实验诊断学-1.ppt

第三篇 实验诊断 广州中医药大学第三附属医院 检验科 赵可伟 tel:13711355225,第十二章 血液检查,第一节 血液一般检查 第二节 贫血的其他检查 第三节 血栓与止血检测 第四节 血型鉴定与交叉配血试验,,第一节 血液一般检查,一、血红蛋白的测定和红细胞计数,参考值： 血红蛋白（Hb） 红细胞（RBC） 男: 120～160 g/L （4.0～5.5)×1012/L 女: 110～150 g/L （3.5～5.0)×1012/L 新生儿: 180～190 g/L (6.0～7.0)×1012/L,血红蛋白,血红蛋白是高等生物体内负责运载氧的一种蛋白质 分子结构：每一血红蛋白分子由一分子的珠蛋白和四分子亚铁血红素组成，珠蛋白约占96％，血红素占4％人体内的血红蛋白由四个亚基构成，分别为两个α亚基和两个β亚基，在与人体环境相似的电解质溶液中血红蛋白的四个亚基可以自动组装成α2β2的形态三）临床意义：,1．红细胞和血红蛋白减少 —— 贫血 轻度：男：120g/L＞Hb≥90g/L 女：110g/L＞Hb≥90g/L； 中度：90g/L＞Hb≥60g/L； 重度：60g/L＞Hb≥30g/L； 极重度：Hb＜30g/L。

（1）生理性： （2）病理性： ① 妊娠中后期的孕妇 ① 生成减少 ② 6个月至2岁的婴幼儿 ② 破坏过多 ③ 老年人（造血功能减退） ③ 失血,,2．红细胞和血红蛋白增多,（1）相对性RBC增多： 连续呕吐，反复腹泻，大面积烧伤 （2）绝对性RBC增多： ①继发性： 生理性：新生儿、高山居民和登山运动员、重体力劳动者及长期多次献血者: 病理性：慢性肺心病、严重的肺气肿、紫绀型、先天性心肺病发及某些肿瘤患者: ②原发性：真性RBC增多症：,正常红细胞,二．红细胞的异常形态检查,（一）红细胞大小改变： 1．小红细胞：缺铁性贫血、 遗传性球形红细胞增多症 2．大红细胞：溶血性贫血及巨幼红细胞性贫血 3．巨红细胞和超巨红细胞 ：巨幼细胞贫血 4．红细胞大小不均： 严重的增生性贫血红细胞大小异常,红细胞大小不均,（二）红细胞形态改变：,1.球形红细胞：见于遗传性球形红细胞增多症 2.椭圆形红细胞：见于遗传性椭圆红细胞增多症 3.靶形红细胞：缺铁性贫血、地中海贫血 4.口形红细胞：见于遗传性口形红细胞增多症、 DIC、酒精中毒 5.镰形红细胞：存在异常Hb(HbS)。

6.红细胞形态不整：常见于巨幼细胞性贫血 7.棘细胞：见于β－脂蛋白缺乏的病人 8.裂片细胞：DIC、溶血性贫血、重型地中海贫血,球形、椭圆形、口形、棘形RBC,裂片、泪滴、棘形、盔形、镰形RBC,,靶形、半岛形、半月形、拖鞋形、环形,,（三）红细胞内的异常结构：,1．碱性点彩红细胞：见于铅等重金属中毒 2．有核红细胞：见于各种溶贫及珠蛋白 生成障碍性贫血 3．染色质小体：常见于巨幼细胞贫血、 溶血性贫血及脾切除后 4．卡波氏环： 见于溶血性贫血、 巨幼性贫血和铅中毒等染色质小体、卡波氏环、嗜碱点彩红细胞,有核红细胞(NRBC)：,,第二节 血液的其他检查,一、网织红细胞（RET）计数 二、红细胞沉降率（ESR）测定 三、红细胞比积（PCV）测定 四、三种红细胞平均值的计算 五、红细胞体积分布宽度 六、血细胞直方图 七、溶血性贫血的实验室检查,一．网织红细胞（Ret）计数：,成人：0.005～0.015 ( 0.5%～1.5% ) 绝对值：(24～84)×109 / L 新生儿： 0.03～0.06 ( 3%～6% ),,临床意义 ：,1．反映骨髓红细胞系统造血情况： Ret增多:见于溶血性贫血、急性失血性贫血； Ret降低:见于再生障碍性贫血。

