跟骨骨折课件.ppt

跟骨骨折　　　　Bobhler角和Gissane 角n n临床常借此二角的变化来评价跟骨损伤程度及术后治疗的结果n n结节关节角为Bobhler所提出, 系指在侧位X 线上从后距下关节面的最高点到跟骨结节的上方与从跟骨前突的最高点到后距下关节面的最高局部二线相交形成, 范围在25°～40°.n n而Gissane 角那么为自跟骨前突最高点到外侧滑车结节的连线与自滑车结节到后距下关节面的后缘连线相交而成,范围135°±10°n nBA　Bohler′s角(以跟骨后关节面后上缘为顶点，分别连接骰骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的交角)GA　Gissane′s角(跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面后上缘连线的交角) 分型n n跟骨骨折分型的种类有很多，目前尚无统一的分型方法n n第一个得到广泛接受的分型系统是essex-lopvesti 于1952 年提出的，他把骨折分为是否累及距下关节的两型分型1n n〔一〕骨折不影响关节面者：约有五种类型 n n1.跟骨结节纵行骨折 分型1n n2、跟骨结节横行骨折 分型1n n3、载距突骨折 分型1n n4.跟骨前端骨折 分型1n n5.靠近跟距关节的骨折 分型1n n〔二〕骨折影响关节面者：可分为两型 n n1.局部跟距关节面塌陷骨折：n n    多系高处跌下，骨折线进入跟距关节，常因重力压缩使跟骨外侧关节面发生塌陷。

 分型1n n2.全部跟距关节面塌陷骨折n n    最常见跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，向两侧崩裂 分型2n n随着CT的进步，新的分型系统得到开展，crosby和fitzgibbons 建议使用一种根据跟骨后平面的三维CT来分型的简单方法分型2n nⅠ型是后平面骨折碎片没有或较小移位，延伸到后平面的关节内骨折其碎片别离或压缩不超过2mm；n nⅡ型指后平面骨折移位但无粉碎，延伸到后平面的关节内骨折其碎片别离或压缩超过2mm；n nⅢ型指后平面粉碎性骨折分型2n n意义：该分型系统可准确预见骨折预后情况，Ⅰ型骨折只需闭合治疗即可得到较好疗效；Ⅱ型效果较为复杂，Ⅲ型一般预后不佳 分型3n nsanders报告了一种基于冠状位和轴向位CT的分型方法， 分型3n nⅠ型指所有未移位的骨折，无论骨折线的多少，均无需手术治疗；分型3n nⅡ型指后关节面被分为两个局部的骨折，根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB 和ⅡC；分型3n nⅢ型指中心的压缩骨块将关节内骨折分为三局部，包括ⅢAB、ⅢAC 和ⅢBC；分型3n nⅣ型指骨折高度粉碎，经常有超过4个关节内骨折碎片存在 分型3n n多数骨科医生均认为sanders分型方法对跟骨骨折治疗方法的选择及预后的判断有较高的临床价值。

n nII、III型骨折手术治疗有较好的效果n nⅣ型那么无论是手术固定或是关节融合效果均差评分方法 n n跟骨骨折治疗效果的评价，目前比较常用的有如下几种：评分方法1n n1.Maryland 1.Maryland 足部足部功能功能评评分分〔 〔Maryland foot Maryland foot scorescore〕 〕：分：分为为疼痛疼痛和功能两局部，分和功能两局部，分别别占占4545分和分和5555分其其优为优为90-10090-100分，分，良良为为75-8975-89分，可分，可为为50-7450-74分，差分，差为为<50<50分评分方法2n n2.美国骨科足与踝关节协会〔American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS〕 的踝与后足评分系统(the ankle-hindfoot score)评分方法3n n3.跟骨骨折评分系统〔Calcaneal fracture scoring system〕跟骨骨折评分系统过于简单，难以反映患者的实际情况； 评分方法n n美国骨科足与踝关节协会的踝与后足评分系统虽然较为全面合理，但评分方法较为复杂；n n而Maryland足部功能评分方法，其方法适中，适合我国门诊随访评判疗效。

 手术指征 n n关节内骨折的治疗仍存在许多争议，移位和粉碎性骨折可以选择开放复位内固定、一期距下关节固定术和外固定支架大多数临床医生习惯于将SandersⅡ-Ⅳ型骨折作为手术治疗的指征，Ⅱ型和Ⅲ型需要切开复位内固定，Ⅳ型骨折需要一期关节固定术或外固定支架一期复位和固定的禁忌症包括：开放性骨折、严重吸烟、糖尿病及严重的骨质减少手术时机 n n一般损伤后一般损伤后7-14d7-14d或以上行手术治疗，可降低跟或以上行手术治疗，可降低跟骨骨折开放手术后软组织创伤问题的发生率骨骨折开放手术后软组织创伤问题的发生率n n假设出现肿胀和水疱那么需延迟手术至假设出现肿胀和水疱那么需延迟手术至2-32-3周后n n然而微创技术早期施行将更容易〔特别是在损然而微创技术早期施行将更容易〔特别是在损伤后伤后2-3d2-3d〕，否那么，损伤〕，否那么，损伤2-3d2-3d以后的肌肉痉以后的肌肉痉挛〔特别是腓肠肌〕以及致密软组织肿胀使经挛〔特别是腓肠肌〕以及致密软组织肿胀使经皮复位移位性骨折碎片困难加大皮复位移位性骨折碎片困难加大   手术入路 n n跟骨骨折常用的手术入路有以下几种：跟骨骨折常用的手术入路有以下几种：n n1. 1.外侧入路：使用该入路可看到跟骨的整个外外侧入路：使用该入路可看到跟骨的整个外侧面和距下关节的后平面且有更大的固定空间，侧面和距下关节的后平面且有更大的固定空间，可取得高于可取得高于90%90%的成功率。

