缺血性卒中的病理生理机制上传论坛课件.ppt
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缺血性卒中的病理生理机制20122012年年1 1月月2222日上传叩诊锤论坛日上传叩诊锤论坛1缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 穿支动脉疾病穿支动脉疾病大动脉病变大动脉病变心脏病变心脏病变其他原因其他原因2缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制心脏病变心脏病变3缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 4缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制心脏的栓子脱落心脏的栓子脱落房颤房颤5缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数<35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO 6缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制心脏的栓子脱落心脏的栓子脱落房颤房颤非房颤其他心脏疾病非房颤其他心脏疾病7缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制心脏的栓子脱落心脏的栓子脱落大动脉病变大动脉病变房颤房颤非房颤其他心脏疾病非房颤其他心脏疾病8缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变• •病因病因病因病因– –粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化– –烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病– –大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎– –动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉夹层– –其他其他其他其他• •发病机制发病机制发病机制发病机制– –粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化– –烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病– –大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎– –动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉夹层– –其他其他其他其他9缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变10缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变11缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变颈总动脉（颈总动脉（CCACCA））12缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 ACOAACOA开放开放VA→ECA→ICAVA→ECA→ICAPCOAPCOA开放开放13缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 椎动脉造影时，前后循环同时显影14缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变颈内动脉（颈内动脉（ICAICA））15缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 ACOAACOAPCOAPCOAOAOA16缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变大脑中动脉（大脑中动脉（MCAMCA））17缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 18缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变19缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变锁骨下动脉（锁骨下动脉（SubASubA））20缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 正常情况下椎动脉血流方向SSS时椎动脉血流方向21缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 锁骨下动脉狭窄侧VA血流方向从正常至完全逆转的过程IIIIII22缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 椎动脉从正常到完全盗血的TCD频谱改变23缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 SSS盗血通路：VA－VA对侧椎动脉椎基底动脉汇合处狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端24缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 SSS盗血通路：BA－VA基底动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端25缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 SSS盗血通路：PCA－BA－VA大脑后动脉基底动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端26缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 SSS盗血通路：枕动脉－VA颈外动脉分支枕动脉枕动脉与椎动脉吻合支椎动脉锁骨下动脉远端27缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 盗血与临床的关系锁骨下动脉狭窄程度与盗血程度有关吗？同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系统TIA有关吗？基底动脉是否参与盗血与椎基底动脉系统TIA有关吗？28缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的关系盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的关系45例病人行血管造影检查例病人行血管造影检查P=0.000闭塞后压力降低越明显闭塞后压力降低越明显, ,盗血现象越严重盗血现象越严重29缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系统统TIATIA无关无关P=0.5430缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 判断判断BABA是否参与盗血很重要是否参与盗血很重要P<0.05高山，黄一宁，刘俊艳等，锁骨下动脉盗血综合征的临床表现与盗血程度及类型的关系，中华神经科杂志，2004，37（2）：139-143P=0.54同侧椎动脉盗血程度与同侧椎动脉盗血程度与TIATIA无关无关BABA是否参与盗血与是否参与盗血与TIATIA有关有关31缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变椎动脉颅外（椎动脉颅外（VAexVAex））椎动脉颅内（椎动脉颅内（VAVA））基底动脉（基底动脉（BABA））32缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 