2．贫血疗效观察： 治疗有效——网织红细胞增多； 治疗无效——网织红细胞无增长 3．结合红细胞数量、血红蛋白量以及红细胞形 态，可初步作出贫血的形态学诊断二、红细胞沉降率检查,血沉（ESR）检查—— 指在一定条件下红细胞沉降的速度 参考范围： 成年男性：0～15 mm/h； 成年女性：0～20 mm/h血沉机理：,1、血浆因素： 红细胞表面带负电荷，当纤维蛋白原，球蛋白等（带正电荷物质）增加时，RBC易于粘连成缗钱状而下沉 2、红细胞因素：贫血 3、其他因素：红细胞的形状等红细胞聚集 缗钱状聚集,三．临床意义：,1、生理性增快： ①妇女月经期血沉略快； ②妊娠3个月以上，直到分娩3周内， 血沉增快； ③60岁以上的高龄者血沉增快2、病理性增快： ①各种炎症：细菌性急性炎症、风湿病活动期 ②组织损伤及坏死：手术创伤、心肌梗死 ③恶性肿瘤,某些疾病的鉴别诊断 ④贫血：轻度贫血：110g/L＞Hb≥90 g/L； 中度贫血：90 g/L＞Hb≥60 g/L； 重度贫血：Hb＜60 g/L⑤各种原因导致的高球蛋白血症： 如感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮等另外，多发性骨髓瘤患者血浆中出现大量异常球蛋白，血沉加速非常显著， 因此血沉可作为多发性骨髓瘤的重要诊断指标之一。

三、红细胞比积（PCV）测定：,PCV——红细胞在血液中所占体积的 百分比 参考值: 男：0.40～0.50 (40%～50% ) 女：0.37～0.47 (37%～47% ),PCV的临床意义：,1．红细胞比积增多：真红、血液浓缩 2．红细胞比积下降：各种贫血 3．临床上常以红细胞数、Hb量来计算 几种红细胞的平均值，有助于贫血 和鉴别诊断 4.作为补液量的参考,四、三种红细胞平均值的计算：,1．红细胞平均体积（MCV） MCV＝PCV÷RBC×1015 2．红细胞平均血红蛋白量（MCH） MCH＝Hb÷RBC×1012 3．红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC） MCHC＝Hb÷PCV,贫血的形态学分类,五、红细胞体积分布宽度,RDW的全称是红细胞体积分布宽度 它的所表达的内容是红细胞体积大小的均匀程度，如果红细胞体积大小均匀一致，则该参数较低，在参考值范围以内如红细胞体积大小不一致，差异较大，则该参数高于参考值 参考值为：11%～14.5%它同样可以作为贫血分类的指标之一，一般可以通过RDW和MCV这两个参数进行贫血的形态学分类,RDW-CV临床意义,1）MCV降低，RDW正常 小细胞均一性贫血。

常见于慢性疾病、轻型地中海贫血、儿童 2）MCV降低，RDW升高 小细胞非均一性贫血常见于缺铁性贫血、β-型地中海贫血、血红蛋白H病、血红蛋白S病 3）MCV正常，RDW正常正常细胞均一性贫血正常人属于此种情况其他异常表现可有慢性疾病、慢性肝病、脾切除术后、急性出血、慢性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病、化疗后等情况RDW-CV临床意义,4）MCV正常，RDW升高正常细胞非均一性贫血如早期或混合性营养缺乏、血红蛋白异常的贫血症、骨髓纤维化、骨髓发育不良、铁粒幼细胞性贫血等 5）MCV升高，RDW正常大细胞均一性贫血如再生障碍性贫血、白血病前期、冷凝集素升高等 6）MCV升高，RDW升高大细胞非均一性贫血加叶酸或维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血、部分镰刀状细胞性贫血二）血细胞直方图： 用于贫血的鉴别诊断：,1、小细胞贫血 2、大细胞贫血 3、正细胞性贫血,,六、血细胞直方图,,,贫血的诊断及其鉴别诊断,贫血不是一种独立的疾病，而是指单位容积循环血液中的红细胞比积、红细胞数及/或血红蛋白量低于正常值，以及全血容量减少，并由此而引发的综合症状的总称各种动物均常发生贫血的分类,比较常用的是按引起贫血的原因，将贫血分为： 失血性贫血 溶血性贫血 营养性贫血 再生障碍性贫血,贫血的诊断要领,临床上给贫血下一个笼统的诊断并不困难，但要正确辨别贫血的性质，确定贫血的原因，则比较困难，诊断时应注意如下五个问题。

