心房颤动导管消融治疗的策略.doc

心房颤动导管消融治疗的策略心房颤动导管消融治疗的策略（1）首都医科人学附属北京安贞医院心内科刘兴鹏董建增龙德勇刘小青方冬平郝蓬 马长生概述房颤导管消融治疗的主要策略忖前主耍包括以下3种，即肺静脉电隔离术、肺静脉前庭 电隔离术和左心房线性消融术肺静脉前庭（pulmonary vein antrun）指的是肺静脉开 口和左心房体部Z间的移行区域，其前壁基本上与肺静脉前壁重叠，而后壁则位于距离肺 静脉开口 0.5^1. 5cm处的左心房后壁以上三种消融方法的主要区别见表1此外，以心 房内的碎裂电位作为靶点的消融、以心外膜的神经节作为靶点的消融近來亦备受关注，但 FI前相关的报道尚少，尚未成为主流的房颤导管消融策略农1房颤导管消融常用策略的比较注：PV二肺静脉;3D=三维;ICE二心腔内超声第一节肺静脉电隔离术肺静脉电隔离术主要包括“标测指导下的肺静脉节段性消融电隔离术”和通过特殊导管（如超声球囊导管和环形冷冻导管）进行“肺静脉开口环状消融电隔离术”两种方法，•其 中以前者最为常用用于指导肺静脉节段性消融的“标测”指的是肺静脉开口近端的环状 标测，而所谓“节段性消融”指无需连续环状消融整根肺静脉的开口，而只需消融帅孙脉 开口部或开口近端的一个或若干个节段（segment）即可完全阻断肺静脉和左心房之间的 电学联系。

用于标测指导下肺静脉节段性消融的能量包括射频、冷冻和超声等，其中以射 频能量应用最多，研究最为深入由于单纯肺静脉电隔离术的临床效果尚不理想，对于阵 发性房颤50%~70%之间，因此，对于伴有左心房增人的房颤、肺静脉电隔离后仍能诱发出 持续时间＞10min的房颤或者持续性房颤，目前较为一致的观点是在隔离完肺静脉之后再进 行三尖瓣环峡部（三尖瓣环一下腔静脉）、二尖瓣峡部（二尖瓣环一左下肺静脉）和左心 房顶部（双上肺静脉Z间）的线性消融采用肺静脉隔离+心房线性消融后，标测指导下 肺静脉节段性消融电隔离术的临床效呆可以达到80%以上，标测指导下肺静脉节段性消融 术的发明得益于肺静脉坏状标测电极的发明与应川肺静脉坏状标测电极是一种宜径在 8^30mm,具冇10或20个电极的特殊导管根据其直径是否能被调节可分为固定直径和可 调直径两种肺静脉开口近端环状标测的结果显示，窦性心律或心房起搏时心房远场电位 在前，肺静脉电位在后，而当有起源于肺静脉的早搏或房颤发生时，肺静脉电位和心房远 场电位的位置发生逆转，呈现由肺静脉向心房方向的传导但无论是在窦性心律、心房起 搏或房性早搏（房早）时，肺静脉开口周径上的激动并不一致，而是存在一定的激动顺 序。

这一现彖农明，左心房和肺静脉Z间的电传导并非为均一性，而是存在有“优势”传 导部位或者电“突破（breakthrough）"部位更为重要的是,多数情况下,不需要完全 沿肺静脉开口消融一周，而只需要消融「4个这样的优势传导部位，整根肺静脉即能够被 完全电学隔离虽然这一假说至今也没有得到來自基础研究方面的充分证据，但是近年來 自肺静脉节段性消融治疗的临床实践间接证明了左心房和肺静脉Z间电学连接上是“不完整”的左心房和肺静脉的心肌Z间的这种“不完整”连接方式可能与二者的胚胎來源不 同冇关肺静脉环状标测的结果显示，左心房和肺静脉之间连接肌朿的分布冇一处规律 性常见的分布部位包括上肺静脉的底部、下肺静脉的顶部、上肺静脉的后上和前上部 等一、标测指导下肺静脉节段性消融的方法学1、 肺静脉环状标测结果的判读（1）识别肺静脉电位 ①左肺静脉电位的识别 凶窦性心律卜'左肺静脉电位与左心耳电位多 融合，难以将师静脉电位识别岀來，故通常在冠状静脉窦远端或左心耳起搏下标测起搏 这两个部位对于左肺静脉电位的识别和消融后残存电位來源的判读均貝冇重要意义；②右 肺静脉电位的识别多数情况下，窦性心律时右肺静脉开口近端记录的高频电位即为肺静 脉电位，因为该部位的心房远场电位多较低钝。

