临时起搏器的临床应用.ppt

临时起搏器的临床应用心内一科心内一科 张仁杰张仁杰临时起搏器的工作原理临时起搏器的工作原理2概述概述1 临时起搏系统及植入方法临时起搏系统及植入方法 4临时临时临时起搏器的适应症临时起搏器的适应症起搏器起搏器的适应症的适应症3临时起搏器的并发症临时起搏器的并发症 5内容摘要 临时起搏器常见故障临时起搏器常见故障时起搏时起搏器的护理器的护理 6概述人工心脏起搏人工心脏起搏 系指用特定的脉冲电流刺激心脏，系指用特定的脉冲电流刺激心脏，系指用特定的脉冲电流刺激心脏，系指用特定的脉冲电流刺激心脏， 使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能临时性心脏起搏器：临时性心脏起搏器：临时性心脏起搏器：临时性心脏起搏器：• •脉冲发生器脉冲发生器脉冲发生器脉冲发生器在体外与植入体内的临时在体外与植入体内的临时在体外与植入体内的临时在体外与植入体内的临时心脏起搏电极心脏起搏电极心脏起搏电极心脏起搏电极相连。

一定相连一定相连一定相连一定能量电脉冲刺激心脏使之激动收缩起到治疗心律失常作用后，能量电脉冲刺激心脏使之激动收缩起到治疗心律失常作用后，能量电脉冲刺激心脏使之激动收缩起到治疗心律失常作用后，能量电脉冲刺激心脏使之激动收缩起到治疗心律失常作用后，撤除起搏器导管撤除起搏器导管撤除起搏器导管撤除起搏器导管• •导管放置时间一般不超过导管放置时间一般不超过导管放置时间一般不超过导管放置时间一般不超过2 2 2 2周，最长不超过周，最长不超过周，最长不超过周，最长不超过4 4 4 4周，如仍需起搏治周，如仍需起搏治周，如仍需起搏治周，如仍需起搏治疗则应植入永久性起搏器疗则应植入永久性起搏器疗则应植入永久性起搏器疗则应植入永久性起搏器 人工心脏起搏溯源于人工心脏起搏溯源于1919世纪初，世纪初，18041804年年AldiniAldini用直流用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳电刺激使断头尸体的心脏复跳 19321932年，年， HymanHyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为成功，命名为pacemakerpacemaker 19521952年年ZollZoll首次用体外经胸壁起搏的方法。

首次用体外经胸壁起搏的方法 19581958年，年，FurmanFurman和和RobinsonRobinson在在X X线下将第一个静脉导管线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例 19631963年年LembergLemberg和和CastellenosCastellenos应用了心室按需起搏应用了心室按需起搏（（VVIVVI），被认为是标准的起搏方式被认为是标准的起搏方式 19731973年年SchnitzlerSchnitzler首先报道应用首先报道应用漂浮电极漂浮电极导管进行导管进行床旁床旁心脏临时起搏心脏临时起搏 起搏器的发展历程起搏器的发展历程工作原理 人工心脏起搏器发出脉冲电流人工心脏起搏器发出脉冲电流人工心脏起搏器发出脉冲电流人工心脏起搏器发出脉冲电流→→电极电极电极电极→→心肌心肌心肌心肌→→引起心脏引起心脏引起心脏引起心脏兴奋收缩，从而替代了原有的心脏起搏点，控制心脏按兴奋收缩，从而替代了原有的心脏起搏点，控制心脏按兴奋收缩，从而替代了原有的心脏起搏点，控制心脏按兴奋收缩，从而替代了原有的心脏起搏点，控制心脏按一定节律收缩。

