头痛的诊断与处理.ppt

                                                        头痛和诊断与处理 n n头痛是指头颅上半部，即眉弓以上到枕部区域内的疼痛n n头痛是一个极为常见的临床症状，大约90%人群一生中都经历过头痛，40岁以前经历过严重头痛者为40%在神经科门诊，因单纯头痛就诊者，约占全部就诊人数的40% n n头痛的病因和发病机制十分复杂，据估计有300余种生理和病理的情况可以引起头痛，这些情况可以是颅内的或系统的，功能的或结构的障碍，也可以是人格或境遇问题这些因素可以单独出现，也可联合出现虽然大多数头痛并非由至关重要的原因引起，通常预后良好；只有少数头痛是由于某些严重疾病所致，在这种情况下，头痛往往是病人的一种危险信号 n n由于引起头痛的情况甚为复杂，相互间又缺乏固定的头痛模式，头痛的严重程度与病理改变间并非完全一致，头痛的预后估计并非容易因此，面对一个头痛患者，无论可能呈良性经过或恶性经过的，都应认真对待，及时和正确地处理；否则就会导致病人的身心痛苦，甚至危及生命 头痛的痛敏结构与发病机制1、  痛敏结构(1)    头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜及颅外动脉；(2)    眼、耳、牙、鼻窦、口腔、咽部及鼻腔粘膜；(3)    颈部肌肉和第2、3颈神经；(4)    颅内大静脉窦及其分支；(5)    颅底硬脑膜；(6)硬脑膜动脉（脑膜前动脉及脑膜中动脉）；(7) 脑底动脉环及其主要分支；(8)第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅹ对颅神经，可能还有第Ⅲ、Ⅳ对颅神经；(9)脑干导水管周围的灰质，可能还有丘脑感觉神经核。

脑组织本身并没有感觉神经分布，大多数硬脑膜、蛛网膜、软脑膜、脑室的室管膜和脉络丛及颅骨没有或少有感觉神经分布，对疼痛不敏感     2、  痛觉的神经分布及传导（1）第Ⅴ对颅神经：主要分布于耳前的额顶区、面部、耳、鼻及鼻窦、牙、舌、口腔粘膜、颅前凹及颅中凹，可出现三叉神经分布区域的疼痛，，如面部、额、颞及顶前部的疼痛三叉神经的痛觉纤维到达三叉神经脊束核，再经丘脑到达中央后回感觉中枢的下三分之一部位；（2）第Ⅳ、Ⅴ对颅神经：主要分布于外耳道、口咽部及颅后凹硬脑膜这些部位病损可出现枕部、耳后及耳咽部疼痛纤维进入三叉神经脊束核和孤束核； （3）2、3颈神经：主要分布于颈枕部及颅后凹的硬脑膜这些部位的损害可出现枕颈部及耳后痛痛觉纤维进入C2～3的后角4）自主神经；（5）第Ⅶ对质神经    3、  头痛发生的机制（1）脑底大血管及其分支的伸展和牵张；（2）颅内动脉扩张；（3）痛敏结构（特别是动脉）内或其邻近部位的炎症；（4）头颈部骨骼肌持续性收缩；（5）眼、耳、鼻及鼻窦、口咽部的有害刺激；（6）颅内占位病变对某些颅神经及颈神经的直接压迫；（7）高级神经活动障碍及癫痫等；（8）体内某些生物化学物质含量的变化。

