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第第 13 13 章章 利尿药和脱水利尿药和脱水(tuō shuǐ)(tuō shuǐ)药药Diuretics and Dehydrants第一页，共二十八页1-利尿药和脱水药第一节第一节 利尿药利尿药利尿药的分类和作用利尿药的分类和作用(zuòyòng)(zuòyòng)部位部位第二页，共二十八页2-利尿药和脱水药类别类别               药物药物           作用作用(zuòyòng)部位部位 高效能高效能呋塞米呋塞米髓袢升支髓袢升支 high efficacy furosemide (Na+/K+/2CI- )中效能中效能噻嗪类噻嗪类  远曲小管近端远曲小管近端 moderate thiazide  (NaCl )              弱效能弱效能     螺内酯螺内酯      远曲小管和集合管远曲小管和集合管       low spironolactone(Na+-K+ 交换交换)乙酰唑胺乙酰唑胺Proximalacetazolamide      ( 抑制抑制CA)第三页，共二十八页3-利尿药和脱水药利尿药作用利尿药作用(zuòyòng)的生理学基础的生理学基础Physiological Basis of Diuretic AgentA. 肾小球滤过肾小球滤过(lǜ ɡuò) Glomerular filtration         强心苷强心苷(Cardiac glycoside), 氨茶碱氨茶碱(Aminophyline) B. 肾小管重吸收和分泌肾小管重吸收和分泌(Tubular      reabsorption & secretion)        第四页，共二十八页。

4-利尿药和脱水药利尿药作用利尿药作用(zuòyòng)的生理学基础的生理学基础Physiological Basis of Diuretic Agent60-70%CA等渗等渗高渗高渗低渗低渗浓缩浓缩(nónɡ suō)尿尿乙酰唑胺乙酰唑胺甘露醇甘露醇呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯ADH拮抗剂拮抗剂第五页，共二十八页5-利尿药和脱水药1.  近曲小管近曲小管(Proximal tubule)   1) Na+重吸收重吸收 (60-65%)  *  Na+/H+ 交换子交换子(exchanger) :    H+的产生的产生(chǎnshēng)需碳酸酐酶（需碳酸酐酶（carbonic anhydrase, CA), CAI 可抑制该过程可抑制该过程        CAH2O＋＋CO2           H2CO3                 H＋＋ ＋＋ HCO3－－                                          分泌到管腔液中，换分泌到管腔液中，换 Na＋＋           *  管腔管腔pH降低，启动降低，启动Cl-/碱交换子碱交换子 Cl-/base- exchanger), 最终净最终净吸收吸收NaCl (sodium chloride) 2)带水重吸收：除葡萄糖、氨基酸、小分子蛋白带水重吸收：除葡萄糖、氨基酸、小分子蛋白及维生素等其他无机盐外，均重吸收。

及维生素等其他无机盐外，均重吸收第六页，共二十八页6-利尿药和脱水药1)  Na+ 重吸收30-35%) 呋塞米呋塞米(Furosemide)抑制该过抑制该过程程(guòchéng)由由 Na+/K+/2CI- 共转运子共转运子 (Na+/K+/2CI- Cotransporter) 驱动驱动     Na+和和 2CI-转运至细胞间液转运至细胞间液  髓质高渗髓质高渗   K+在细胞内蓄积在细胞内蓄积 由由 钾钾通道回管腔通道回管腔  管腔正管腔正电位电位 ↑  驱动驱动Ca2+、、Mg2+ 重吸收重吸收2)此段不吸收水此段不吸收水3. 髓袢升支髓袢升支(Ascending limb) 第七页，共二十八页7-利尿药和脱水药1) Na+重吸收重吸收–   Na+ - Cl- 共转运子共转运子(cotransporter) ----噻嗪噻嗪类类(thiazide) （抑制）（抑制）–   Na+ - K +  交换子交换子(exchanger)，醛固酮促进，醛固酮促进该过程该过程----螺内酯螺内酯(spironolactone) （抑制）（抑制）–2)水在水在ADH 的作用的作用(zuòyòng)下被大量重吸收。

