声或超声或X线证实有动脉粥样癍块线证实有动脉粥样癍块(颈、髂、股颈、髂、股或主动脉或主动脉)•视网膜动脉狭窄视网膜动脉狭窄 靶器官损害相当于以前靶器官损害相当于以前WHO的的II期高血压期高血压相关临床情况相关临床情况脑血管疾病脑血管疾病•缺血性中风缺血性中风•脑出血脑出血•一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作（（TIA)心脏疾病心脏疾病•心肌梗死心肌梗死•心绞痛心绞痛•冠状动脉血管重建术冠状动脉血管重建术•充血性心力衰竭充血性心力衰竭相相 关关 临临 床床 情情 况况肾脏疾病肾脏疾病•相相 关关 临临 床床 情情 况况肾脏疾病肾脏疾病•糖尿病肾病糖尿病肾病•肾功能衰竭肾功能衰竭(血肌酐血肌酐mg/dL)相关临床情况相当于以前相关临床情况相当于以前WHO的的3期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病血管疾病血管疾病•夹层动脉瘤夹层动脉瘤•有症状性动脉疾病有症状性动脉疾病高度高血压性视网膜病变高度高血压性视网膜病变•出血或渗出出血或渗出•视乳头水肿视乳头水肿•肾功能衰竭肾功能衰竭(血肌酐血肌酐mg/dL)相关临床情况相当于以前相关临床情况相当于以前WHO的的3期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病血管疾病血管疾病•夹层动脉瘤夹层动脉瘤•有症状性动脉疾病有症状性动脉疾病高度高血压性视网膜病变高度高血压性视网膜病变•出血或渗出出血或渗出•视乳头水肿视乳头水肿定量预后的危险分层定量预后的危险分层高血压病的治疗高血压病的治疗不同血压目标值的研究不同血压目标值的研究•在在UKPDS研究中，最低目标血压组达到研究中，最低目标血压组达到的平均血压是的平均血压是144/82mmHg，与另一组平，与另一组平均目标血压均目标血压154/87mmHg相比，这相比，这10/5 mmHg的差别可以减少三分之一的糖尿的差别可以减少三分之一的糖尿病死亡，几乎一半的中风危险性和三分病死亡，几乎一半的中风危险性和三分之一的微血管并发症。

之一的微血管并发症不同血压目标值的研究不同血压目标值的研究•高血压最佳治疗研究（高血压最佳治疗研究（HOT）是有）是有18,790名高血压患者参加的以钙通道拮抗名高血压患者参加的以钙通道拮抗剂为基础用药的研究，用于探索三个不剂为基础用药的研究，用于探索三个不同目标舒张压值的效果（同目标舒张压值的效果（80，，85和和90mmHg）•血压降到血压降到138/83mmHg时，心血管事件的时，心血管事件的发生率最低发生率最低治治 疗疗 目目 标标•治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的心血管发病率和死亡率心血管发病率和死亡率•在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、逆性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、以及有关的临床情况进行治疗以及有关的临床情况进行治疗•由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关，由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关，并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的目标是将血压降低至目标是将血压降低至“正常正常”或或“理想理想”水平。

水平•在中风和冠心病危险性最高的患者在中风和冠心病危险性最高的患者,其治疗后其治疗后所产生的危险性下降程度也最大所产生的危险性下降程度也最大治疗策略治疗策略综合评估患者的危险性综合评估患者的危险性•高危和极高危者：立即开始对高血压和存在的高危和极高危者：立即开始对高血压和存在的其他危险因素或疾病进行药物治疗其他危险因素或疾病进行药物治疗•中危者：在决定是否给予药物治疗前观察血压中危者：在决定是否给予药物治疗前观察血压和其他危险因素数周和其他危险因素数周•低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间的观察段时间的观察治疗策略治疗策略综合治疗计划综合治疗计划•监测血压和其他危险因素监测血压和其他危险因素•改善生活方式，以降低血压，控制其他改善生活方式，以降低血压，控制其他危险因素危险因素•药物治疗以降低血压，控制其他危险因药物治疗以降低血压，控制其他危险因素和临床情况素和临床情况改善生活方式改善生活方式•戒烟戒烟•减轻体重减轻体重•少量饮酒少量饮酒•限制钠盐限制钠盐•饮食调整饮食调整•增加体力活动增加体力活动•心理因素和环境压力心理因素和环境压力高血压病人的药物治疗高血压病人的药物治疗抗高血压药物评价抗高血压药物评价利尿剂利尿剂•EWPHE、、SHEP、、STOP、、MRC等临床等临床试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左室肥厚。