   1) 内啡肽水平有变化   2) 5－HT和血小板含量及功能变化；   3) 血糖水平的变化；   4)儿茶酚胺及多巴胺β-羟化酶活性变化；   5) 前列环素水平的变化；   6)  组胺水平的变化   分类（1998年国际头痛协会）1、  偏头痛；2、  紧张性头痛；3、  丛集性头痛和慢性发作性侧偏头痛；4、  与结构疾病无关的杂类头痛；5、  与头外伤有关的头痛；6、  与血管疾病有关的头痛；7、  与非血管疾病有关的头痛；8、  与某些物质或物质戒断有关的头痛；9、  与非头部感染有关的头痛；10、与代谢疾病有关的头痛；11、与头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙齿、口腔或其他面或头颅结构有关的头痛；12、颅神经痛、神经干痛或传入性疼痛；13、不能分类的头痛诊断性评价1、  一般资料（1）一般健康状况   1）  体重、内外科疾病；   2）  过去和现在的服药史；   3）  中毒史；   4）  情绪和睡眠状态2）家庭史；（3）职业；（4）先兆症状；（5）诱发、加重或缓解因素； （6）头痛发作的时间和持续时间； （7）头痛的性质； （8）头痛的频率； （9）伴随症状。

    2、体格检查   内科检查及神经系统检查    3、诊断性研究  （1）血、尿常规及生化分析；  （2）心肺功能试验；  （3）头颅和颈椎Ⅹ线检查；  （4）EEG；       （5）头颅或颈椎CT扫描；     （6）脑脊液检查；    （7）脑血管造影或数字减影血管造影（DSA）； （8）其他：超声及经颅多普勒超声、诱发电位、磁共振（MRI）、SPECT或PET、EMG脊髓造影、皮温图检查及其耳、鼻及鼻窦、口腔等检查 n n各类头痛的诊断标准   1988年国际头痛协会编制了各类头痛的诊断标准例如：例一：无先兆有偏头痛的诊断标准n n1、符合下述2～4项，发作至少5次以上；n n2、若不治疗，每次发作持续4～72小时；n n3、具有发下特征，至少2项（1）单侧性；（2）搏动性；（3）活动被强烈抑制甚至或不敢活动；（4）活动后头痛加重n n4、  发作期间有下列之一   （1）恶心和呕吐；   （2）畏光和畏声n n5、  无其他已知类似疾病   （1）病史和躯体的其他方面正常；   （2）无其他已知类似疾病例二：发作性紧张性头痛的诊断标准n n    1、  符合下述2～4项，发作至少10次以上，头痛时间：[<180天/年（<15天/月）]n n    2、  具有以下特征，至少2项 （1）压迫性或紧缩性疼痛； （2）轻度或中度疼痛。

（3）双侧性疼痛； （4）日常活动不加重疼痛   偏头痛丛 集 性头痛紧 张 性头痛脑膜炎脑肿瘤颞 动 脉炎无先兆有先兆发病率常见不常见不常见极常见不常见不常见不常见发 病 年龄儿 童 、青 春 期或青年同左青 ～ 中年表 ～ 中年任 何 年龄任 何 年龄>50岁性别女>男同左男>女无无无女>男家庭史有有无有无无无发 展 过程慢～快同左快慢～快快 或 暴发慢逐 渐 增加慢逐 渐 增加持 续 时间发作性（4～72小时/次）同左（ 15～20） 分钟 /次（ 1～4） 次 /天 ， 持续数周、数月发 作 性或 持 续性数 天 到数周数 周 到数月持 续 性（数周、数月）性质多 为 博动 性 ，可 夜 间痛醒同左持 续 的灼、钻、刀割样，夜 间 痛醒持 续 性束 带 、胀 、 钝刺、酸、麻持 续 的钝 、 搏动 或 深在剧痛剧痛间 歇 或持 续 或夜 间 唤醒持 续 性搏 动 、灼、刺部位单 侧 或双 侧 额颞区同左单侧眶、额双 侧 枕顶 、 额区 或 全头部枕 颈 及颈 脊 放散 或 全头局 限 性－弥散单 或 双额或枕加 重 因素头低位，用 力 、强 光 、噪 声 、乙 醇 、食 物 、月经同左乙 醇 、血 管 扩张剂应 激 、抑 郁 、失 去 工作头 部 活动 、 直立头低位、用 力 咳嗽单 侧 或双 额 或枕缓 解 因素压 迫 颞动 脉 、颈 总 动脉同左直立饮酒卧立平卧位、安静无伴 发 症状前 驱 症状 ， 无先 兆 ，可 伴 呕吐流 泪 、流 涕 、结 膜 充血可 伴 肌紧张颈强直、发 热 、呕吐意 识 改变 、 呕吐 视 力 下降贫血、多 发 性肌 痛 、食 欲 下降 治疗解热止痛剂麦角衍物、Sumatriptan或Zomitriptan同左同左锂盐、氧、皮质激素抗 焦 虑 、镇 痛 剂 、抗抑郁剂病因治疗脱水剂、镇痛剂脱水剂手术、放疗、化疗ESR增 高皮质激素抗炎药     3、  具有下列两项   （1）无恶心或呕吐；   （2）无畏光和畏声或仅有二者之一。