少数情况下（特别是使用10极宽间距环 状标测电极时），除肺静脉电位外，在右上肺静脉还可记录到一相对高频的电位，此时需 验证该电位是否是上腔静脉电位对于窦性心律下右上肺静脉电位和心房远场电位融合的 情况，冠状静脉窦远端起搏的价值有限，更理想的起搏部位是高位右心房或冠状静脉窦近 端⑵确定致心律失常肺静脉窦性心律或冠状静脉窦/左心耳起搏时，在肺静脉内记录到的 电位是心房远场电位在前，肺静脉电位在后；而在有起源于肺静脉的早搏或房颤发生时， 肺静脉电位跃至心房远场电位前方或在肺静脉内岀现频率远快于左心房电位的高频电活 动如术中无起源于肺静脉的房早或房颤，可以通过静脉滴注异丙肾上腺素（2〜4 口 g/min）、快速心房起搏、电复律后等待房颤复发等方法來确定致心律失常肺静 脉少数情况下，也可以让患者进行病史中容易触发房颤发作的特殊动作，如吞咽动作、 侧卧位等来诱发房颤肺静脉节段性消融时，通常需要首先电隔离致心律失常肺静脉⑶判断肺静脉激动顺序判断肺静脉周径上激动顺序的关键是确定最捉前的肺静脉电 位如果窦性心律下或冠状静脉窦远端起搏时心房远场电位和肺静脉电位均容易识别，肺 静脉电位最提前处往往也是心房电位和肺静脉电位间期最短的部位。

2、 标测指导下肺静脉节段性消融的靶点与终点⑴消融靶点① 消融可以在窦性心律、冠状静脉窦远端或左心耳起搏及房颤心律下进行原则上无论 哪一根静脉，只要在窦性心律下可以清楚显示肺静脉电位的激动顺序，均可在窦性心律下 进行消融通常情况下，右肺静脉、上腔静脉和心房一肺静脉传导已发生延迟的左帅静脉（常见于正进行或曾接受过消融的左肺静脉）可在窦性心律下进行标测和消融;左肺静脉 需要在冠状静脉窦远端或左心耳起搏下进行对于房颤频繁发作、持续时间长、转律后不 易维持稳定窦律或者术中房颤持续发作的患者，可在房颤心律下行肺静脉电隔离术② 窦性心律或起搏心律下隔离肺静脉的方法学主要包括三点其一，消融的靶点应始 终是肺静脉周径上肺静脉电位最为提前的部位如一-次放电后肺静脉的激动顺序发生变 化，再次消融的靶点应根据标测的结果重新选择；其二，对于已经确左的消融靶点，为达有效损伤，应保证足够的放电时间，以免局部电位的不全恢复给确定再次消融的靶点时带 來困难为减少一次长时间放电可能带來消融部位爆裂伤等可能的风险，可采用短时间多 次放电的方法；其三，消融部位应位于肺静脉的正开口部位或者尽可能紧邻开口的部位③ 房颤持续过程中隔离肺静脉的方法学多数情况下，房颤持续过程中肺静脉的激动并 非完全无序，而是冇或在某一时段内冇一种或几种和対固左的激动顺序，故仍可以在标测 指导卜•通过节段性消融将肺静脉电学隔离。

少数情况卜-，肺静脉电活动呈一种持续紊乱状 态，难以确定肺静脉的激动顺序，此时町供选择的方法包括：a首先消融肺静脉肌束最可 能的分布部位，如上、下肺静脉的交界部位（即下肺静脉的顶部和上肺静脉的底部）或相 邻两个电极Z间出现极性倒转的部位；b在肺静脉开口部行逐点消融（Haissagucrrc电生 理室）;c首先使用超声球囊等固定形态的器械消融，然后再辅以射频消融；d顺序消融 肺静脉近端周径上激动频率最快的部位（Mo”dy电生理室）消融过程中房颤可能自行中 止，但也可能仍然存在対于后者，在全部肺静脉消融结朿后需进行直流电转律，然后在 窦性心律下重新评价消融效果，如仍冇残留的肺静脉电位则需进行补充消融④ 肺静脉开口的判断方法肺静脉节段性消融时于肺静脉正开口部位放电是取得良好消 融效果及降低肺静脉狭窄发牛率最为重耍的因素，同时也是技术上的难点，需耍一定的经 验积累目前用于判断肺静脉开口的方法包活：选择性逆行肺静脉造影、导管移动过程中 的落空点、应用心腔内超声（ICE）实时监测导管的位置、口肺静脉回撤消融导管过程中 的阻抗骤降处（肺静脉内阻抗通常在140、160 Q,而肺那脉和左心房交界部位的阻抗通常 在100^120 Q）及局部双极心内电图指示法等。