一定节律收缩一定节律收缩一定节律收缩类 型• •心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏（（（（VVIVVI））））• •心房心房心房心房(atrium)(atrium)起搏起搏起搏起搏（（（（AAIAAI））））• •双腔起搏双腔起搏双腔起搏双腔起搏（（（（DDDDDD工作原理—以心室起搏为例•电极置于右心室，当自身心率低于起搏器设电极置于右心室，当自身心率低于起搏器设电极置于右心室，当自身心率低于起搏器设电极置于右心室，当自身心率低于起搏器设定频率时，起搏器按规定的频率发放脉冲起定频率时，起搏器按规定的频率发放脉冲起定频率时，起搏器按规定的频率发放脉冲起定频率时，起搏器按规定的频率发放脉冲起搏心室搏心室搏心室搏心室•心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸形形形形QRSQRSQRSQRS波波波波工作原理—以心室起搏为例•如果有自身心搏，起搏器能感知其如果有自身心搏，起搏器能感知其QRSQRS波，抑波，抑制起搏器发放脉冲，并重整脉冲发放周期，制起搏器发放脉冲，并重整脉冲发放周期，避免发生心室竞争心率避免发生心室竞争心率•当自身心率快于起搏器预定频率时，起搏器当自身心率快于起搏器预定频率时，起搏器脉冲发放功能全被抑制，完全是自身心律，脉冲发放功能全被抑制，完全是自身心律，心电图上见不到起搏信号心电图上见不到起搏信号 治疗性起搏 预防或保护性起搏 诊断性起搏 临时起搏器适应症临时起搏器适应症治疗性起搏1·、非急性心梗相关的心动过缓相关的适应症、非急性心梗相关的心动过缓相关的适应症急性心肌炎、药物中毒、电介质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合）发作或近乎晕厥者。

尤其要注意：1）二度AVB或三度AVB 伴血流动力学改变，或休息时的晕厥 2）继发于心动过缓的心动过速（慢快综合症） 3）溶栓治疗后出现血流动力学明显改变的心动过缓慢快综合征快慢综合征治疗性起搏1·、非急性心梗相关的心动过缓相关的适应症、非急性心梗相关的心动过缓相关的适应症•4）对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速心律失常，如心动过缓诱发或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速；反复发作的持续性室性心动过速及室上性心动过速、房性心动过速、房扑等给予起搏或超速起搏治疗•5）置入永久性起搏器之前，反复发作阿斯综合征者的过渡性治疗•6）置入的永久性起搏器失灵，或需要更换起搏器而有起搏依赖的患者治疗性起搏2.急性心梗相关的心动过缓相关的适应症急性心梗相关的心动过缓相关的适应症•1） 心脏停搏；•2）急性前壁心肌梗死伴完全性AVB、II度II型AVB或新近发生的双束支传导阻滞；•3）急性下壁心肌梗死伴有症状性II度II型AVB，严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞应用药物治疗无效者；•4）药物治疗无效的顽固性异位快速心律失常，通过心房或心室超速起搏以终止室心动过速或室上心动过速 治疗性起搏2.急性心梗相关的心动过缓相关的适应症急性心梗相关的心动过缓相关的适应症•下述情况不需临时起搏：•1）    I度AVB；•2）     II度I型AVB（合并低血压、阿托品无效者除外）；•3）     短暂窦性或交界性心动过缓；•4）     加速的心室自主心律引起的房室分离；•5）    完全性左或右束支阻滞，左前分支或左后分支阻滞；•6）   心肌梗死发生前就存在的束支阻滞。

预防性或保护性起搏•1、冠脉造影及心脏血管介入性导管治疗（如急性心肌梗死时冠脉内溶栓、PTCA及心脏瓣膜球囊扩张成形术等）时的保护性临时起搏措施；•2、快速性心律失常，阵发性房颤疑有窦房结功能障碍，在应用药物或电复律治疗时有顾虑者给予临时起搏保护；•3、心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者 诊断性起搏（临床电生理检查）•1、快速性心房起搏诊断缺血性心脏病：通过逐渐加快心房起搏频率增加心脏负荷法诱发心绞痛和ST-T改变，以诊断隐性或可疑冠心病及对冠脉病变程度作出辅助判断适用于不能耐受运动试验的病人；•2、窦房结功能的测定；•3、隐性房室传导障碍的检测•4、AVB时行希氏束电图检查，以帮助判断阻滞的确切部位；•5、房室结双径路及隐性房室旁道的诊断；起搏系统的组成起搏系统的组成•心内膜临时心内膜临时起搏电极头端起搏电极头端有两有两个电极用于心脏电信号的感知个电极用于心脏电信号的感知和夺获和夺获,其远端与心脏内膜接触其远端与心脏内膜接触的部分为阴极，环状电极为阳的部分为阴极，环状电极为阳极极; 尾端带两个针式插头与临尾端带两个针式插头与临时起搏脉冲发生器相连时起搏脉冲发生器相连带气囊的临时起搏电极常规的临时起搏电极使用病人电缆连接使用病人电缆连接正极（红色）负极（蓝色）Distal临时起搏电极PK-83-B病人电缆起 搏 参 数• •1.1.1.1.起搏频率（起搏频率（起搏频率（起搏频率（Pacing RatesPacing RatesPacing RatesPacing Rates ））））• • 起搏器连续发放脉冲的频率。

