母乳喂养相关的临床指南.doc

乳喂养相关的临床指南刘江勤贲晓明同济大学附属第一妇婴保健院新生儿科母乳是婴儿最理想的食物据世界卫生组织（World Health Organization, WHO）估计，97% 的育龄妇女可进行母乳喂养，侃实际远米达到这一水平美国2008年婴儿初生吋的母乳喂 养率为74.6%，到6个月时下降至44.4%，1岁时力23.4% ［1］联合国儿童基金会（United Nations of Childrens Emergency Fund, UNICEF）报道的数据显示，全球发展中国家（不含中 国）6个月以内纯母乳喂养率从1995年的33%提商至2010年的39% ［2］，纯母乳喂养的平 均时间为3个月我国2003年至2007年的调查显示，上海地区婴儿初生时母乳喂养率为 90%,纯母乳喂养率在45%〜60% ［3］中国中丙部地区纯母乳喂养率为76.8%,喂养吋间 达到4个月以上的比例为42.7%，但超过6个月者仅力16.4%，平均母乳喂养时间为3.1个 月［4］;住院新生儿的纯母乳喂养率约为46.6% ［5］虽然我国婴儿初生时母乳喂养和纯母 乳喂养的比例尚可，但坚持的时间较短，在早开奶率、6个月以下纯母乳喂养率、1岁和2 岁时持续母乳喂养率方面均低于发展中国家平均水平，存在的主要问题是开奶不及时、母乳 喂养伴有喂水、过早添加辅食和母乳喂养持续吋间短等问题［6］。

由此可见，需要对母乳喂 养的宣传、实施、管理和随访进行细致的调研和规范，以促进婴儿母乳喂养，特别是纯母乳 喂养的成功率，保障婴儿的健康和发育一、促进母乳喂养的"十项措施"WHO/UNICEF 在创建爱婴医院行动（baby friendly hospital initiative, BFHI）的基础上，1991 年提出了促进母乳喂养的"十项措施〃；2009年美国儿科学会正式批准在各医疗机构实施这 "十项措施〃，包拈：（1）建立母乳喂养指导；（2）培训所有的医务人员执行该指导；（3）向 所有的孕妇告知母乳喂养的优点；（4）产后半小时N帮助产妇开始母乳喂养；（5）告知产妇 如何进行母乳喂养，如何在需与婴儿分开的情况下维持乳汁分泌；（6）不给婴儿提供除母乳 外的其他食物，除非有医疗指征；（7）坚持母婴同室；（8）鼓励按需喂养；（9）母乳喂养的 婴儿不给予安抚奶嘴或使川奶头作安慰物；（10）培养母乳喂养团队，母亲出院后进行随访 指导坚持采用这"十项措施"的确可提高母乳喂养的成功率WHO还列举了与母乳喂养有关的10 个方面，以促进母乳喂养的实施美国从2001年开始在28家医院创建爱婴医院和实施这"十 项措施〃，这些医院当年平均母乳喂养率力83.8%，而全国的平均水平力69.5%;爱婴医院的 平均纯母乳喂养率为78.4%，企国的平均水平为46.3%。

分析显示，"十项措施〃中最难实施 的为第6、2和7项［7］另一项调查显示，美国1994年全国母乳喂养持续的中位时间为 22周，纯母乳喂养为15周；实施爱婴崔院卉:2003年分别提筒至31周和17周；纯母乳 喂养率在爱婴医院为42%,其他医院平均为34%婴儿如果在医院内开始纯母乳喂养，其坚 持母乳喂养的时间会更长坚持母婴同室、生后半小时内开奶和按耑喂养等措施能很好地促 进母乳喂养，即使排除了母亲的健康、吸烟、教育程度、收入、民族等因素后，这些措施仍 然显著影响了母乳喂养的时间［8］加拿大的调杏也表明，"十项措施"的实施确实能延长母 乳喂养的时间，比如实施其中的6项能延长母乳喂养至48.8周，实施4项可延至39.8周； 而缺乏其中某项会相应缩短母乳喂养的吋间，如不实施其中的第6项，平均会缩短母乳喂养 时间10周2000年对我国不同地区爱婴医院的调查显示，婴儿4个月吋纯母乳喂养率为16%,影响母 乳喂养率的主要因素为米按需哺乳、给新生儿喂配方奶、接受奶粉商推销奶粉、接受低价奶 粉、母亲产后4个月内恢复工作以及母亲的其他因素等［10］温州2003年的调查也显示, 住院期间和产后42 d母乳喂养率均偏低，与爱婴医院"十项措施"执行情况有关［11］。