通过甲状颈干通过甲状颈干供应到颅内椎动脉供应到颅内椎动脉ECA-枕动脉枕动脉供应到颅内椎动脉供应到颅内椎动脉VAVA颅外段闭塞颅外段闭塞VAVA全程或全程或颅内段的闭塞颅内段的闭塞对侧对侧VAVA供应到供应到BABABABA近端闭塞近端闭塞颈内动脉供应颈内动脉供应BABA近端近端33缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变• •病因病因病因病因– –粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化– –烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病– –大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎– –动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉夹层– –其他其他其他其他34缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化危险因素：动脉粥样硬化危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、高龄高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、高龄----35缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变• •病因病因病因病因– –粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化– –烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病– –大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎– –动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉夹层– –其他其他其他其他36缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 内膜增厚（黑色箭头）中层变薄内有血栓形成（蓝色箭头）没有炎性细胞浸润 37缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变• •病因病因病因病因– –粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化– –烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病– –大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎– –动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉夹层– –其他其他其他其他38缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理改变动脉壁全层增厚炎性细胞全层浸润39缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变• •病因病因病因病因– –粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化– –烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病– –大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎– –动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉夹层– –其他其他其他其他40缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 第六天第六天3 3个月个月T1-T1-第一天第一天T1-T1-第六天第六天T1-3T1-3个月个月一年一年动脉夹层动脉夹层41缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 42缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变• •病因病因病因病因– –粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化– –烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病– –大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎– –动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉夹层– –其他其他其他其他43缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变• •病因病因病因病因– –粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化– –烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病– –大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎– –动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉夹层– –其他其他其他其他44缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变• •病因病因病因病因– –粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化– –烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病– –大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎– –动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉夹层– –其他其他其他其他• •发病机制发病机制发病机制发病机制– –粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死– –烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死– –大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死– –动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死– –其他导致脑梗死其他导致脑梗死其他导致脑梗死其他导致脑梗死45缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞如何导致脑梗死的如何导致脑梗死的发病机制发病机制? ?46缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 机制机制大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化缺缺血血性性卒卒中中47缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 斑块延伸或破裂血栓形成堵塞分支或穿支动脉斑块延伸或破裂血栓形成堵塞分支或穿支动脉48缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 斑块延伸或斑块延伸或血栓形成血栓形成穿支动脉梗死穿支动脉梗死机制：机制：载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支49缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 载体斑块堵塞穿支联合斑块延至穿支穿支口形成的微小粥样病变19891989年，年，CaplanCaplan教授根据病理画的图教授根据病理画的图Caplan LR.Neurology. 1989 Sep;39(9):1246-50 50缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支51缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 2010年年•皮层下单一梗死灶的皮层下单一梗死灶的–位置和其载体动脉病变位置和其载体动脉病变关系关系•分析梗死灶分析梗死灶–小血管病所致？小血管病所致？–粥样硬化所致？