室肥厚•小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应律失常等不良反应•吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用效确切，对心脏有保护作用 β-β-阻滞剂阻滞剂•大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用但尚未证明对高血压肌梗死具有二级预防作用但尚未证明对高血压患者预防心肌梗死的发生是否优于利尿剂患者预防心肌梗死的发生是否优于利尿剂•与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果但与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果但吸烟往往会降低其疗效饮食会增加倍他乐克、吸烟往往会降低其疗效饮食会增加倍他乐克、心得安的生物利用度而对比索洛尔和吲哚洛尔无心得安的生物利用度而对比索洛尔和吲哚洛尔无影响•CIBSI ICIBSI I试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率。

心功能改善，但不提高总生存率钙拮抗剂钙拮抗剂•主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果•中国老年收缩期高血压临床试验中国老年收缩期高血压临床试验 (Syst-China)与欧洲老年收与欧洲老年收缩期高血压临床试验缩期高血压临床试验 (Syst-Eur)，两项研究得出相似的研究，两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平结果，服用尼群地平2~3年后，对心血管系统具有保护效应，年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加及出血等不良反应没有明显增加•STONE实验和实验和Syst-China试验得到相似的结果试验得到相似的结果两个实验共两个实验共同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性，其作用的大同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性，其作用的大小似乎与在利尿剂和小似乎与在利尿剂和 -阻滞剂的试验中相似阻滞剂的试验中相似•INSIGHT和和NORDIL研究发现，钙拮抗剂同利尿剂和研究发现，钙拮抗剂同利尿剂和 -阻滞阻滞剂效果相近，能减少脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的剂效果相近，能减少脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡死亡。

ACE抑制剂•ACEIACEI具具有有较较强强的的降降压压作作用用，，能能逆逆转转血血管管壁壁、、心心脏脏的的不不良良重重塑塑，，恢恢复复其其结结构构和和功功能能并并能能改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗，，对对糖糖、、脂脂肪肪等等代代谢谢无无不不良作用•其其抗抗高高血血压压机机制制除除减减少少血血管管紧紧张张素素ⅡⅡ生生成成，，减减慢慢缓缓激激肽肽降降解解，，增增加加前前列列腺腺素素合合成成外外，，还还与与血血管管内内皮皮功功能能恢恢复复，，内内皮皮舒舒张张因因子子(EDRF, NO)(EDRF, NO)生成增加有关生成增加有关•ACEIACEI能能预预防防或或逆逆转转肾肾小小球球基基底底膜膜的的糖糖化化，，有有效效地地延延缓缓胰胰岛岛素素依依赖赖型型糖糖尿尿病病患患者者，，特特别别是是伴伴有有蛋蛋白白尿尿患患者者肾肾脏脏病病变变的的进进程程，，改改善善患患者的预后者的预后•CAPPPCAPPP临临床床试试验验提提示示ACEI能能有有效效降降低低心心力力衰衰竭竭患患者者的的病病残残率率和和死死亡率亡率•HOPE的的研研究究表表明明，，在在心心血血管管病病事事件件的的高高危危患患者者以以及及糖糖尿尿病病患患者者中中，，ACEI可可使使心心血血管管病病死死亡亡率率降降低低25%,心心肌肌梗梗死死死死亡亡率率20%，，中风发生率降低中风发生率降低32%。

血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂•血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂药效与受体拮抗剂药效与ACEI相相似，但无干咳副作用，由于尚无长期心似，但无干咳副作用，由于尚无长期心脏和肾脏保护数据，该药只用于有脏和肾脏保护数据，该药只用于有ACEI适应症但又不能耐受适应症但又不能耐受ACEI的病人 - -阻滞剂阻滞剂•降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利能逆转左室肥厚，改善胰岛可能有利能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难•ALLHATALLHAT研究中研究中 - -阻滞剂组发生的主要心阻滞剂组发生的主要心血管事件高于利尿剂组，因此建议血管事件高于利尿剂组，因此建议 - -阻阻滞剂作为次选降压药物滞剂作为次选降压药物药物治疗原则药物治疗原则•不强调一线药物不强调一线药物,而是根据不同情况选择不同药而是根据不同情况选择不同药物物•从低剂量开始，根据患者的反应调节剂量从低剂量开始，根据患者的反应调节剂量•合理的联合用药合理的联合用药•如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物加用第二个药物•使用一天一次具有使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物小时降压疗效的长效药物抗高血压药物的选择抗高血压药物的选择•各种药物都可用于降压治疗的开始和维持，但各种药物都可用于降压治疗的开始和维持，但是选择药物受到很多因素影响是选择药物受到很多因素影响•社会经济因素社会经济因素•每个患者发生心血管疾病的危险性每个患者发生心血管疾病的危险性•已存在靶器官损害已存在靶器官损害•与治疗其他疾病所用药物间的相互作用与治疗其他疾病所用药物间的相互作用•个体化的治疗个体化的治疗•某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度建议在高血压合并某些情况时建议在高血压合并某些情况时必须用某种药必须用某种药某些药物对伴随症状有益某些药物对伴随症状有益某些药物可能对伴随症状起不良作用某些药物可能对伴随症状起不良作用单一药物治疗和联合药物治疗单一药物治疗和联合药物治疗•对于很多高血压患者来说，单一药物治对于很多高血压患者来说，单一药物治疗并不能达到理想血压水平。