    4、  至少具有下列之一   （1）病史、体检和神经系统检查不提示     有器质性疾病证据；   （2）病史和/或内科检查和/或神经系统检查，提示有某种疾病，但经相关的检查排除；   （3）虽有某种疾病存在，但与紧张性头痛的初次发作无密切关系   治疗1、  流产性治疗（1）治疗目的：减轻或中断头痛的发作和发展2）适应征      1) 头痛发作每周少于2次；      2)对预防用药有反指征；      3)药物耐受性低，不能达到有效的预防  治疗的剂量3）方法     1) 药物治疗（表20－2）；     2) 非药物治疗；表20－2症状性头痛的药物治疗名称作用机制适应证注意事项①镇痛及其复方制剂阿斯匹林、扑热息痛麻醉剂NarcoticsCaffeine       Opiates 抑制前列腺素合成酶、刺激内源性阿片受体、刺激腺苷受体、增强镇痛作用激动阿片受体轻中度头痛、对较特殊无反应者    对其它治疗无效的头痛、严重头痛①儿童慎用（头痛是Reye综合征的症状之一）；②疗程<3天/周③反跳现象；④消化道、肾脏、呼吸系统和血液系副作用⑤依赖性②非皮质激素类抗炎药（NSAIDs）羧酸类丙酸类芳香和杂环酸类非酸类  抑制环氧化酶和脂氧化酶，拮抗前列腺素受体   轻、中度偏头痛及偏头痛状紧张性头痛良性器质性头痛慢性发作性偏头痛、冰锥综合征  同上③麦角衍生物酒石酸麦角胺（ ergotamine tartrate。

ET）二氢化麦角胺（dihydroergotamine，DHE）血管收缩激动5－HTLa，5－HTLd和a－肾上腺能受体 中重度偏头痛及相关头痛 ①ET<2天/，>2天/周易出现依赖性DHE<3～5天/周（难治性）；可IV，IM，IH②消化道、肌痉挛、心绞痛、麻木等副作用④握克丁Midrin（复方制剂）：IsonmethepteneMucate   65mg醋氨沙洛325mgDichloralphenazone100mg  镇痛、 缩血管、中枢机制  同上 紧张性头痛  ①不与单胺氧化酶抑制剂合用②严重的心、肝、肾、脊髓病，青光眼、高血压病者慎用或不用⑤皮质激素制剂泼尼松7～10天地塞米松氢化可的松甲泼尼龙抗炎降低血管源性水肿中枢5－HT/单胺机制丛集性头痛难汉性偏头痛、高海拔性头痛、高颅压性痛注意糖尿病、高血压、骨质疏松、肌病、血管坏死、依赖性和欣综合征等副作用⑥吩噻嗪/神经松弛剂氯丙嗪丙咪嗪奋乃静 拮抗5－HT、多巴胺受体偏头痛丛集性头痛控制呕吐、恶心有低血压、锥体外系统反应，镇静/惊厥和抗胆碱能副作用有心律失常，前列腺肥大，狭角性青光眼者慎用或不用⑦5－HT受体激动剂舒马普坦（Sumatripta）佐米格选择作用于5－HT1或5－HT1B/1D受体，血管收缩急性中、中重度偏头痛丛集性头痛严重心、脑、周围血管病慎用或不用      3）心理治疗      4）针炙；      5) 吸氧（面罩吸氧或高压氧治疗）。

