食管纵膈瘘.docx

护理查房：食管纵膈瘘患者的护理护士长:食管气管瘘是晚期食管癌常用的严重并发症，临床上体现为进行性吞咽困难、进食饮水呛咳、肺部感染等，严重影响生活质量,给患者导致极大痛苦一旦发生，中位生存期仅2～3个月，应积极予以诊治下面一方面由责任护士来报告一下患者病情刘护士:患者护士长：我们一方面来结识一下食管纵膈瘘这个疾病董护士:食管 － 纵隔瘘是由于外伤、食管癌等引起的食管纵膈相通的一种疾病大多数体现为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合症,偶见咯血食管 - 纵隔瘘及食管气管瘘是晚期食管癌常用的严重并发症,发生率约5％~10%，常用因素为肿瘤浸润生长导致食管破溃、穿孔至纵隔内形成;　部分为医源性因素所致，如放疗或手术导致一旦发生，中位生存期仅2～3个月，严重影响生活质量，给患者导致极大痛苦,应积极予以诊治临床上明确食管气管瘘及食管纵膈瘘重要措施涉及：消化道造影、胸部ＣＴ增强扫描及三维重建治疗原则是：将消化道与呼吸道隔断、营养支持、控制肺部感染其治疗措施有: 食管内支架置入、营养管置入、胃造瘘或肠外营养食管 - 纵隔瘘患者由于消化液及食物残渣长期不断经瘘口进入纵隔内，导致其纵隔感染限度较重,加之病人长期进食障碍而导致营养不良，一般状况较差,感染不易得到控制。

而长期大剂量使用广谱抗生素,又容易继发二重感染食管纵隔瘘患者置入支架成功与否,避免纵隔感染成为核心 对于不伴有严重的纵隔感染的患者，尽早进行食管覆膜内支架置入术,将有助于感染的控制而对于伴有严重纵隔感染的患者则宜缓行食管瘘口是其“天然”的感染坏死物引流通道食管覆膜内支架封堵瘘口的成功，瘘道形成死腔,也意味着纵隔内炎症“外”引流的结束,极容易形成纵隔炎甚至侵犯周边组织,导致感染进一步扩散，导致病人死亡对于此类患者，我们采用禁饮、食，营养支持治疗，Ｘ　线引导下留置猪尾导管于纵隔脓肿内进行冲洗，待患者体温恢复正常，CT 扫描显示脓腔缩小后再进行食管内支架置入治疗在进行纵隔脓肿冲洗前应作好如下治疗： ①应即刻禁饮食和进行支持治疗;　②可以留取感染灶内容物做细菌培养和药敏实验的机会在任何时候都不能放过； ③全身抗感应是必须和尽早进行的治疗;　④及时进行胸部螺旋 CT扫描明确纵隔内感染状况，并以便冲洗后复查 CＴ进行对比； ⑤在住院期间，做好口腔护理和鼓励患者体位引流等围手术期护理对于部分难治性纵隔脓肿，我们觉得应放弃食管内支架置入治疗，在严禁经口进食后改用十二指肠营养管置入,以便保存脓肿的引流道，并加强全身及局部抗感染治疗。

但应注意的是营养管置入应越过十二指肠达到空肠位置，减少移位，并避免食物或胃液、肠液反流进入食管纵隔瘘口内，加重感染食管支架置入后大概 １4% 死于上消化道大出血，为食管瘘患者支架置入并发症致死的第二位因素,严重影响了中远期疗效有关研究觉得： ①对于食管瘘口位于积极脉弓平面如下 ２ ~ 5cm　时，食管支架上端须超过积极脉弓上缘　2cm 放置，以免支架随食管蠕动或支架移位对积极脉弓形成“剪切”作用而导致大出血②对于肿瘤所致食管走行迂曲成角者,应尽量采用两端为内收喇叭口状的国产覆膜支架或顺应性及柔软度均较好的进口覆膜支架,减少支架对食管壁的切割作用③支架置入后立即应用胃粘膜保护剂、制酸剂和静脉止血治疗④对于估计生存期较长、瘘口小、感染轻、瘘道较细较短的患者应尽量避免食管内支架置入,采用胃造瘘、十二指肠营养管置入或静脉营养支持治疗,同步予以或继续抗肿瘤治疗,若瘘道不能闭合或继续扩大,再考虑支架置入应指出的是，若行食管内支架置入，其后应继续予以禁食，并用热生理盐水间断饮用扩张支架，以防因支架刚置入后支架尚未完全贴壁，与食管壁支架间存在空隙,进食后食物可沿支架与食管壁之间的间隙进入瘘口内（ 涉及支架的上下缘均也许) 。

