心脏外科射频消融手术治疗心房颤动：术中心外膜电生理检测孟旭(中英文.ppt

孟孟 旭旭首都医科大学附属安贞医院房颤诊疗中心首都医科大学附属安贞医院房颤诊疗中心心脏外科心脏外科9 9病区病区心脏外科射频消融手术治疗心房颤动：心脏外科射频消融手术治疗心房颤动：-- -- 术中心外膜电生理检测术中心外膜电生理检测 1 1研究背景研究背景1.目前外科手术治疗房颤的疗效报道不一目前外科手术治疗房颤的疗效报道不一2.双极射频消融系统对于消融透壁性的判定，与实际的消融质量有一定双极射频消融系统对于消融透壁性的判定，与实际的消融质量有一定的差别的差别3.缺乏适合外科手术中的电生理标测系统缺乏适合外科手术中的电生理标测系统4.目前为止，肺静脉隔离的质量是可以控制的重要因素目前为止，肺静脉隔离的质量是可以控制的重要因素2 2研究内容研究内容1.房颤射频消融手术中，肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测2. * 肺静脉前庭的感知（Sensing）3. * 肺静脉前庭的起搏（Pacing）4.2. 房颤射频消融手术中，自主神经节的心外膜电生理检测3 3肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测射频消融手术中，肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测 1. 肺静脉前庭区域的感知（Sensing） 2. 肺静脉前庭区域的起搏（Pacing）第一部分：第一部分：4 4肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测原理：原理：* * 肺静脉前庭的异位电活动灶触发机制肺静脉前庭的异位电活动灶触发机制肺静脉前庭的异位电活动灶触发机制肺静脉前庭的异位电活动灶触发机制* * 肺静脉肺静脉肺静脉肺静脉- -前庭微折返环路的维持机制前庭微折返环路的维持机制前庭微折返环路的维持机制前庭微折返环路的维持机制肺静脉异常肺静脉异常肺静脉异常肺静脉异常快速电位活动快速电位活动快速电位活动快速电位活动肺静脉肺静脉肺静脉肺静脉前庭的微折返环路前庭的微折返环路前庭的微折返环路前庭的微折返环路触发触发触发触发维持维持维持维持5 5肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测目的：目的：1.通过对肺静脉前庭的感知标测，了解异位电活动灶和微折返环路是否完全消失异位电活动灶和微折返环路是否完全消失2.通过对肺静脉前庭的起搏标测，了解潜在的异位电活动灶和微折返环路能否通异位电活动灶和微折返环路能否通过消融隔离环向外传布，导致可能的房颤复发过消融隔离环向外传布，导致可能的房颤复发肺静脉隔离的理想效果： 1. 彻底隔离肺静脉前庭的异位电活动灶的异位电活动灶 2. 2. 彻底打断肺静脉彻底打断肺静脉- -前庭微折返环路前庭微折返环路心外膜电生理检测心外膜电生理检测6 6肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测具体方法：具体方法：一、肺静脉前庭的感知标测（一、肺静脉前庭的感知标测（Sensing）肺静脉前庭隔离前的感知标测：快速、细小，紊乱而不规律的电位活动肺静脉前庭隔离前的感知标测：快速、细小，紊乱而不规律的电位活动肺静脉前庭隔离前的感知标测：快速、细小，紊乱而不规律的电位活动肺静脉前庭隔离前的感知标测：快速、细小，紊乱而不规律的电位活动7 7肺静脉前庭隔离后的感知标测：原有异常电位完全消失肺静脉前庭隔离后的感知标测：原有异常电位完全消失肺静脉前庭隔离后的感知标测：原有异常电位完全消失肺静脉前庭隔离后的感知标测：原有异常电位完全消失肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测具体方法：具体方法：一、肺静脉前庭的感知标测（一、肺静脉前庭的感知标测（Sensing）8 8肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测具体方法：具体方法：二、肺静脉前庭的起搏标测（二、肺静脉前庭的起搏标测（Pacing）窦律时，以一定的刺激频率在肺静脉前庭区域进行起搏，观察心房电活动是否受到影响窦律时，以一定的刺激频率在肺静脉前庭区域进行起搏，观察心房电活动是否受到影响窦律时，以一定的刺激频率在肺静脉前庭区域进行起搏，观察心房电活动是否受到影响窦律时，以一定的刺激频率在肺静脉前庭区域进行起搏，观察心房电活动是否受到影响1. 发生心房夺获，消融隔离环未能完全阻断肺静脉前庭的电活动，潜在的异位异位电活动灶和微折返环路能够通过消融隔离环向外传布，导致可能的房颤复发电活动灶和微折返环路能够通过消融隔离环向外传布，导致可能的房颤复发2. 不发生心房夺获，消融隔离环完全阻断肺静脉前庭的电活动，潜在的异位电异位电活动灶和微折返环路不能通过消融隔离环向外传布，房颤复发几率低活动灶和微折返环路不能通过消融隔离环向外传布，房颤复发几率低 9 9肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测具体方法：具体方法：二、肺静脉前庭的起搏标测（二、肺静脉前庭的起搏标测（Pacing）刺激波* 隔离前，肺静脉前庭起搏引发心房夺获刺激波* 隔离后，肺静脉前庭刺激无法引发心房夺获1010肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测综上所述，肺静脉隔离消融的终点判定:1.肺静脉前庭区域感知（sensing）为（—）2.肺静脉前庭区域起搏(pacing)无法发生心房夺获1111最多最多12 12 道道右肺静脉：右肺静脉：右肺静脉：右肺静脉：(6.0±2.7)(6.0±2.7)道道道道左肺静脉：左肺静脉：左肺静脉：左肺静脉：(5.3±2.2)(5.3±2.2)道道道道我们的经验（我们的经验（72例）：最终能达到消融终点的有例）：最终能达到消融终点的有68（（9494％）％）例例肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测1212 5656例例(78(78％％): PVI 2): PVI 2道仍未达消融终点；道仍未达消融终点；4747例例(65(65％％): PVI ): PVI 需需5 5道以上达消融终点道以上达消融终点肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测1313肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测第二部分：第二部分：射频消融手术中，自主神经节的心外膜电生理检测1414肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测自主神经节（GPs）的标测原理：* 利用高频刺激，对心外膜的GPs位点进行检测，凡是能够诱发出迷走神经反应，视为阳性GPs位点Ø 窦性心动过缓（心率<40次/分钟）Ø 房室传导阻滞Ø 低血压 Pappone. Atrial fibrillation ablation. Ital Heart J 2005; 6 (3): 190-199. 