   1、病因治疗  寻找病因并采取相应措施减轻或消除疼痛；   2、预防性治疗  治疗的目的为预防头痛的发作或降低发作的频率和强度      （1）药物治疗（表20－3）      （2）非药物治疗；              1)  心理治疗；              2)  生理反馈；              3)  针炙治疗名称作用机制适应证注意事项①β-受体阻滞剂Propranolol心得安Acebutolol醋丁洛尔Atenolol阿替洛尔抑制去甲肾上腺素释放和酪胺羧化酶，延缓蓝斑神经元点燃，调节血血清素系统偏头痛及相关的头痛、慢性每日头痛、非丛集性头痛的其他头痛性疾病①丛集性头痛无效②小剂量分次使用，Nadolol逐渐减量，③心衰、哮喘、糖尿病或血压、中重度高脂血症者慎用或不用②钙通道抑制剂NifedipineNimodipineFlunorizineVerapamil异博定抑制血管平滑肌收缩，降低5－HT释放，干预扩散抑制传导和神经血管性炎症，预防神经元缺氧偏头痛，丛集性头痛，慢性每日头痛急性严重高血压①小剂量分次使用②充血性心衰、传导阻滞、房颤、严重便秘者慎用或不用③抗抑郁药物三环抗抑郁药（如阿米替林和氟苯氧丙胺）降低β-受体密度和5－HT受体活性，抑制5－HT和去甲肾腺素的再摄取慢性每日头痛偏头痛及相关性头痛。

非典型性面痛有癫痫、发作性疾病，静坐不能或锥体外系统症状反应者慎用或不用④单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 如Phenelzin苯乙肼、Tranylcypromine苯环丙胺抑制单胺氧化酶，增加NA、5－HT、DA水平严重的、有抵抗的偏头痛和非神经痛性面痛综合征体位性低血压和严重高血压、肝、心、前列腺病，闭角性青光眼⑤麦角衍生物Methysergide二甲麦角新碱Ergonovin maleate马来酸麦角新碱拮抗5－HT2受体激动5－HT1受体，中枢作用有抵抗性的偏头痛慢性每日头痛和非典型面痛，丛集性头痛周围、脑、心血管病、深静脉血栓性静脉 炎、严重高血压、妊娠、肝肾疾病和有纤维变性反应者慎用或不用⑥抗惊厥药PhenytoinCarbamazepine膜稳定降低发作性放电偏头痛（有发作性EEC异常），丛集性头痛慢性每日头痛，面痛及非典型性面痛综合征，神经痛综合征①小剂量，分次使用②维拉帕米与卡马西平有加作用③卡马西平不与MAOI合用④血浓度监测，注意肝脏和血液系统损豁，妊娠期不用⑦抗组胺药物赛庚啶羟嗪拮抗5－HT2组胺H1和毒蕈碱偏受体偏头痛，丛集性头痛，非典型性面痛闭角性青光眼、前列腺肥大和儿童慎用或不用⑧锂盐碳酸锂下丘脑，抑制第二信使系统丛集性头痛周期性发作的偏头痛。

非典型性面痛，伴抑郁，双相或双相样综合征者严重肾脏损害、心血管病、甲低、脱水和低纳血症者慎用⑨pizotifen苯噻啶Sandomigran拮抗5－HT受体与赛瘐啶的作用相同偏头痛，丛集性头痛  ⑩其它药物Captopril卡托普利  Caffrine sodium benzoate中草药及其制剂 太极通天液氢溴酸樟柳碱七叶莲      血管紧张素转换酶抑制剂a－肾上腺素素能受体激动剂肌松剂 辣椒的有效成份  偏头痛麻醉剂戒断综合征神经痛综合征低颅压综合征神经痛综合征（糖尿病性神经病、疱疹后神经痛）         4、症状性治疗   对偶发作偏头痛或严重头痛所致的恶心、呕吐者需要症状性治疗，可选用镇痛剂、非激素类抗炎剂、可待因、奋乃静和氯丙嗪等。