支架置入 2　天后行泛影普胺头低脚高位造影证明支架完全附壁后方可进食患者行支架置入治疗后可从口进食，保存了原有的生活方式,思想承当减轻，精神状态改善,能更好的配合治疗其生活质量比行胃造瘘及十二指肠营养管置入等保守治疗者高但是胃造瘘及十二指肠营养管置入能充足、合理、及时地摄入多种营养食物和药物,迅速纠正水电解质的紊乱，改善全身营养不良状况; 避免食物对食管病变的损伤及感染，利于组织修复; 避免长期输液或胃肠造瘘的痛苦； 对病变无刺激，利于食管溃疡面或穿孔处组织修复; 无出血及呼吸困难,不需特殊护理，可长期保存,阻塞后可立即更换,病人可自己注入饮食应用胃镜导引下放置十二指肠营养管,施行肠内营养治疗食管瘘,一方面,通过留置十二指肠营养管较好地解决了食管瘘病人的营养问题肠内营养能提供体内所需的所有营养物质,肠内营养物质经门静脉系统吸取输送到肝脏,较符合正常生理状态,对血液循环干扰少,有助于蛋白质的合成和调节这有助于瘘口的愈合;另一方面,研究表白肠内营养有助于增强患者机体的免疫功能,能增进机体T细胞免疫功能的恢复,增强NK细胞的免疫活性如此,增强了机体抗感染,抗肿瘤的能力,从而增进瘘口的闭合,再者，经十二指肠管施行的肠内营养,操作简朴，安全,费用低廉,护理指引:容易，且容易为病人所接受,大大缩短了住院时间及治疗费用。

因此,胃镜导引下放置十二指肠营养管是一种简朴,安全,有效,费用低廉的治疗食管瘘的措施护士长：我们的患者就采用了十二指肠营养管置入的措施,那么针对气管纵膈瘘的患者存在哪些护理问题，我们应当从哪些方面进行护理呢?李蕊护士：下面我结合本病例说一下予以患者的护理１、心理护理患者病程长,病情进展快,身体状态较差,很少与医务人员沟通，护理人员在操作过程中,积极　向 患 者 说 明 治 疗 的 目　的、方　法、步　骤 和　预 期 效果,积极询问患者主观感受，理解患者病情变化，观测患者客观症状与否改善及有无有关治疗不良反映，及时与主管医生沟通并予以相应解决,获得患者信任治疗空余时间与患者交谈，理解其心理动态，予以鼓励和安慰,并获得家属的配合，共同增强其战胜疾病的信心和勇气2、呼吸道管理食管纵膈瘘或气管食管瘘常带来严重的、难以治愈的肺 部　并 发 症 如 吸 入 性 肺 炎患　者 胸 部　ＣT示右上肺炎,咳嗽、咳大量白色泡沫痰，根据痰培养及药敏成果，遵嘱静脉抗炎治疗注意监测患者体温及痰液性状变化告知患者咳痰的重要性,协助患者拍背咳痰,指引患者对的排痰的措施因患者禁食水，痰液粘稠且咳痰无力,遵嘱营养支持,静脉输注化痰药物,予以雾化吸入,以稀释痰液。

护士在护理期间，应注重监测患者病情变化，及时做好急救准备并予以心理安慰遵嘱定期复查胸片，监测肺部感染状况3、营养支持的护理患者入院前2个月内体质量下降约5ｋg，入院后对患者进行营养评估,营养风险指数为4分,患者处在营养风险状态４月２2日，在胃镜下行鼻十二指肠营养管置入术,遵嘱予以鼻饲饮食,拟定患者的热量需要,制定饮食筹划监测患者体质量变化及24ｈ出入量，根据出入量调节营养液输注遵嘱静脉补充电解质，纠正患者电解质紊乱，并定期监测患者电解质水平4、营养管的护理 一方面对的妥善固定营养管,在营养管出鼻腔处做好标记，向病人及家属阐明营养管的重要性，以获得配合,避免病人因不适而自行拔管告知病员在床上翻身或活动时动作应轻柔，避免管道滑脱或移位及时更换面部及鼻翼部固定营养管的胶布,做好皮肤护理,避免面部压疮保持营养管的清洁、畅通,避免打折,扭曲每次滴注前先检查营养管的长度,拟定营养管在位,用温生理盐水 ３0～５０　m　L冲洗营养管证明畅通，方可滴注由于营养液成分高,粘稠,容易导致物质沉积而堵管使用营养液前应充足摇匀,使用过程中如发现沉淀现象可再次摇匀，以防沉淀物堵管每次滴注完后再次以温生理盐水30~50 ｍ Ｌ冲洗营养管。