下被大量重吸收–（（在水通道在水通道 AQP2, 3, 4, 6的参与下进行）的参与下进行）4.  远曲小管和集合远曲小管和集合(jíhé)管管 (Distal  and collecting tubules)  5-10%第八页，共二十八页8-利尿药和脱水药60%-65%20%-30%10%第九页，共二十八页9-利尿药和脱水药 高效能利尿药高效能利尿药（（High efficacy diuretics））呋塞米呋塞米furosemide  速尿速尿1.1.使肾小管对使肾小管对NaNa+ +的重吸收由原来的的重吸收由原来的99.4%99.4%下降为下降为7070％～％～8080％，利尿作用强大％，利尿作用强大2.2.袢利尿药通过袢利尿药通过(tōngguò)(tōngguò)对血管床的直接扩张对血管床的直接扩张作用影响血流动力学扩张全身静脉作用影响血流动力学扩张全身静脉, , 增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血扩张肾血管，左室充盈压，减轻肺淤血扩张肾血管，增加肾血流量（促进增加肾血流量（促进PGsPGs的合成有关的合成有关) )。

第十页，共二十八页10-利尿药和脱水药利尿作用机制利尿作用机制 :抑制抑制(yìzhì)髓袢升支髓袢升支 Na+/K+/2CI- Cotransporter  Na+ 、、K+ 、、 CI- 重吸重吸收减少收减少  髓质间液髓质间液 NaCl减少减少渗透压渗透压降低降低 集合管重吸收水减少尿排集合管重吸收水减少尿排 Na+ 、、 K+ 、、 CI- 、水、、水、*Ca2+、、*Mg2+ 增加 * K+ 重吸收减少重吸收减少 ，，管腔液正电位下降管腔液正电位下降，， Ca2+、、Mg2+ 重吸收重吸收减少 第十一页，共二十八页11-利尿药和脱水药应用应用(yìngyòng)：：1. 急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿2. 其他各类严重水肿（心、肝、肾性）其他各类严重水肿（心、肝、肾性）3. 急慢性肾功能不全急慢性肾功能不全4. 加速毒物排泄加速毒物排泄5. 急性高血钙、高血钾等急性高血钙、高血钾等6. 高血压高血压第十二页，共二十八页12-利尿药和脱水药不良反应不良反应1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱(wěnluàn) 2.耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。

永久性耳聋3. 高尿酸血症高尿酸血症 本类其他药物：本类其他药物：依他尼酸（依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸），布美他尼（，利尿酸），布美他尼（bumetanide）） 第十三页，共二十八页13-利尿药和脱水药中效能中效能(xiàonéng)利尿药利尿药 噻嗪类噻嗪类thiazide       本类药物作用相似，仅所用剂量不同本类药物作用相似，仅所用剂量不同(bù tónɡ)，但均能达到同样效果氢氯噻嗪，但均能达到同样效果氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的原形药是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（（chlorothiazide）其他如吲哒帕胺（其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻）、氯噻酮（酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似第十四页，共二十八页14-利尿药和脱水药氢氯噻嗪氢氯噻嗪            hydrochlorothiazide作用和作用机制作用和作用机制(jīzhì)   1.利尿：利尿：温和、持久温和、持久抑制抑制远曲小管远曲小管 Na+ /Cl－－cotransporter 抑制抑制NaCl 重吸收重吸收 尿尿排排Na + 、、 Cl －－ 、水、水、、 *K +  *远曲小管远曲小管Na+    集集 Na+-K+交换交换第十五页，共二十八页。