1 病史 除调查贫血原因外，还要着重了解贫血是急速发生还是缓慢发生？病程短急或缓长？群发、散发或个别发生？贫血症状是进行性加重还是治疗有效？等等为进一步诊断提供有力依据 ２ 粘膜色彩 粘膜色彩对反映贫血及贫血程度敏感可靠，是认识贫血的窗口在检查粘膜时，着重注意有无出血点，必要时可配合血管脆性试验加以印证可视粘膜通常检查眼结膜３ 心肺机能障碍 贫血时，由于供血和血液携氧功能障碍，必然引起心肺机能不全，伴发心肺功能障碍症状，如心率、呼吸增数、呼吸困难等对于反映贫血程度也是一个佐证 4 贫血程度 贫血的程度，主要由贫血指标减少的程度和治疗效应两个方面反映出来而这两个方面又都由外周血液和骨髓造血功能综合的反映出来在数量变化上，仅外周血液成分减少而骨髓造血效应无变化者，贫血比较轻微；反之，外周血液成分显著减少，骨髓造血功能效应也减退者，贫血则比较重剧治疗效应也是如此，经过治疗，外周血液成分尤其是网织红细胞增多，骨髓造血出现增生效应的，贫血比较轻微；反之，虽经施治，外周血液成分有所回升，而骨髓造血仍无增生效应，则贫血程度重剧，可能属于在生障碍性贫血5 贫血指标的一致性 反映血液成分的量变（数量差异）和质变（形态差异、比率变异等）的各个指标之间几乎都有一致性，例如红细胞数与血红蛋白量，外周血液红、粒细胞比率与骨髓红、粒细胞比率，以及外周血象和骨髓象都有一致性，彼此呼应。

如果相应指标之间变化不一致，则应仔细探讨其原因，尽力纠正，方可获得正确的结论二 诊断贫血和鉴别贫血性质的指标及其临床评价,诊断贫血的指标，临床最常用的有红细胞、红细胞压积、血红蛋白、红细胞象及骨髓细胞象前三项是辨别贫血与否不可缺少的基础指标，任何一项或三项都低于正常值，即可认为是贫血后两项是用以进一步探讨贫血的性质和判定贫血程度的佐证指标，视需要和条件，酌情选用１．外周血液涂片上的红细胞形态 ２．鉴别贫血性质的指标，经常应用的是由红细胞数、红细胞压积和血红蛋白量计算出来的平均红细胞容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白（MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）三项指标三 诊断贫血的分析要领,贫血的完整诊断，应包括三方面的内容 １ 探讨病因 ２ 确定贫血性质 ３ 治疗效应验证诊断,七、溶血性贫血的实验室检查,红细胞溶解 血浆 游离血红蛋白 结合珠蛋白 肾脏 肝脏 血红蛋白尿 含铁血黄素 胆红素,,,,,,,,,实验室检查,有否溶血： 血：RBC的寿命、血浆游离血红蛋白、 血清结合珠蛋白 尿：隐血（血红蛋白尿）、含铁血黄素 溶血的原因： RBC： 膜异常(渗透脆性)、对补体过敏(酸溶血试验) 血浆：自身抗体（Coombs）、G-6PD缺乏（高铁血红蛋白还原试验） 异常血红蛋白：血红蛋白电泳,病例讨论： 患者女性、31岁，在过去5年中反复发生贫血，曾间断输血。

肌肉内铁剂注射治疗前后，见血象如下图RBC 3.05; HGB 58; HCT 0.199; MCV 65.4; MCH 19.0; MCHC 291; PLT 757.0,RBC 4.15; HGB 93; HCT 0.289; MCV 69.6; MCH 22.4; MCHC 322; PLT 248.0,,病例讨论： 患者男性、84岁，厌食、胃肠出血史、肝大、结肠癌术后WBC 21.0 LY% 5.4 MO%9.0 GR% 85.6 LY# 1.1 MO# 1.9 GR# 18.0,,三．WBC计数及分类：,成人： （4～10）×109/ L 儿童： （5～12）×109/ L 新生儿：（15～20）×109/ L 中性杆状核细胞： 1 — 5% (0.04～0.5)×109/ L 中性分叶核细胞：50 — 70% （2.0～7.0）×109/ L 淋巴细胞： 20 — 40% （0.8～4.0）×109/ L 单核细胞： 3 — 8% （0.12～0.8）×109/ L 嗜酸粒细胞： 0.5 — 5%。