一般为起搏器连续发放脉冲的频率一般为起搏器连续发放脉冲的频率一般为起搏器连续发放脉冲的频率一般为40~12040~12040~12040~120次次次次/ / / /分，通常取分，通常取分，通常取分，通常取60~8060~8060~8060~80次次次次/ / / /分为基本频率分为基本频率分为基本频率分为基本频率• •2.2.2.2.起搏阈值（起搏阈值（起搏阈值（起搏阈值（OutputOutputOutputOutput））））• • 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度心引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度心引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度心引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度心室起搏要求电流室起搏要求电流室起搏要求电流室起搏要求电流3~5mA3~5mA3~5mA3~5mA，电压，电压，电压，电压3~6V3~6V3~6V3~6V• •3.3.3.3.感知灵敏度（感知灵敏度（感知灵敏度（感知灵敏度（SensitivitySensitivitySensitivitySensitivity ））））• • 起搏器感知起搏器感知起搏器感知起搏器感知P P P P波或波或波或波或R R R R波的能力。

心室感知灵波的能力心室感知灵波的能力心室感知灵波的能力心室感知灵敏度一般为敏度一般为敏度一般为敏度一般为1~3mV1~3mV1~3mV1~3mV安 置 方 法•途径有：途径有：•股股V V•颈内（右）颈内（右）•锁骨下锁骨下V V（左）（左）•腋或头腋或头V V心外膜电极心外膜电极心内膜电极心内膜电极心肌电极呈线形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌心肌电极呈线形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌临时起搏器植入术临时起搏器植入术ü在导管室植入在导管室植入ü床旁植入（左锁骨下、右颈内）床旁植入（左锁骨下、右颈内）ü临时起搏电极静脉途径临时起搏电极静脉途径 经皮经皮锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺穿刺 经皮经皮股静脉股静脉穿刺穿刺 其他静脉途径（颈内静脉）其他静脉途径（颈内静脉）放置时间：一般不超过放置时间：一般不超过2 2周周漂浮球囊起搏导管床旁临时心脏漂浮球囊起搏导管床旁临时心脏起搏起搏操作方法与操作方法与Swan-Swan-GanzGanz球囊导管操作球囊导管操作方法相似：方法相似：1 1、到达、到达三尖瓣口三尖瓣口的的距离：锁骨下静脉距离：锁骨下静脉进入进入3030cmcm；右颈内；右颈内静脉静脉2020cmcm；右股静；右股静脉进入脉进入4040cmcm，，充气充气囊囊，到达右心室，到达右心室2 2、判断方法：室性、判断方法：室性早搏；起搏心电图；早搏；起搏心电图；心腔内心电图心腔内心电图并发症并发症•1、穿刺并发症穿刺并发症 此类并发症直接与术者的经验有关。

此类并发症直接与术者的经验有关 常见：动静脉瘘、皮下血肿、气胸、血胸、常见：动静脉瘘、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发气栓等锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高（生率较高（1%1%～～5%5%）股静脉穿刺则多伴发）股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（静脉血栓（25%25%～～35%35%）及感染（）及感染（5%5%～～10%10%）并发症并发症•2 2、、导管移位导管移位 为临时起搏为临时起搏最常见最常见并发症，一般发生率并发症，一般发生率2%-8%2%-8%心电图表现为不起搏或间歇性起搏需要重新调整电极图表现为不起搏或间歇性起搏需要重新调整电极•3 3、、心肌穿孔心肌穿孔 该并发症的发生率相对较低，大约为该并发症的发生率相对较低，大约为0.1%0.1%与导线插与导线插入技术相关的并发症入技术相关的并发症•4 4、、导管断裂导管断裂 因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂和体位活动，可能发生导管不完全性断裂。