粥样硬化所致？52缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 Hyun-Wook Nah,--- Jong S. Kim. Stroke. 2010;41:2822-2827.53缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 54缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化缺缺血血性性卒卒中中穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样斑块载体动脉粥样斑块55缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 机制：动脉机制：动脉- -动脉栓塞动脉栓塞56缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 动脉到动脉栓塞•多发皮层或皮层-皮层下流域性梗死灶•单发皮层或皮层-皮层流域性梗死灶，MES（+）•脑结构影像学无梗死灶，MES（+）57缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化缺缺血血性性卒卒中中多发、皮层或多发、皮层或区域性梗死区域性梗死MESMES（（+ +））58缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 分水岭区对脑灌注降低最敏感A A：：ACAACA和和MCAMCA的最远端供血区（黄色圆点）的最远端供血区（黄色圆点）B B：：MCAMCA皮层支和深穿支供血区（黄色圆点）皮层支和深穿支供血区（黄色圆点）分水岭区也叫交界区、远端区或边缘带区分水岭区也叫交界区、远端区或边缘带区59缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 PET计算OEF比值： 交界区/皮层Derdeyn CP, Simmons NR, AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Apr;21(4):631-8 6363例例ICAICA慢性闭塞慢性闭塞交界区无病灶交界区无病灶60缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 白白质质和和皮皮层层O OE EF F的的比比值值狭窄侧对侧 正常 ICAICA狭窄单纯灌注降低狭窄单纯灌注降低不是导致交界区梗死的元凶不是导致交界区梗死的元凶OEF比值：交界区/皮层 无差别61缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理？62缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 30-40年代交界区梗死小动脉闭塞，呈白垩色血栓性动脉炎 thromboendarteriitis血栓性血管炎 thromboangiitis血流下降，血流紊乱三三种种解解释释或有些小动脉是通畅的63缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 •病人资料病人资料–颈动脉闭塞：颈动脉闭塞：5 5例例–颈动脉通畅：颈动脉通畅：3 3例，有持续严重低血例，有持续严重低血压过程压过程–颈动脉通畅：颈动脉通畅：5 5例，症状逐渐缓慢加例，症状逐渐缓慢加重重1964年，Romanul的13例交界区梗死动脉病理64缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 其中一例，双侧颈内动脉闭塞的交界区梗死其中一例，双侧颈内动脉闭塞的交界区梗死65缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 小动脉总体情况小动脉总体情况有病变（大多数）正常、通畅供应交界区梗死的小动脉有病变的小动脉有病变的小动脉仅发生在供应梗死灶的小动脉仅发生在供应梗死灶的小动脉常见小血管病的病理改变：常见小血管病的病理改变：（脂质玻璃样变，纤维素样坏死）（脂质玻璃样变，纤维素样坏死）没有见到没有见到66缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 纤维镜下，小动脉内的，白垩色物质纤维镜下，小动脉内的，白垩色物质大量血小板聚集大量血小板聚集67缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 但作者所得出的，但作者所得出的， 是当时情况下更为大家所接受的结论是当时情况下更为大家所接受的结论灌注降低，灌注降低， 血流紊乱淤滞，血流紊乱淤滞， 导致交界区梗死导致交界区梗死作者应该得出的结论是作者应该得出的结论是单纯低灌注是导致交界区梗死的一个原因单纯低灌注是导致交界区梗死的一个原因栓塞是一个更重要的原因栓塞是一个更重要的原因68缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 颈动脉狭窄—交界区梗死机制50-6050-60年代年代血流淤滞血流淤滞动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞Fisher and TurnerFisher and Turner19541954年年也有不同的声音也有不同的声音但但Fisher Fisher 是困惑的是困惑的动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞19571957年年这个困惑后来这个困惑后来CaplanCaplan帮他解决了帮他解决了69缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 Pollanen MS. Arch Pathol Lab Med, 1989,113: 1139–1141Pollanen MS. Can J Neurol Sci,1990, 17: 395–398血小板血栓？？？？？？？人们认识到一个现象或事实：低血流部位不易造成血小板白色血栓是不是还应该是栓塞？70缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 Beal MF. Neurology. 1981 Jul;31(7):860-5;RICARICA粥样硬化性狭窄粥样硬化性狭窄交界区梗死交界区梗死71缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 胆固醇结晶血流淤滞造成的X胆固醇结晶胆固醇结晶72缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 19941994年，年，MasudaMasuda，， 15 15例颈动脉粥样斑块栓塞病理例颈动脉粥样斑块栓塞病理微小栓子微小栓子终末皮层动脉终末皮层动脉交界区梗死交界区梗死足够大的栓子或足够大的栓子或含有纤维蛋白含有纤维蛋白皮层梗死皮层梗死皮层动脉皮层动脉Masuda J. Neurology. 1994 Jul;44(7):1231-773缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 回顾病理认识的过程：5050年代中期，提出单纯低灌注概念年代中期，提出单纯低灌注概念60-7060-70年代，小动脉内是白色血小板血栓年代，小动脉内是白色血小板血栓 解释：血流缓慢淤滞造成血栓形成解释：血流缓慢淤滞造成血栓形成7070年代后，提出质疑年代后，提出质疑 血流缓慢不容易出现白色血小板血栓血流缓慢不容易出现白色血小板血栓7070年代后，栓子堵塞可以造成交界区梗死年代后，栓子堵塞可以造成交界区梗死交界区梗死：低灌注可以交界区梗死：低灌注可以 栓子也可以栓子也可以？？？74缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 1998年Caplan &Hennerici栓子清除下降栓子清除下降 学说学说75缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 50%KS Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 52: 74-81 3030例例MCAMCA狭窄梗死狭窄梗死1616例交界区梗死例交界区梗死TCD-MES76缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 Alex Förster, Nat Clin Pract Neurol. 