1515L1L2L3L5L7L4L6L8L9L10心外膜GPs分布示意图R1R2R3R4R5R6R7R8R9R10右侧左侧1616 高频刺激诱发的迷走神经反应高频刺激诱发的迷走神经反应1717我们的经验：我们的经验：7272例术中例术中GPsGPs检测检测肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测肺静脉隔离质量的心外膜电生理检测1818R1: 62%R2: 4%R3: 78%R4: 2%R5: 64%R6: 6%R7: 67%R8: 8%R9: 57%R10: 2%右侧右侧右侧右侧 GPs: : 74%（（165/222））右侧心外膜右侧心外膜GPs分布：分布：1919L1: 27%L2: 54%L3: 50%L5: 45%L7: 68%L4: 0%L6: 5%L8: 9%L9: 27%L10: 0%左左左左 GPs: : 26%(57/222)左侧心外膜左侧心外膜GPs分布：分布：20200.02.04.06.08.010.012.0Follow-up(months)0.00.20.40.60.81.0Free from AF(%)……GPsGPs部分消融（部分消融（部分消融（部分消融（1111例）例）例）例）- GPs- GPs完全消融（完全消融（完全消融（完全消融（6161例）例）例）例）GPs消融效果的随访消融效果的随访2121术中心外膜电生理检测术中心外膜电生理检测2222安贞医院房颤诊疗中心、心脏外科安贞医院房颤诊疗中心、心脏外科安贞医院房颤诊疗中心、心脏外科安贞医院房颤诊疗中心、心脏外科9 9 9 9病房病房病房病房1. 20061. 2006年年1212月开展微创射频消融手术月开展微创射频消融手术至至20082008年年1212月月共完成共完成 147 147 例例 2. 2. 亚洲最早、最大的微创手术治疗组亚洲最早、最大的微创手术治疗组 我们的微创射频消融手术经验我们的微创射频消融手术经验232373.2 %63.7 %83.5 %86.6 %SRSRSRSR79.6 %SRSR88.9 %不同随访时间的总体心律恢复情况不同随访时间的总体心律恢复情况EARLY RESULTSEARLY RESULTS 2424术前不同房颤类型的窦律恢复情况术前不同房颤类型的窦律恢复情况 2525总总 结结1.术中电生理检测对于肺静脉消融隔离的质量有着重要意义2.外科医生需要掌握这项技术3.未来的电生理标测手段将会对所有消融线的质量进行术中检测2626谢谢谢谢27272828Xu Meng M.D.Atrial Fibrillation CenterBeijing Anzhen Hospital, Capital Medical UniversityBeijingRadiofrequency Ablation Operation for Atrial Fibrillation：：-- Intraoperative epicardial EP testing 2929Background1.Current AF surgery: Different outcomes reports2.Bipoar RF ablation system: Impedence algorhythm dosen’t guarantee histological transmurality 3.No EP mapping system for intraoperative epicardial mapping 4.Quality of PV isolation can be enhanced with EP testing3030Intraoperative epicardial EP testing1.EP testing for PV-antrum isolation 2. * PV-antrum Sensing 3. * PV-antrum Pacing4.2. EP testing for Ganglionated Plexi (GPs)3131 EP testing for PV-antrum isolation * PV-antrum Sensing * PV-antrum PacingPART I：：Intraoperative epicardial EP testing3232EP testing for PV-antrum isolation Mechanisms:* * PV-antrum Focal Triggers* * PV-antrum Micro-reentry Focal fociFocal fociMicro-reentryMicro-reentrytriggertriggermaintenancemaintenance3333EP testing for PV-antrum isolation Object：：1.PV-antrum sensing: disappearance of local foci and micro-reenty 2.PV-antrum pacing: if local foci and micro-reentry could be confined to PV isolation lesions Transmural PVI： 1. Totally block PV-antrum foci 2. Totally block 2. Totally block PV-antrum micro-reentryEpicardial EP testing3434Methods：：1、 PV-antrum sensingPV-antrum sensing (pre-isolation)：：Rapid, irregular and small potentialsRapid, irregular and small potentialsEP testing for PV-antrum isolation 3535Methods：：1、 PV-antrum sensingPV-antrum sensing (post-isolation)：：no potentials detectedno potentials detectedEP testing for PV-antrum isolation 36362、、 PV-antrum pacing (in sinus rhythmsinus rhythm)EpicardialEpicardial pacing of PV- pacing of PV-antrumantrum to see