肝移植术围手术期脾亢的处理.doc

1肝移植术围手术期脾亢的处理作者：蒋安，吕毅，刘昌，李宗芳，李泉源，史源，马锋【关键词】 肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染Treatment of hypersplenism in perioperation of liver transplantation【Abstract】AIM: To observe the changes in hypersplenism after orthotopic liver transplantation(OLT)and to investigate the influence of splenectomy or splenic artery ligation before or during liver transplantation on the therapeutic outcome. METHODS: Splenectomy or splenic artery ligation was performed on 15(group A) of the consecutive 115 patients undergoing OLT in 5 years, before OTC in 11 of them and during OTC in 4 of them. Sixtyeight randomly selected agematched patients undergoing OTC within the same period but without splenectomy or splenic 2artery ligation were used as controls (group B). Acute rejection rate , blood PLT count, incidence of lung infection and PVF/HAF（portal venous flow/ hepatic arterial flow） were calculated and analyzed. RESULTS: Lung infaction rate of group A was 85%, significantly higher than that of group B (54%, P<0.05); acute rejection did not occur in group A, but in 10 cases of group B(15%), however, without significant differences between them; blood PLT peak level of group A was (340±158)×109/L, significantly higher than that of group B［(249±93)×109/L, P<0.01］; blood PLT count reached the peak level 25 d after the operation in group A, and 21 d in group B; no significant difference between them; PVF/PAF was 12±8 in group A，significantly lower than group B(24±16, P<0.05). CONCLUSION: Splenectomy should be performed cautiously for hypersplenism based on the operative indications. Spleen artery ligation or embolization is beneficial to the prognosis of the patients with severe thrombocytopenia, arterial steal syndrome or excessive portal vein infusion.【Keywords】liver transplantation; hypersplenism; graft rejection; blood platelets; pulmonary infection3【摘要】 目的： 观察原位肝移植术后脾功能亢进(脾亢) 的变化，探讨脾亢患者肝移植的处理方法. 方法： 回顾分析 5 年内我院 115 例接受肝移植手术、符合入选条件的脾脏切除或脾动脉结扎患者, 将 15 例作为实验组 (A 组) ，其中 11 例在术前、4 例在术中行脾脏切除术或脾动脉结扎术；将 68 例年龄匹配的同期未切脾肝移植受体随机选为对照组（B 组）. 分析术后急性排斥反应发生率、血小板计数、肺部感染发生率以及移植肝门静脉肝动脉血流量比（PVF/HAF）的变化规律. 结果： 急性排斥反应发生率在 A 组为0，B 组为 15%，B 组明显升高但与 A 组相比无显著性差异；术后A 组肺部感染率为 85%，显著高于 B 组的 54%（P<0.05） ；A 组的血小板峰值为（340±158）×109/L，显著高于 B 组的（249±93）×109/L（P<0.01） ；A 组血小板计数在 25 d 达到顶峰，相比 B 组在 21 d 没有显著性差异. A 组的门静脉肝动脉血流量比值显著低于 B 组（12±8 vs 24±16，P<0.05）,肝脏动脉血供较为充分. 结论： 脾亢患者行肝移植术应按照指征行脾切除术. 脾动脉结扎或脾动脉栓塞术对于术后顽固性低血小板者、肝动脉盗血综合症者及门静脉血流量过大者有良好的应用前景.【关键词】 肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染40 引言中国肝移植注册 2005 年度分析报告显示，我国肝移植患者原发病的病因中有 78%为 HBV 感染，肝硬化占到肝移植原发病比例的 33%. 