但是很难看见关节的成功率但是很难看见关节后平面的中央碎片，且因为无法复位内侧壁，后平面的中央碎片，且因为无法复位内侧壁，仍存在剩余足跟内翻的可能仍存在剩余足跟内翻的可能ParkPark等人报告了等人报告了103103例移位的关节内骨折使用了有限外侧入路例移位的关节内骨折使用了有限外侧入路进行开放复位内固定治疗，取得了较好的效果，进行开放复位内固定治疗，取得了较好的效果，优良率达优良率达90%90%手术入路n n2.内侧入路：内侧入路复位技术需要稳定的支持碎片，用以完整的复位骨折碎片其可正确复位内侧壁且固定牢靠，但存在关节后平面的盲视复位和跟骨侧壁的人工压缩，且内侧入路比外侧入路损伤神经血管束的可能性大Burdeaux报告了对61 例移位的骨折使用了内侧入路进行开放复位内固定治疗，获得了较好的效果，成功率80.3%手术入路 n n3.内外侧联合入路：该方法集合了内外侧入路的优点而减小了它们的缺点，但也增加了出现软组织并发症的危险 护理 n n无论是保守还是手术治疗跟骨骨折，均需注意无论是保守还是手术治疗跟骨骨折，均需注意临床护理临床护理n n保守治疗早期可应用夹板及使患肢抬高以减少保守治疗早期可应用夹板及使患肢抬高以减少肿胀和防止水疱形成，必要时可予冰敷。

肿胀和防止水疱形成，必要时可予冰敷n n只要肿胀和疼痛得到控制，即可开始早期活动只要肿胀和疼痛得到控制，即可开始早期活动n n禁止使用非甾体抗炎药〔禁止使用非甾体抗炎药〔NASIDsNASIDs〕和吸烟直〕和吸烟直到骨折愈合到骨折愈合n n骨折愈合后，一般骨折愈合后，一般6-126-12周以后开始逐渐负荷周以后开始逐渐负荷护理－手术治疗的术后护理n n手术治疗的术后护理也十分重要，手术治疗的术后护理也十分重要，n n术后术后7272h h内抬高患肢及应用夹板使足和踝关节内抬高患肢及应用夹板使足和踝关节保持中立位置，保持中立位置，n n术后术后24-4824-48h h取出伤口引流片取出伤口引流片, , n n2-32-3周后拆线周后拆线n n鼓励患者在术后鼓励患者在术后3-53-5d d做足和踝关节的活动，做足和踝关节的活动，n n负荷被延迟至术后负荷被延迟至术后8-128-12周，周，n n可期待于术后可期待于术后6-126-12个月返回重体力劳动个月返回重体力劳动   并发症n n1 　肿胀和骨折水泡　肿胀和骨折水泡n n2 　骨筋膜室综合征　骨筋膜室综合征n n3 　伤口感染和裂开　伤口感染和裂开n n4 　神经血管损伤　神经血管损伤n n5 　内固定物问题　内固定物问题n n6 　肌腱撞击和跟腓撞击　肌腱撞击和跟腓撞击n n7 　跟垫疼痛和跟骨骨刺　跟垫疼痛和跟骨骨刺n n8 　畸形愈合　畸形愈合并发症-2   骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征n n跟骨的筋膜室与小腿的深后间室相连续,其骨筋膜综合征发生率不同文献报告在10 %～50 % ,临床对可疑的病症与体征包括:持续疼痛(超过伤情的疼痛表现) 、严重的肿胀、屈指无力和伸趾疼痛、跖部感觉减退、骨折水泡或瘀斑出现。

n n导致跟骨骨折后骨筋膜综合征的因素包括:骨折块的出血、筋膜的张力性限制、挤压的状况和高能量损伤的性质n n而足跟部严重张力性肿胀是为确切的体征表现,对跟骨内、外、浅筋膜室应用压力监测发现到达30mmHg 或在血压舒张期到达10～30mmHg 已被作为手术切开的指征并发症-2   骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征n n在治疗上在治疗上, ,一旦确诊一旦确诊, ,应将所有涉及的骨筋膜室应将所有涉及的骨筋膜室都行切开减压都行切开减压, ,去除所有坏死组织去除所有坏死组织, ,伤口可保持伤口可保持开放开放,5,5～～7d 7d 后再行二期缝合或植皮后再行二期缝合或植皮 n n对不能一期缝合的伤口对不能一期缝合的伤口, ,在肉芽生长期间即可在肉芽生长期间即可进行运动练习进行运动练习, ,假设一期能够闭合伤口假设一期能够闭合伤口, ,开放整开放整复内固定可在复内固定可在3 3 周后进行周后进行n n未认识或发现的跟骨骨筋膜室综合征导致的后未认识或发现的跟骨骨筋膜室综合征导致的后遗症包括遗症包括: :跖部瘢痕挛缩、爪形趾跖部瘢痕挛缩、爪形趾(Volkmann’s (Volkmann’s 缺血缺血, ,大约有大约有5 %5 %患者发生患者发生) ) 、、跖部神经分布范围的持续疼痛、严重的涉及到跖部神经分布范围的持续疼痛、严重的涉及到小腿深后间室的广泛坏死而需截肢。

小腿深后间室的广泛坏死而需截肢并发症-2   骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征。