if atrium is “captured” to see if atrium is “captured”1. Capture is obtained, potential PV-antrum conduction recovery2. Capture is NOT obtained, totally conduction block of isolation Methods：：EP testing for PV-antrum isolation 3737Pacing* Pre-isolation: PV pacing with capture. Note inverted p-waves indicating right-ward conduction across atria刺激波* Post-isolation: PV pacing with no capture. Note that paces produce no response. EP testing for PV-antrum isolation Methods：：2、、 PV-antrum pacing (in sinus rhythmsinus rhythm)3838Primary endpoint of PV-antrum isolation:1. PV-antrum sensing:（—）2. PV-antrum pacing: Non-captureEP testing for PV-antrum isolation 3939The most: 12 isolation lesionsThe most: 12 isolation lesionsRPVsRPVs：：：：(6.0±2.7) lesions(6.0±2.7) lesionsLPVsLPVs：：：：(5.3±2.2) lesions(5.3±2.2) lesionsOur experience（（72 cases）：）：endpoint achieved in 68（（9494％）％）casesEP testing for PV-antrum isolation 4040 56 cases(7856 cases(78％％): endpoint was not ): endpoint was not obtained after 2 PV isolation lesionsobtained after 2 PV isolation lesions47cases (6547cases (65％％):endpoint was obtained ):endpoint was obtained after 5 or more PV isolation lesionsafter 5 or more PV isolation lesionsEP testing for PV-antrum isolation 4141PART II：：EP testing for Ganglionated Plexi (GPs)Intraoperative epicardial EP testing4242EP testing for Ganglionated Plexi (GPs)Mechanism of GPs testing* GPs positive: High frequency stimulus to induced vagal reactionØ Bradycardia（HR<40 times/min）, or prolonged RR interval > 2 timesØ AV blockØ HypotensionPappone. Atrial fibrillation ablation. Ital Heart J 2005; 6 (3): 190-199. 4343L1L2L3L5L7L4L6L8L9L10Epicardial GPs R1R2R3R4R5R6R7R8R9R10Right-sidedLeft-sided4444 HFS induced Vagal reaction4545Intraoperative GPs detection: Our experience (72case) EP testing for Ganglionated Plexi (GPs)4646R1: 62%R2: 4%R3: 78%R4: 2%R5: 64%R6: 6%R7: 67%R8: 8%R9: 57%R10: 2%Right-sided Right-sided GPs: : 74%（（165/222））Right-sided GPs：：4747L1: 27%L2: 54%L3: 50%L5: 45%L7: 68%L4: 0%L6: 5%L8: 9%L9: 27%L10: 0%Left-sided Left-sided GPs: : 26%(57/222)Left-sided GPs：：48480.02.04.06.08.010.012.0Follow-up(months)0.00.20.40.60.81.0Free from AF(%)……GPs (Partial GPs (Partial ablation)ablation)（（（（1111例）例）例）例）- GPs (Total - GPs (Total ablation)ablation)（（（（6161例）例）例）例）Our experience: Follow-ups of GPs ablation4949Intraoperative epicardial EP testing5050AtrialAtrial Fibrillation Center at Beijing Fibrillation Center at Beijing Anzhen HospitalAnzhen Hospital Minimally Invasive Surgery for AF: our experience1. Dec.2006 ~ Dec,2008 147 cases 2. Largest MIS group in Asia515173.2 %63.7 %83.5 %86.6 %SRSRSRSR79.6 %SRSR88.9 %Overall Heart Rhythms at Different Time PointsEARLY RESULTSEARLY RESULTS 5252Outcomes of different AF types at time points5353Summary1.Intraoperative EP testing enhances PV-antrum isolation quality 2.Clinical application of this technique3.In future, epicardial EP MAPPING technique tests all ablation lesions5454Thank you5555。