2008 Apr;4(4):216-25. 单纯低灌注不容易导致卒中发生，包括交界区梗死单纯低灌注不容易导致卒中发生，包括交界区梗死但改善灌注能增强微栓子清除能力，降低交界区卒中风险但改善灌注能增强微栓子清除能力，降低交界区卒中风险77缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 栓子进入微小血管后是怎样被清除掉的？78缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 进入到微小血管内的栓子被清除的过程进入到微小血管内的栓子被清除的过程纤溶和冲刷纤溶和冲刷栓子外溢栓子外溢79缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 纤溶启动，栓子溶解碎裂，血流部分再通纤溶启动，栓子溶解碎裂，血流部分再通80缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 存留在微小血管内的栓子溢出到血管外的过程存留在微小血管内的栓子溢出到血管外的过程81缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 栓子外溢的过程栓子外溢的过程各种成分的栓子，注入小鼠，观察栓子进入微血管后的情况（各种成分的栓子，注入小鼠，观察栓子进入微血管后的情况（1-81-8天）天）第第6 6天后几乎全部微栓子都从血管内溢出到血管外天后几乎全部微栓子都从血管内溢出到血管外82缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 大一点血管（直径>20um）栓子外溢与血流再通情况栓子被完全外溢之前血流就已经部分再通栓子及时外溢栓子及时外溢组织正常组织正常栓子不能及时外溢栓子不能及时外溢侧枝不好侧枝不好组织坏死组织坏死83缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 栓子完全外溢后血流才有可能再通更小的毛细血管栓子外溢与血流再通情况但是，到了毛细血管里的栓子几乎都能很有效地被溢出到血管外，从而保证毛细血管的正常84缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 纤溶纤溶/冲刷冲刷栓子外溢栓子外溢栓子被清除掉了栓子被清除掉了85缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 86缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 大动脉粥样硬化所致脑梗死的发病机制1、斑块或血栓堵塞穿支或分支动脉、斑块或血栓堵塞穿支或分支动脉 （颅内有发出穿支的大动脉）（颅内有发出穿支的大动脉）3、血流灌注下降、血流灌注下降+斑块或血栓脱落斑块或血栓脱落 （栓子清除下降）（栓子清除下降）2、斑块或血栓脱落（动脉、斑块或血栓脱落（动脉-动脉栓塞）动脉栓塞）87缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变• •病因病因病因病因– –粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化– –烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病– –大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎– –动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉夹层– –其他其他其他其他• •发病机制发病机制发病机制发病机制– –粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死– –烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死– –大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死– –动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死– –其他导致脑梗死其他导致脑梗死其他导致脑梗死其他导致脑梗死88缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 内有血栓形成如何导致脑梗死的？如何导致脑梗死的？烟雾病者管腔狭窄，那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？89缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 Yasuyuki Iguchi ,at al. Takeshi Inoue. Microembolic signals are associated with progression of arterial lesion in Moyamoya disease: A case report. Journal of the Neurological Sciences 260 (2007) 253–255记录到大量记录到大量MESMES是血栓形成期，活动、进展是血栓形成期，活动、进展1010天后天后90缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变• •病因病因病因病因– –粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化– –烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病– –大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎– –动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉夹层– –其他其他其他其他• •发病机制发病机制发病机制发病机制– –粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死– –烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死– –大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死– –动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死– –其他导致脑梗死其他导致脑梗死其他导致脑梗死其他导致脑梗死91缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 大动脉炎患者微栓子监测1818例例TATA患者患者4 4例例MES(+)MES(+)阳性率阳性率22%22%动脉--动脉栓塞直接证据EmreKumraletc.MicroembolusDetectioninPatientsWithTakayasu’sArteritis.Stroke2002;33;712-71692缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 10天后YujiKatoetc.StrokeasaManifestationofTakayasu’sArteritisLikelyduetoDistalCarotidStumpEmbolism.InterMed49:695-699,201093缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 栓子来源？