疗并不能达到理想血压水平•不同类别的药物联合应用能较单用一种不同类别的药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压药物更大幅度地降低血压推荐的比较合理的联合用药推荐的比较合理的联合用药•ACEI与利尿剂与利尿剂•钙拮抗剂与钙拮抗剂与 受体阻制剂受体阻制剂•ACEI与钙拮抗剂与钙拮抗剂•利尿药与利尿药与 受体阻制剂受体阻制剂• 受体阻制剂与受体阻制剂与 受体阻制剂受体阻制剂 合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性降压疗效反应不佳降压疗效反应不佳需考虑下述情况：需考虑下述情况：•假性顽固高血压假性顽固高血压•白大衣高血压白大衣高血压•老年人因肱动脉壁硬化测压不准老年人因肱动脉壁硬化测压不准•过度肥胖，测压气囊长度不够过度肥胖，测压气囊长度不够需考虑下述情况：需考虑下述情况：•不能按嘱咐服药，依从性差不能按嘱咐服药，依从性差•血容量过多血容量过多•盐摄入过多盐摄入过多•肾脏进行性损害（肾硬化）肾脏进行性损害（肾硬化）•血压下降反射性交感紧张血压下降反射性交感紧张,引起水钠储留引起水钠储留•利尿剂使用不当利尿剂使用不当降压疗效反应不佳降压疗效反应不佳特殊类型高血压或并特殊类型高血压或并发症或合并症选用药发症或合并症选用药物治疗原则物治疗原则老年人高血压老年人高血压•老老年年人人ISH是是冠冠心心病病、、心心衰衰、、脑脑卒卒中中、、晚晚期期肾肾病病、、总总死死亡亡率率的的危危险险因因子子,SBPSBP升升高高比比DBPDBP升升高高更更危危险险。

经经美美国国SHEPSHEP、、Syst-EurSyst-Eur、、Syst-ChinaSyst-China三三组组临临床床试试验验证证明明降降压压治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与死亡率治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与死亡率•老老年年人人由由于于球球旁旁器器退退化化，，PRAPRA较较低低，，另另外外肝肝肾肾功功能能均均有有不不同同程程度度减减退退，，用用药药剂剂量量应应为为年年轻轻人人的的1/2首首选选常常效效钙钙拮拮抗抗剂剂，，对对ISH有有特特效效，，Syst-Eur实实验验的的数数据据表表明明，，钙钙拮拮抗抗剂剂治治疗疗可可降降低低单单纯纯收收缩缩期期高高血血压压患患者者老老年年性性痴痴呆的危险性其次为呆的危险性其次为ACEI老年人高血压老年人高血压• 老年人降压标准和年轻人一样应老年人降压标准和年轻人一样应140/90mmHgISH可降到可降到<160mmHg，如降不到，如降不到<160mmHg，则，则越接近正常越好避免使用能引起体位性低血压越接近正常越好避免使用能引起体位性低血压的药物（如的药物（如 阻滞剂、大剂量双氢克尿噻）和影响阻滞剂、大剂量双氢克尿噻）和影响认知能力的药物（如可乐定、甲基多巴）。