临时电极穿入左室临时电极穿入左室并发症并发症•5 5、、膈肌刺激膈肌刺激 电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致可将导管电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致可将导管 退出少许退出少许•6 6、、心律失常心律失常 最常见的是室性异位心律，多不需特殊处理；严重最常见的是室性异位心律，多不需特殊处理；严重----室室速、室颤速、室颤•7 7、、感染感染 可引起局部或全身感染一般程度轻，应用抗生素或可引起局部或全身感染一般程度轻，应用抗生素或 拔除导管后感染即可控制临时起搏导管一般留置时间最拔除导管后感染即可控制临时起搏导管一般留置时间最 好不超过一周好不超过一周常 见 故 障—无起搏脉冲表现：心率小于起搏器设置频率时，无起搏心律表现：心率小于起搏器设置频率时，无起搏心律出现出现常 见 故 障—无起搏脉冲•常见原因及处理常见原因及处理常见原因及处理常见原因及处理 原因：电极移位或脱落原因：电极移位或脱落原因：电极移位或脱落原因：电极移位或脱落 电极导管破损、断裂或打折电极导管破损、断裂或打折电极导管破损、断裂或打折电极导管破损、断裂或打折 起搏器电池耗竭起搏器电池耗竭起搏器电池耗竭起搏器电池耗竭 处理：更换、调整电极或导管处理：更换、调整电极或导管处理：更换、调整电极或导管处理：更换、调整电极或导管 更换电池更换电池更换电池更换电池常 见 故 障—有起搏脉冲，无心室夺获•所发出的起搏器刺激未能产生除极及心所发出的起搏器刺激未能产生除极及心脏收缩脏收缩常 见 故 障—有起搏脉冲，无心室夺获•常见原因及处理常见原因及处理常见原因及处理常见原因及处理        原因：电极移位原因：电极移位原因：电极移位原因：电极移位 输出能量低于刺激阈值输出能量低于刺激阈值输出能量低于刺激阈值输出能量低于刺激阈值 心脏穿孔心脏穿孔心脏穿孔心脏穿孔 处理：重新放置电极处理：重新放置电极处理：重新放置电极处理：重新放置电极 加大输出电流加大输出电流加大输出电流加大输出电流常 见 故 障—感知不良––起搏器不能感知到心脏自身的起搏器不能感知到心脏自身的起搏器不能感知到心脏自身的起搏器不能感知到心脏自身的P P P P或或或或R R R R波波波波––感知不良导致起搏过度感知不良导致起搏过度感知不良导致起搏过度感知不良导致起搏过度 频率：频率：6060次次/ /分分1s<1s未被感知到的未被感知到的R波波常 见 故 障—感知不良•常见原因及处理常见原因及处理常见原因及处理常见原因及处理 原因：心脏信号小原因：心脏信号小原因：心脏信号小原因：心脏信号小 感知灵敏度低感知灵敏度低感知灵敏度低感知灵敏度低 处理：提高灵敏度，将灵敏度数值调低处理：提高灵敏度，将灵敏度数值调低处理：提高灵敏度，将灵敏度数值调低处理：提高灵敏度，将灵敏度数值调低常 见 故 障—感知过度–起搏器系统感知到起搏器系统感知到P P或或R R波之外的信号波之外的信号–感知过度导致起搏不足感知过度导致起搏不足1s>1s频率：频率：6060次次/ /分分干扰干扰干扰干扰干扰干扰常 见 故 障—感知过度•常见原因及处理常见原因及处理常见原因及处理常见原因及处理 原因：肌电信号原因：肌电信号原因：肌电信号原因：肌电信号 电磁干扰电磁干扰电磁干扰电磁干扰 感知灵敏度高感知灵敏度高感知灵敏度高感知灵敏度高 处理：减低感知灵敏度，提高其数值处理：减低感知灵敏度，提高其数值处理：减低感知灵敏度，提高其数值处理：减低感知灵敏度，提高其数值纸上得来终觉浅绝知此事要躬行之陆之陆之陆之陆印游印游印游印游。