DTCD发泡试验排除右向左分流不支持心源性栓塞YujiKatoetc.StrokeasaManifestationofTakayasu’sArteritisLikelyduetoDistalCarotidStumpEmbolism.InterMed49:695-699,201094缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 可能性不太大可能性不太大心脏检查往往是正常的心脏检查往往是正常的不允许大栓子通过不允许大栓子通过95缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 CCA残端YujiKatoetc.StrokeasaManifestationofTakayasu’sArteritisLikelyduetoDistalCarotidStumpEmbolism.InterMed49:695-699,201096缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 CCA残端血栓形成YujiKatoetc.StrokeasaManifestationofTakayasu’sArteritisLikelyduetoDistalCarotidStumpEmbolism.InterMed49:695-699,201097缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 98缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变• •病因病因病因病因– –粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化– –烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病– –大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎– –动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉夹层– –其他其他其他其他• •发病机制发病机制发病机制发病机制– –粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死– –烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死– –大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死– –动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死– –其他导致脑梗死其他导致脑梗死其他导致脑梗死其他导致脑梗死99缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 如何导致脑梗死的？如何导致脑梗死的？动脉夹层管腔狭窄，那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？100缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 D.H. Benninger, Mechanism of Ischemic Infarct in Spontaneous Carotid Dissection. Stroke. 2004;35:482-485.100%100%提示提示动脉到动脉栓塞机制动脉到动脉栓塞机制低灌注/栓子清除下降（全部都有区域梗死，额外有交界区梗死）作者得出结论：作者得出结论：颈内动脉夹层导致脑梗死的主要机制颈内动脉夹层导致脑梗死的主要机制---是血栓栓塞性梗死是血栓栓塞性梗死（动脉到动脉栓塞）（动脉到动脉栓塞）---而不是血流动力学导致的低灌注梗死而不是血流动力学导致的低灌注梗死101缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 不是动脉狭窄后不是动脉狭窄后低灌注导致梗死低灌注导致梗死而是动脉狭窄后血栓形成而是动脉狭窄后血栓形成脱落导致的栓塞性梗死脱落导致的栓塞性梗死102缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制大动脉病变大动脉病变• •侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿侧枝代偿– –前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变前循环动脉病变– –后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变后循环动脉病变• •病因病因病因病因– –粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化– –烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病– –大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎– –动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉夹层– –其他其他其他其他• •发病机制发病机制发病机制发病机制– –粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死– –烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死– –大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死– –动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死– –其他导致脑梗死其他导致脑梗死其他导致脑梗死其他导致脑梗死103缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 •发病机制发病机制发病机制发病机制– –粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死粥样硬化导致脑梗死– –烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死烟雾病导致脑梗死– –大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死– –动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死– –其他导致脑梗死其他导致脑梗死其他导致脑梗死其他导致脑梗死狭窄处血栓形成，脱落导致动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞是动脉狭窄后导致脑梗死最重要的发病机制是动脉狭窄后导致脑梗死最重要的发病机制104缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 病理生理机制病理生理机制心脏的栓子脱落心脏的栓子脱落大动脉病变大动脉病变房颤房颤非房颤其他心脏疾病非房颤其他心脏疾病粥粥样样硬硬化化烟烟雾雾病病大大动动脉脉炎炎动动脉脉夹夹层层其其他他原原因因血栓或斑块堵塞分支、动脉到动脉栓塞、灌注降低血栓或斑块堵塞分支、动脉到动脉栓塞、灌注降低105缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 穿支动脉疾病穿支动脉疾病大动脉病变大动脉病变心脏病变心脏病变其他原因其他原因106缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 纤维玻璃样变纤维玻璃样变/脂质玻璃样变脂质玻璃样变ChenXY,WongKS,etal.CerebrovascDis.2008.25(1-2):74-80.ChenXY,WongKS,etal.CerebrovascDis.2008.25(1-2):74-80.KleinIF,etal.CerebrovascDis.2010.29(2):140-5.KleinIF,etal.CerebrovascDis.2010.29(2):140-5.LammieGA,etal.Stroke.1997.28(11):2222-9.LammieGA,etal.Stroke.1997.28(11):2222-9.主要危险因素：高血压主要危险因素：高血压造成的脑梗死在教科书上称“腔梗”深穿支梗死深穿支梗死107缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 穿支动脉疾病穿支动脉疾病CISS108缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 穿支动脉疾病穿支动脉疾病大动脉病变大动脉病变心脏病变心脏病变其他原因其他原因病因学分型（从TOAST到CISS）大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性烟雾病动脉夹层大动脉炎109缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 一叶小舟学一叶小舟学术观点或点或课件件连接接叩诊锤论坛神经超声版110缺血性卒中的病理生理机制上传论坛 。