15-利尿药和脱水药 2. 抗利尿抗利尿 （机制不清）（机制不清）3. 降压降压 早期早期(zǎoqī)：： 利尿利尿  血容量血容量减少减少长期：长期： 排排NaNa＋＋血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内NaNa+ +减少减少  Na Na+ +-Ca-Ca2+2+ 交换交换减少减少 细胞内细胞内CaCa2+2+ 降低降低 血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降第十六页，共二十八页16-利尿药和脱水药1. 各种原因引起各种原因引起(yǐnqǐ)的轻、中度水肿的轻、中度水肿2. 高血压高血压3.尿崩症尿崩症  4.   特发性高尿钙伴有尿结石者特发性高尿钙伴有尿结石者 (促进促进PTH调节的远曲小管调节的远曲小管Ca2+的重吸收的重吸收 抑制尿抑制尿钙的排出钙的排出)应用应用(yìngyòng)第十七页，共二十八页17-利尿药和脱水药 不良反应不良反应1.  水电解质平衡水电解质平衡(pínghéng)紊乱紊乱2.  高尿酸血症高尿酸血症 3.  高血糖高血糖    4.  高血脂高血脂5.  过敏反应过敏反应  第十八页，共二十八页。

18-利尿药和脱水药弱效能弱效能(xiàonéng)利尿药利尿药螺内酯螺内酯 spironolactone    (安体舒通安体舒通) 其化学结构其化学结构(jiégòu)与醛固酮相似与醛固酮相似  作用作用 1. 利尿作用弱、慢、久利尿作用弱、慢、久2. 体内醛固酮水平体内醛固酮水平升高时，作用明显升高时，作用明显 第十九页，共二十八页19-利尿药和脱水药作用作用(zuòyòng)机制机制本药与醛固酮竞争本药与醛固酮竞争(jìngzhēng)远曲小管和集合远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体管上皮细胞内醛固酮受体  抑制抑制醛固酮醛固酮－受－受体复合物的形成体复合物的形成  产生产生醛固酮醛固酮相反的作用相反的作用           排排Na+ 、水，保、水，保K+         是醛固酮的竞争性拮抗剂是醛固酮的竞争性拮抗剂第二十页，共二十八页20-利尿药和脱水药应用应用(yìngyòng) 各种各种(ɡè zhǒnɡ)与醛固酮升高有关的水肿与醛固酮升高有关的水肿 (肝、肝、肾、心性）肾、心性）; 充血性心力衰竭充血性心力衰竭不良反应：不良反应： 高血钾，是保钾利尿药。

高血钾，是保钾利尿药 性激素样副作用性激素样副作用 第二十一页，共二十八页21-利尿药和脱水药 氨苯喋啶氨苯喋啶triamterene阿米洛利阿米洛利 amiloride•二药化学结构不同，但作用相似，二药的作用并非竞争二药化学结构不同，但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿保钾利尿作用•钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 •均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而通道而减少减少Na+的重吸收同时的重吸收同时(tóngshí)由于减少由于减少Na+的重吸的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减分泌的动力减少，抑制了少，抑制了K+分泌，分泌， 因而产生排因而产生排Na+、利尿、保、利尿、保K+的作的作用•Amiloride 高浓度尚可抑制高浓度尚可抑制Na + -H+交换和交换和Na + - Ca2+交换（交换（antiporters) 第二十二页，共二十八页22-利尿药和脱水药 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide  (diamox)本药是现代利尿药发展本药是现代利尿药发展(fāzhǎn)的先驱，是磺胺的衍生物。

的先驱，是磺胺的衍生物 作用和作用机制作用和作用机制1. 作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制重制重HCO3- 的重吸收，的重吸收，  由于由于Na+在近曲小管可与在近曲小管可与HCO3-结结合排出，近曲小管合排出，近曲小管Na+重吸收会减少，水的重吸收减少重吸收会减少，水的重吸收减少但集合管但集合管Na+重吸收会大大增加，使重吸收会大大增加，使K+的分泌相应增多的分泌相应增多（（Na+-K+交换增多）因而交换增多）因而碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药主要造成尿主要造成尿中中HCO3-、、K+和水的排出增多和水的排出增多 第二十三页，共二十八页23-利尿药和脱水药应用：应用：1. 1. 青光眼青光眼 2. 2. 急性急性(jíxìng)(jíxìng)高山病高山病 3. 3. 癫痫等癫痫等2.抑制眼睫状体上皮向房水中分泌抑制眼睫状体上皮向房水中分泌HCO3- 以及脉络丛向以及脉络丛向脑脊液分泌脑脊液分泌HCO3- 虽然这些过程虽然这些过程HCO3-的转移的转移(zhuǎnyí)方向与在近曲小管中相反，但都可以被碳酸酐酶方向与在近曲小管中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制药所抑制，并改变液体的生成量和抑制药所抑制，并改变液体的生成量和pH。

