腹腔灌洗在重症胰腺炎治疗中的价值.doc

肝胆外科杂志 1999年第 7卷第 5期　 Journal of H epatobiliary Surgery , 1999,V ol. 7,No. 5 327腹腔灌洗在重症胰腺炎治疗中的价值蔡　逊急性重症胰腺炎发病急,临床表现复杂,且合并症多,病死率高,临床治疗困难而造成较高的病死率的原因主要是重症胰腺炎时各种胰性毒素的吸收所致的各种并发症和后期的继发性感染如何早期减少各种胰性毒素的吸收和降低后期的感染是重症胰腺炎治疗的关键近年来,由于影像学诊断技术,监测手段,抗生素和抑酶药物的发展,使急性重症胰腺炎外科治疗对策有了概念上的更新,如在病变早期趋向非手术治疗,后期出现继发性感染是外科治疗的主要适应证[ 1 ]急性重症胰腺炎的病理变化为胰腺充血,水肿,大量血管活性物质(如血管舒缓素,缓激肽及其它蛋白分解产物等)渗入腹腔,当机体吸收了这些有害成份后,可造成多器官损伤[ 2 ] ,大量临床实践证明,手术并不能终止急性坏死性胰腺炎的病理过程,以往提倡的早期手术未能得到好的效果[ 3 ] ,而在出血性坏死性胰腺炎早期,尽管胰腺已出现水肿,充血,但还未发展到胰腺组织发黑,胰腺坏死的界限尚不清晰,胰被膜和附着于胰腺的后腹膜的结构尚属正常,这两层结构牢牢地限制了坏死性胰腺细胞内的胰酶大量释放,阻止了胰腺的进一步恶化[ 4 ]。

由于早期重症胰腺炎时,胰腺坏死组织与正常组织没有明显界限,早期手术不可能彻底清除坏死组织,而且胰腺组织坏死并不一定会继发感染,未发生感染的组织经适当的非手术治疗,胰腺及其周围的坏生组织可通过机体吸收及纤维化而得到修复,而手术破坏了机体的正常组织屏障,使胰周及胰腺感染的机率大大增加,从而加重病情,使机体进一步衰竭急性重症胰腺炎早期治疗的关键是及时冲洗引流出腹腔内血管活性物质和有害胰性毒素,避免机体吸收,加重重要器官损伤,采用简单的腹腔置管进行腹腔灌洗[ 5 ]就可以达到这一目的,它不仅可以冲洗引流出腹腔内血管活性物质和有害胰性毒素,而且可以不破坏胰腺的正常组织屏障腹腔灌洗避免了剖腹手术对患者的损伤,特别是当患者伴有心、肺,肾等重要器官功能不全时,此时患者往往血液动力学不稳定,不能承受手术,但腹腔灌洗仍能进行,由于冲洗引流出大量渗入腹腔的血管活性物质和胰性毒素,解除了重症胰腺炎时导致心,肺,肾等重要器官功能不全的最主要因素,使机体内环境趋于稳定,降低了早期病死率,使患者平安渡过休克期,为后期手术创造了条件我们采用高渗的灌洗液[ 5 ]灌洗腹腔,可使出血水肿的胰腺迅速脱水,胰腺有害因子迅速析出,减少胰腺被膜的张力,从而减轻胰腺进一步坏死,另外,高渗液还能减轻肠管水肿,利于肠道功能恢复,减少肠内细菌逆行和肠毒素渗入腹腔,而且,灌洗液中加有抗生素,临床上可选用易通过血胰屏障的药物,直接作用于胰周和腹腔,从而减少胰周及腹腔内感染的机会,即减少胰周及腹腔内感染的机会,即减少内源性感染的机会。

而内源性感染则是后期继发性感染,常需手术治疗,减少内源性感染,而减少手术治疗的适应征,使非手术治疗达到治愈在重症胰腺炎时,由于内环境的紊乱,往往会出现不同程度的电解质紊乱及酸碱平衡失调,我们通过灌洗液中添加某些电解质以调节电解质紊乱以及酸碱平衡失调,这样不仅安全,而且可以避免从静脉过多地输注液体补充电解质而加重心肺负担值得注意的是:①在腹腔灌洗的同时,作常规治疗,如禁食,补液,抗感染,持续胃肠减压以及抑酶等措施②明确诊断后早期置管,早期灌洗③对于胆源性胰腺炎,如有明显的胆道梗阻情况,则应急诊手术,解除胆道梗阻,如没有胆道梗阻,则积极采用腹腔灌洗会取得良好治疗效果参考文献1　杨兴元,赵尚达,杨春明.重症胰腺炎外科治疗的对策.中华肝胆外科, 1999, 5 (2) , 79. 2　Becker H , H eise JW. A kute Pank reatitis: Cherurgische In tervention Indikation and V erfah ren sueise. D eu tsche m ed icin, 1990, 7: 14. 3　黄志强.急性坏死性胰腺炎的危险因素分析.中华外科杂志, 1992, 30: 27. 4　汪训实,张兆林,汤陪,等.保持完整的胰腺被膜治疗早期重症胰腺炎.中华肝胆外科, 1999, 5 (2) , 137. 5　蔡逊,张兆林,汪训实.简闭式腹腔灌洗在重症胰腺炎的早期应用.肝胆胰脾外科杂志, 1996, 2 (4) , 227. (本文编辑　王成友) 作者单位 :广州军区武汉总医院普外科　武汉　 430070收稿日期 : 1999-06-21。