而肝硬化患者约有 64%合并脾功能亢进［1］ ，不少患者在术前已经行脾脏切除断流手术或术中切除病脾. 我们旨在探讨脾脏切除对肝脏移植术后的影响并就肝移植术中、术后脾脏处理的指征和术式进行探讨.1 对象和方法1.1 对象收集 200011/200606 我院进行的 115 例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化 48 例(42%)，原发性肝癌 33 例（29%） ，重症肝炎 23 例（20%） ，其它 11 例（10%）. 供体年龄控制在 40岁以下,供肝热缺血时间平均 6(3～8) min,冷缺血时间平均 7(4～18) h. 患者中位年龄 46（12～65）岁. 术后采用他克莫司 /环孢素 A+骁悉+泼尼松免疫抑制治疗方案. 其中术前行脾脏切除者 11 例(11%),术中行脾脏切除者 3 例 (2%)，术中行脾动脉结扎 1 例(1%)，巨脾 3例，脾脏血管瘤 1 例.1.2 方法 A 组 15 例为脾脏切除患者，B 组 68 例从同期手术的年龄相近、存活时间超过 1 mo 且未切除脾脏的患者中随机选取，5通过比较两组之间排斥反应发生率、肺部感染发生率、PLT（血小板）峰值、平均 PLT 达峰时间、门静脉肝动脉血流量比来分析脾切除对肝移植的影响. 排斥反应以肝活检病理诊断为准，肺部感染以痰培养出阳性菌并有胸部 X 线片诊断为准. Advia 120 五分类血球仪检测 PLT 数量，固定检测者以 GE L5 多普勒超声测定血管内径结合流速计算血管内血流量.统计学处理： 并发症发生率用百分比（ %）表示，以 χ2 检验比较两组间差异；统计数据以 x±s 表示，以 t 检验比较两组间差异. 由 SPSS13.0 软件进行统计学分析，P<0.05 认为具有显著性差异.2 结果A 组患者均不同程度存在门脉高压、脾功能亢进. 其中乙肝肝硬化占 60%（9/15） ，术前行脾脏切除门体断流术73%（11/15）,术中行脾脏切除术 20%（ 3/15）,行脾动脉结扎术7%(1/15). PLT 计数峰值、PLT 达峰时间以及门静脉肝动脉血流量有一定差异(表 1).表 1 脾脏切除组的临床资料（略）6PVF/HAF: 门静脉流量 /肝动脉流量 .B 组急性排斥反应发生率明显升高，但无 A 组相比无显著性差异；术后 A 组肺部感染率显著高于 B 组（P<0.05） ；A 组的PLT 峰值显著高于 B 组（ P<0.01） ；A 组 PLT 计数在 25 d 达到顶峰，相比 B 组无显著性差异. 门静脉肝动脉血流量比值表明 A 组的肝脏动脉血供较 B 组充分（P<0.05,表 2）.表 2 脾脏切除组（A 组）与未切除脾脏组（B 组）相关指标的比较（略）aP<0.05, bP<0.01 vs B. PLT： 血小板；PVF/HAF: 门静脉流量/肝动脉流量. 3 讨论肝移植术后早期 PLT 减少的发生率为 65%［2］. B 组中术后第 3 日 PLT 计数平均<50×109/L,术后第 1 周达到最低点，术后第 2 周随肝功恢复开始自发上升，术后第 3 周达到或超过正常状态处于高峰. 而 A 组中 PLT 清除率低,致使 PLT 异常升高且持续时间长. 肝移植术后 PLT 的减少多是自限性的，常无明显出血倾向. 但如其持续存在提示骨髓巨细胞系活力较差，是预后不良的标志，需排除肝移植术后再生障碍性贫血［3］. 脾切除术后 PLT 计数急骤增多可7致血栓形成. 应监测凝血，调整用药. 本组 15 例脾亢患者无一例出现肝动脉栓塞. 保脾肝移植组术后 PLT 增多的原因可能有： ① 术后脾瘀血减轻，PLT 在脾脏滞留时间缩短，网状内皮细胞对其破坏减少［4］ ；② 肝移植术后肝炎病毒滴度下降，肝炎病毒感染引起的造血障碍减轻；③ Adinolfi 等［5］证实慢性肝炎、肝纤维化使PLT 生成素产生减少. 肝移植从根本上改变肝功能,因而也能解决由肝病所致的 PLT 减少. 切除脾脏可增强抗排斥的同时也减弱抗感染能力. Kashu 等［6］认为 B 细胞产生的介导细胞毒作用的抗异体移植物抗体在急性排斥反应中扮演重要角色. 脾脏切除等抑制 B 细胞的措施可作为免疫抑制剂的补充. 我们的资料中脾切除组中无一例发生排斥反应，远低于对照组. 但脾脏切除对减少排斥反应尚未达成统一意见. 本组肺部感染率升高，脾切除可能是患者抗感染能力降低的重要原因. Samimi 等［7 ］认为，脾切除受体的败血症相关的死亡率升高是脾切除受体 1 年存活率低于未切脾组的重要原因 . 本实验显示脾脏去除可降低 PVF/HAF，提高肝动脉灌注量，并可预防肝动脉盗血综合征(arterial steal syndrome, ASS)［8］. 本组经过 1 例患者的实践认为效果较好 . Kumar 等［9］认为 OLT 术中脾切除的适应症有：供受体 ABO 血型不符；巨脾；脾动脉瘤；特发性血小板减少性紫癜；脾脏依赖性的门脉高压；原发性 Warren 分流；脾脏肉芽肿；术中脾脏损伤. 我们认为，脾脏的处理对肝移植患者的恢复有重要影响，脾8亢患者的肝移植应将脾脏的处理列入治疗计划. 拟行肝移植的患者应慎行脾切除门体断流术，以减轻腹腔黏连. 术中脾切除应严格按指征进行. 术后顽固性低血小板、有肝动脉盗血综合症、门静脉血流量过大者可行脾动脉结扎或脾动脉栓塞术. 由于其创伤小、可减轻脾亢、保证脾脏抗感染功能并同时平衡入肝血流的优点在肝移植领域有特殊的应用前景. 而目前由于病例数有限，因此脾脏对肝移植的影响还需进一步研究.【参考文献】［1］ Bashour FN, Teran JC, Mullen KD. Prevalence of peripheral blood cytopenias (hypersplenism) in patients with non。