认知能力的药物（如可乐定、甲基多巴）•8585岁以上老年高血压是否要治疗仍有争论，但血岁以上老年高血压是否要治疗仍有争论，但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗目压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗目前前HYVETHYVET研究正在进行旨在评价抗高血压治疗对高研究正在进行旨在评价抗高血压治疗对高龄老人的意义如何龄老人的意义如何高血压左室肥厚(LVH)•是是高高血血压压最最重重要要并并发发症症，，血血液液动动力力学学因因素素( (容容量量和和压压力力负负荷荷) )和和神神经经体体液液因因子子( (如如NENE、、AgⅡAgⅡ、、内内皮皮素素、、加压素等加压素等) )综合作用导致了综合作用导致了LVHLVH•各各种种降降压压药药，，除除了了肼肼苯苯哒哒嗪嗪和和长长压压定定外外，，都都可可减减少少LVH限限盐盐、、减减体体重重对对减减轻轻LVH都都有有效效，，ACEI+利利尿剂的作用比其他药都好尿剂的作用比其他药都好•LVH的的心心电电图图指指标标改改善善预预示示心心血血管管疾疾患患的的危危险险性性减减少少，，但但尚尚不不清清楚楚是是LVH减减轻轻的的作作用用还还是是血血压压下下降降的的作用。

作用高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭•治疗措施宜合并使用利尿剂及治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI利尿剂有利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的效的改善临床症状，剂量充足的ACEI和和 -阻滞阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率率和心血管事件的发生率•最近研究反映，在常规心衰治疗的基础之上加最近研究反映，在常规心衰治疗的基础之上加用用 -阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达到治阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达到治疗剂量，有助于心衰病人的死亡率疗剂量，有助于心衰病人的死亡率•临床试验反映，钙拮抗剂对心衰病人无益，如临床试验反映，钙拮抗剂对心衰病人无益，如必需使用二氢吡啶类钙拮抗剂，可选用氨氯地必需使用二氢吡啶类钙拮抗剂，可选用氨氯地平或非洛地平平或非洛地平•如如ACEI副反应过大，则可用副反应过大，则可用ATIIRB替代之冠心病心绞痛或心肌梗死 •降降压压对对冠冠心心病病病病人人肯肯定定有有好好处处，，但但要要避避免免降降压压过过快快而而引引起起反反射射性性心心动动过过速速、、交交感感神神经经紧紧张张此此类类病病人人首首选选 阻阻滞滞剂剂与与ACEI。

心心梗梗后应当用无内在拟交感作用的后应当用无内在拟交感作用的 阻滞剂，可减少再发心梗和猝死阻滞剂，可减少再发心梗和猝死•心心梗梗后后也也可可用用ACEI，，CCS-1临临床床试试验验证证实实卡卡托托普普利利早早期期治治疗疗AMI是是安安全全和和有有益益的的，，特特别别是是对对前前壁壁梗梗死死、、心心率率正正常常或或偏偏快快者者益益处处更更大大SAVE的的临临床床试试验验证证明明卡卡托托普普利利可可使使AMI总总死死亡亡率率的的危危险险性性下下降降19%SOVLD的的研研究究证证实实，，经经依依那那普普利利的的四四年年治治疗疗心心肌肌梗梗死死发发生生的的危危险险减减少少23%,不不稳稳定定心心绞绞痛痛发发生生的的危危险险下下降降23% HOPE的的研研究究表表明明雷雷米米普普利利可可使使心心肌肌梗梗死死的的死死亡亡率率降降低低20%ACEI可预防心衰，减少病死率可预防心衰，减少病死率•如如为为无无Q性性心心梗梗或或心心梗梗后后心心功功能能良良好好者者可可用用维维拉拉帕帕米米或或地地尔尔硫硫卓卓有有些些高高血血压压病病人人合合并并LVH，，发发作作心心绞绞痛痛不不一一定定有有冠冠脉脉狭狭窄窄，，是是因因为心肌氧供需失衡。

为心肌氧供需失衡脑血管病脑血管病•高高血血压压是是出出血血或或缺缺血血型型脑脑卒卒中中最最危危险险因因素素一一般般认认为为在在早早期期急急性性缺缺血血型型脑脑卒卒中中，，除除非非血血压压很很高高，，如如>180/105 >180/105 mmHgmmHg，，应应暂暂停停用用降降压压药药，，直直至至病病情情稳稳定定否否则则过过度度降降压压会会明明显显减减少少脑脑血血流流量•脑脑梗梗塞塞用用溶溶栓栓疗疗法法时时头头2424小小时时要要监监测测血血压压，，只只有有在在SBP>180mmHgSBP>180mmHg，，DBP>105mmHgDBP>105mmHg时时，，才才可可以以用用静静注注降降压压药药控控制制血血压压出出血血型型卒卒中中血血压压明明显显升升高，应紧急降压高，应紧急降压肾脏病变肾脏病变•已已知知所所有有CCBCCB与与ACEIACEI都都有有肾肾脏脏保保护护作作用用著著名名AIPRIAIPRI试试验验结结果果表表明明双双通通道道排排泄泄的的苯苯那那普普利利(Benazapril)(Benazapril)长长期期应应用用可可降降低低肾肾功功能能不不全全患患者者尿尿蛋蛋白白，，延延缓缓肾肾衰衰进进程程。