从而抑制从而抑制 房水和脑脊液的产生房水和脑脊液的产生第二十四页，共二十八页24-利尿药和脱水药高效利尿药高效利尿药中效利尿药中效利尿药低效利尿药低效利尿药药物药物呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶药理药理作用作用在髓袢升枝粗在髓袢升枝粗段皮段皮, ,髓质部髓质部抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +- -2Cl2Cl- -共同转运共同转运在髓袢升枝在髓袢升枝粗段皮质部粗段皮质部抑制抑制NaNa+ +和和ClCl- -的重吸收的重吸收竞争对抗竞争对抗醛固酮，醛固酮，抑制抑制NaNa+ +- -K K+ +交换排交换排NaNa+ +保保K K+ +抑制远曲抑制远曲和集合管和集合管对对NaNa+ +的重的重吸收吸收临床临床应用应用水肿水肿,急性肾衰急性肾衰,中毒中毒水肿水肿,降压降压尿崩症尿崩症高醛固酮高醛固酮水肿水肿辅助治疗辅助治疗水肿水肿不良不良反应反应水电解质紊乱水电解质紊乱 高尿酸血症和高尿酸血症和高氮质血症高氮质血症 胃肠道反应胃肠道反应 耳毒性耳毒性电解质紊乱电解质紊乱高血糖高血高血糖高血脂脂高血钾高血钾性激素样性激素样副作用副作用高钾高钾第二十五页，共二十八页。

25-利尿药和脱水药第二节第二节  脱水脱水(tuō shuǐ)药药（（dehydrants）） 脱水药又称渗透性利尿药（脱水药又称渗透性利尿药（osmotic diuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等 静静脉脉注注射射给给药药后后，，可可以以提提高高血血浆浆渗渗透透压压，，产产生生组组织织脱脱水水作作用用当当这这些些药药物物通通过过肾肾脏脏时时，，增增加加水水和和部部分分离离子的排出，产生渗透性利尿作用一般具备如下特点：子的排出，产生渗透性利尿作用一般具备如下特点：①①静脉注射后不易通过毛细血管进入静脉注射后不易通过毛细血管进入(jìnrù)组织；组织；②②易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；③③不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收第二十六页，共二十八页26-利尿药和脱水药甘露醇（甘露醇（mannitol）） 1．．脱脱水水作作用用 静静脉脉注注射射后后，，能能迅迅速速提提高高血血浆浆渗渗透透压压，，降降低低颅颅内内压压和和眼眼内内压压口口服服用用药药，，则则造造成成(zào chénɡ)渗渗透性腹泻，用于从胃肠道消除毒性物质透性腹泻，用于从胃肠道消除毒性物质。

Mannitol是是治治疗疗脑脑水水肿肿，，降降低低颅颅内内压压安安全全而而有有效效的的药物 也可于青光眼的急性发作和术前应用也可于青光眼的急性发作和术前应用 2.利利尿尿作作用用  静静脉脉注注射射后后，，血血容容量量增增加加，，血血液液粘粘滞滞度度降降低低 该该药药在在肾肾小小球球滤滤过过后后不不易易被被重重吸吸收收，，使使水水在在近近曲曲小小管管和和髓髓袢袢升升支支的的重重吸吸收收减减少少以以上上导导致致肾肾排排水水增加用于预防急性肾衰竭用于预防急性肾衰竭 第二十七页，共二十八页27-利尿药和脱水药内容(nèiróng)总结第 13 章 利尿药和脱水药1.使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70％～80％，利尿作用强大扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)2. 其他各类严重(yánzhòng)水肿（心、肝、肾性）各种与醛固酮升高有关的水肿 (肝、肾、心性）抑制Na+-K+-2Cl-共同转运水肿,急性肾衰,中毒高尿酸血症和高氮质血症27第二十八页，共二十八页利尿药和脱水药。