冠状窦起搏状态下，消融导管在肺静脉和 左心房交界部位所记录到的局部双极电图特征是：①局部电图碎裂多折，含有较多高频成 分，时间介于心房电位和最早肺静脉电位Z间；②局部肺静脉电位最为提前⑵消融设置使用射频能量进行肺静脉节段性射频消融时可以选择冷盐水灌注消融或普通温控消融， 首选前者如采用普通温控导管进行消融，预设温度50 °C,功率30W如采用冷盐水灌 注导管进行消融，预设温度40~45 °C,功率30~40W产生有效放电反应后继续巩固放电 30~60s术中可根据病人的反应及具体情况适当进行调节，但应尽可能避免高功率、高温 度设•置下长时间放电消融文献中采用冷冻导管进行肺静脉节段性消融的温度设置是-70 °C,首先进行45s的试消融，观察有无有效消融反应（肺静脉电位消失或肺静脉激动顺 序发生变化）对于出现冇效消融反应的部位继续以-70 °C的温度给予两次2. 5^5min的 消融⑶消融终点肺静脉节段性消融达到终点时最常见的表现形式是肺静脉电位突然完全消失另一种相 对少见的表现形式是，在肺静脉内仍可记录肺静脉电位，但这种自发的肺静脉节律和心房 电活动无关，即肺静脉一心房电分离现象有报道该现象的出现几率为12%,多见丁-右上 肺静脉，主要包括两种表现形式，其一是缓慢肺静脉节律，肺静脉电位的平均周长为 2300± 1100ms，该形式最为常见；其二是高频肺静脉节律，肺静脉电位的平均周长为 179±77ms,该形式少见。

消融时应强调自放电开始至产生有效放电反应的时间愈短愈 好除部分房颤频发或持续的病例在有效放电时岀现房颤中止和窦律恢复的现象外，有效 放电反应主要表现为环状电极记录的肺静脉电位的变化，包括：①部分环状标测电极记录的肺静脉电位消失；②肺静脉环状标测显示肺静脉部分或整体的激动顺序改变；③肺静脉 环状电极显示心房向肺静脉的传导部分或幣体延迟；④肺静脉环状电极显示部分或整体肺 静脉电位的振幅降低；⑤肺静脉环状标测电极记录的电位完全消失等如出现有效反应， 应在该消融部位继续给予30-60秒的补充消融鉴于以IJ前消融技术和消融能量尚难以实 现数次放电就造成肺静脉电位的持久消失，故一方面在达到消融终点后应给予一定时间的 巩固放电，另-•方而应强调肺静脉电隔离一段时间后重新对其传导情况进行评价，并对传 导性恢复者行再次消融直至完全电学隔离3、消融后残存电位的识别与处理如果反复消融后肺静脉内仍可记录残存电位，通常有三种可能，其一是受治肺静脉本身 的电位，这种情况多见于右肺静脉曲于绝大多数情况下右肺静脉的远场电位较低钝，故 对于消融后残存的振幅较小的高频电位在有确凿证据前轻易不要认定其为心房远场电位， 而是要通过试消融或右肺静脉开口外起搏加以鉴别；其二是受治肺静脉同侧的另一根肺静 脉的电位，这一情况主要发工于左肺静脉，其机制可能和左上和左下肺静脉在解剖上紧密 毗邻有关。

Takahashi等曾报道7根经反复消融亦难以隔离的左上肺静脉，在进行了左下 肺静脉开口部消融后方得以电学隔离，并认为在部分患者的左上和左下肺的脉之间存在着 电学联系，即在左上肺静脉内记录的电位实际上是左下肺静脉的远场电位；其三是受治肺 静脉周用毗邻结构的远场电位，如左肺静脉消融后的左心耳电位，右上肺静脉消融后的上 腔静脉电位等，这种情况耍通过对比激动顺序和（或）起搏的方法进行鉴别左肺静脉周 围的重要毗邻结构主要包括左心耳和Marshall韧带，对于前者可通过起搏冠状静脉窦远 端或左心耳加以鉴别；对于后考则需耍在二尖瓣坏上消融Marshall韧带根部或在左心房 沿Marshall韧带走行部位进行消融，并观察该电位是否能消失二、标测指导下肺静脉节段性消融的临床评价标测指导下的肺静脉节段性消融是目前最为成熟的房颤消融方法之一，然而其临床应用 正呈逐渐减少的趋势该消融策略的严重不足主要包括以下两个方面：⑴成功率低对于左心房内径未明显增人的阵发性房颤，单。