血血压压应应降降至至130/85mmHg,130/85mmHg,若若蛋蛋白白尿尿>1g/d>1g/d目目标标血压为血压为125/75mmHg125/75mmHg•在在肾肾功功能能不不全全患患者者首首先先用用ACEIACEI，，特特别别是是双双通通道道排排泄泄的的，，但但应应从从小小剂剂量量开开始始，，密密切切观观察察肾肾功功能能变变化化若若内生肌酐清除率＜内生肌酐清除率＜30 ml/min,30 ml/min,一般不用一般不用ACEIACEI•此外还可选用此外还可选用CCBCCB，襻类利尿药，，襻类利尿药，α-α-阻滞剂高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病•与非糖尿病病人相比，糖尿病病人发生高血压的比率与非糖尿病病人相比，糖尿病病人发生高血压的比率要高出要高出1.5-2倍•Framingham、、HDS、、MRFIT研究均表明，糖尿病与研究均表明，糖尿病与高血压并存尤为严重，因其疾病危险性相乘，可导致高血压并存尤为严重，因其疾病危险性相乘，可导致心脏死亡、冠心病、充血性心力衰竭、脑血管疾病和心脏死亡、冠心病、充血性心力衰竭、脑血管疾病和周围血管疾病的危险性增高周围血管疾病的危险性增高•糖尿病与高血压病人肾小球功能进行性降低，而采用糖尿病与高血压病人肾小球功能进行性降低，而采用抗高血压药物治疗能延缓肾小球功能的降低。

抗高血压药物治疗能延缓肾小球功能的降低•高血压也可增加糖尿病性视网膜病的发生率，糖尿病高血压也可增加糖尿病性视网膜病的发生率，糖尿病患者选择抗高血压药物应考虑其对血脂、胰岛素敏感患者选择抗高血压药物应考虑其对血脂、胰岛素敏感性和葡萄糖代谢的作用性和葡萄糖代谢的作用高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病•HOT研究表明，将糖尿病高血压病人的研究表明，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平血压降至最低水平(舒张压舒张压<80mmHg),可可明显降低心血管事件的危险性明显降低心血管事件的危险性•UKPDS试验的证据表明严格控制血压可试验的证据表明严格控制血压可使主要微血管事件和大血管事件的危险使主要微血管事件和大血管事件的危险性显著降低性显著降低高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病•改改善善生生活活方方式式和和降降压压药药物物治治疗疗具具有有同同样样作作用用, ,须须将将血血压压控控制制在在130/85mmHg130/85mmHg以以下下ACEI、、 阻阻滞滞剂剂、、钙钙拮拮抗剂、小剂量双氢克尿噻最适用于这种病人抗剂、小剂量双氢克尿噻最适用于这种病人•虽虽然然 阻阻滞滞剂剂影影响响周周围围血血流流，，延延长长低低血血糖糖时时间间，，掩掩盖盖低低血血糖糖反反应应症症状状。

糖糖尿尿病病病病人人用用双双氢氢克克尿尿塞塞加加 阻阻滞滞剂剂治治疗疗对对减减少少CHD病病死死率率和和总总的的心心血血管管事事件件肯肯定定有有效效UKPDS研研究究表表明明阿阿替替洛洛尔尔和和卡卡托托普普利利对对伴伴有有2型糖尿病的高血压患者的血压控制同样有效型糖尿病的高血压患者的血压控制同样有效•HOT研研究究结结果果和和ALLHAT试试验验中中期期结结果果，，均均证证实实长长效效CCB在糖尿病高血压患者中的安全性和有效性在糖尿病高血压患者中的安全性和有效性高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病•非胰岛素依赖型糖尿病有三分之一合并有肾病，是肾病最常非胰岛素依赖型糖尿病有三分之一合并有肾病，是肾病最常见病因之一见病因之一 降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展，延降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展，延长寿命降压药的选择对有无肾病是十分重要的降压药的选择对有无肾病是十分重要的ACEIACEI，，α-α-阻滞剂和利尿剂降压治疗、可使病人在蛋白尿出现之后阻滞剂和利尿剂降压治疗、可使病人在蛋白尿出现之后存活存活1010年由年由30%30%增至增至80%80%ACEIACEI是首选药物，它不仅能减慢肾是首选药物，它不仅能减慢肾病进展，在血压正常糖尿病患者也是如此，这是近年来病进展，在血压正常糖尿病患者也是如此，这是近年来ACEIACEI临床应用最大突破，若临床应用最大突破，若ACEIACEI不适合应用则考虑血管紧张素不适合应用则考虑血管紧张素IIII受体阻滞剂。