如需经营养管予以药物时，药物应研成粉末状，完全溶解于合适的溶剂中,并与食物分开鼻饲，给药后立即用温开水冲洗管道,以防堵塞管道需同步注入多种药物时应保证药物之间无配伍禁忌5、输入营养液的护理 营养液需定期定量,匀速滴入营养液的量由医生制定，滴注过程中温度维持　37℃～４0℃(可用热水袋置于管周保持温度），如温度过高易灼伤肠粘膜,温度过低可导致肠痉挛,引起腹痛或腹泻症状滴注的速度,一般开始60~80 m L／h肠道适应后逐渐增长至　80~１0０　m　L/h，每日最大量不超过 ２500 m Ｌ营养液滴注过程中应密切观测患者的反映,若用量过大,速度过快等易引起患者胃肠道方面的并发症，如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等不适,尤以腹泻最为常用若浮现上述症状应减慢速度或暂停滴入，并予以相应解决输入营养液时,应将患者的床头抬高 30°~40°或半卧位,输入完毕后仍保持该体位 30　miｎ~1　h，避免因体位过低导致患者呛咳、呕吐、或食物返流发生误吸6、舒服护理　 长期置营养管会加重咳嗽、咳痰,导致口咽不适及疼痛舒服护理是使患者在生理、心理、环境、社会四方面达到最快乐状态的一种护理模式，可以减少患者不快乐的限度,提高患者治疗依从性,改善情绪,减轻治疗不良反映,提高肿瘤患者的生活质量。

患者鼻饲饮食且一般状况较差，妥善固定导管,以患者舒服为宜指引患者做好口腔护理,特别是咳痰后,增长口腔舒服度,保持口腔清洁，避免感染患者逼迫体位，积极询问患者主观感受,予以协助，尽量保证舒服患者体温高，出汗较多,保持床单位清洁、干燥，环境舒服,鼓励患者适量活动,避免压疮患者卧床期间，予以床档保护,避免坠床，患者活动时，应加强巡视,并有家属陪伴，以免跌倒患者咳嗽伴胸背部疼痛，应用数字评分法进行疼痛评估，按三阶梯止痛原则遵嘱用药，密切观测用药疗效及不良反映患者若喜欢听音乐，协助患者下载爱慕的歌曲,分散注意力,常常询问患者感受,安慰患者７、健康教育　　做好患者及家属的健康指引,严格严禁经口进食，向患者及家属解说疾病有关知识及配合的重要性做好安全教育,指引患者合适活动，以不疲劳为宜，避免压疮及跌倒坠床等不良事件的　发生指引患者及家属胃肠营养管居家护理，妥善固定营养管,防 止　滑 脱注 意 观　察 营 养 管 体　外 长　度　的　变化，指引患者活动时勿牵拉营养管,避免打折鼻饲前后用少量温开水冲洗营养管，避免堵管鼻饲时患者取半卧位,以防呛咳或呕吐，注完后维持半卧位3０ｍin或１ｈ，避免食物逆流发生误吸。

鼻饲时患者及家属应注意手卫生，保持营养管清洁对于气管食管瘘保守治疗的患者，应纯熟掌握鼻饲的护理,有助于患者身心健康,实现患者、家属、医护三方面的良好配合及患者护理家庭化讨论：护士长：气管食管瘘及气管纵膈瘘的早发现早治疗非常重要,那么我们在临床工作中应当怎么加强病情观测,及早发现患者气管食管瘘或食管纵膈瘘的发生?1、持续的胸骨后疼痛2、饮水呛咳3、体温升高等。