一般要将血压降至最低水平即可维持主要脏器受体阻滞剂一般要将血压降至最低水平即可维持主要脏器的灌注压就可，这样可加强抗肾病的疗效的灌注压就可，这样可加强抗肾病的疗效高脂血症高脂血症•首首选选减减体体重重，，限限总总热热量量、、脂脂肪肪酸酸、、胆胆固固醇醇、、食食盐盐、、酒酒，，加加强强体体育育锻锻炼炼大大剂剂量量双双氢氢克克尿尿塞塞及及袢袢利利尿尿剂剂使使胆胆固固醇醇、、TC、、LDL一一过过性性升升高高，， 但但调调节节饮饮食食可可减减少少或或消消除除这这种种副副作作用用小小剂剂量量双双氢氢克克尿尿塞塞无无这这些些副副作作用用，，用用双双氢氢克克尿尿塞塞能能肯肯定定减减少少这这类类病病人人的的猝猝死死率率、、总总病病死死率率，，心肌梗塞再发率心肌梗塞再发率• 阻滞剂可降低胆固醇，增加阻滞剂可降低胆固醇，增加HDL•ACEI 、、血血管管紧紧张张素素II受受体体阻阻滞滞剂剂、、钙钙拮拮抗抗剂剂及及中中枢枢交感兴奋剂对血脂起中性作用交感兴奋剂对血脂起中性作用•HMG-CoA还还原原剂剂抑抑制制剂剂，，即即Statin类类药药对对CHD和和脑脑卒卒中有初级和次级预防作用中有初级和次级预防作用。

妊娠妊娠•妊妊娠娠高高血血压压一一般般定定义义为为绝绝对对血血压压升升高高(140/90mmHg(140/90mmHg或或更更高高) )或或妊妊娠娠期期前前或或妊妊娠娠前前3 3个个月月血血压压水水平平升升高高( (收收缩缩压压升升高高≥25 ≥25 mmHgmmHg和和/ /或或舒舒张张压压≥15mmHg)≥15mmHg)血血压压>170/110mmHg>170/110mmHg时时应应加加以以治治疗疗但但至至今今有有关关将将血血压压降降至何种水平尚无定论至何种水平尚无定论•现现用用于于紧紧急急降降低低妊妊娠娠高高血血压压的的药药物物是是硝硝苯苯地地平平、、肼肼苯苯达达嗪嗪、、拉拉贝贝洛洛尔尔用用于于长长期期治治疗疗妊妊娠娠高高血血压压的的药药物物包包括括β-β-阻阻滞滞剂剂( (阿阿替替洛洛尔尔用用于于整整个个妊妊娠娠期期，，可可伴伴有有胎胎儿儿发发育育迟迟缓缓) )、、甲甲基基多多巴巴、、哌哌唑唑嗪嗪、、肼肼苯苯达达嗪嗪、、硝苯地平等硝苯地平等•一一般般妊妊娠娠期期间间避避免免使使用用的的药药物物包包括括ACEIACEI、、血血管管紧紧张张素素II受体阻滞剂、利尿剂受体阻滞剂、利尿剂。

围手术期高血压围手术期高血压 •可可 能能 与与 肾肾 上上 腺腺 功功 能能 增增 强强 有有 关关 BP>180/110mmHg使使围围手手术术期期心心梗梗 、、脑脑卒卒中中发发生生率率增增加加，，手手术术宜宜延延后后，，降降压压最最好好使使用用  阻阻滞滞剂剂，，其其次次可可选选利利尿尿剂剂 、、交交感感神神经经抑抑制制剂剂 、、ACEI 、、贴贴剂剂可可乐乐定定手手术术前前应应补补钾钾，，以以防防术术后后缺缺钾钾用用降降压压药药控控制制良良好好的的病病人人应应在在术术后后立立即即恢恢复复用用药药，，如如无无法法口口服服，，可可用用静静注注降降压压药药个个别别报报道道认认为为钙钙拮拮抗抗剂剂会会使使术术中中出血增加出血增加。