可见， 坚持实施这"I•项措施〃，可以很好地促进母乳喂养现阶段需要强化和调整各爱婴医院的母 乳喂养政策，避免干扰母乳喂养的一些因素，包括干扰母婴皮肤接触，在没有医疗指征情况 下喂水、糖水或配方奶，限制母婴同室，限制喂养吋间，以及过早使用安抚奶嘴等0前我 国也耑要对"十项措施"中各措施实施的依从性以及对母乳喂养的影响进行细致的调研，以制 定有针对性的改善措施二、 围产医学工作者的作用围产医学工作者的支持对于延长母乳喂养非常重要围产医学工作者需要与父母交流婴儿的 喂养情况，在宣传母乳喂养方而较有优势，特别是在出生后的最初几周内围产医学工作者 最关键的作用体现在婴儿生后3〜5 d，即出院后48〜72 h对婴儿进行随访爱婴医院儿科 应备有促进母乳喂养的手册，设立母乳喂养的热线，以及母婴同室期间进行母乳喂养的 咨询和指导围产医学工作者还需要根据循证医学证据，为婴儿提供母乳喂养的临床指导， 包括喂养的频率和哺乳量，以及在无医疗指征下避免用配方奶喂养，减少婴儿高胆红素血症 和低血糖的发生为母乳喂养设立培训和和支持项目，能很好地为家庭提供帮助优先推荐和促进母乳喂养， 为婴儿家庭提供专业知识、技术和咨询，已经成为医务人员职责的一部分，也是提高母乳喂 养率和成功率的关键因素。

但目前在我国医学院教育中，有关母乳喂养方妞的教育明显不足， 医学生毕业后也缺乏母乳喂养相关的培训因此有必要在医学生的儿科轮转计划中增设母乳 喂养方面的内容［12］三、 纯母乳喂养的时间WHO建议婴儿初生6个月内给予纯母乳喂养，母乳喂养可持续至2岁或更长时间［13］ WHO的荟萃分析［13］显示，6个月内纯母乳喂养婴儿与混合喂养婴儿比较，纯母乳喂养 不会影响婴儿体重和身长的增长但如果母亲有缺铁性贫血，纯母乳喂养且未补充铁剂的婴 儿可能在6个月时发生贫血6个月N纯母乳喂养婴儿头围增长更快，1岁以A消化道感染、 需要住院的呼吸道感染率更低，中耳炎发生率也较混合喂养婴儿低与纯母乳喂养4〜6个 月的婴儿比较，纯母乳喂养超过6个月的婴儿发生肺炎的危险性降低4倍纯母乳喂养婴儿 的皮肤过敏发生率也较低，但哮喘的发生率无明显差异纯母乳喂养6个月可显著延长闭经 时间，特别是哺乳频率较高者哺乳也能加快产后体重卜降，有利于哺乳期妇女身体健康, 特别是妊娠期体重增长较多者因此美M儿科学会推荐，纯母乳喂养6个月，持续母乳喂养 至1岁以上，对母婴双方均有益鉴于纯母乳喂养延长至6个月有益无害，我国有必要鼓励哺乳期妇女延长纯母乳喂养至少6 个月。

医疗卫生系统对倡导产后母乳喂养、对哺乳期妇女随访和鼓励，以及在公共场所提供 舒适的母乳喂养设施等，能对延长纯母乳喂养时间起到积极作用降低剖宫产率也是延长母 乳喂养的重要措施，研究表明，剖宫产的产妇泌乳量少于顺产者，产后1、6、12个月的母 乳喂养率均低于阴道分娩者，1年内放弃母乳喂养的风险是阴道分娩的1.2倍另有研究显 示，中等收入的哺乳期妇女间的互相鼓励也能很好地延长纯母乳喂养，但混合配方奶喂养会 明显减弱这一作用［15］如何在社区P、j建立纯母乳喂养的互助小组，发挥哺乳期妇女的影 响力，也是医务人员需要研究的课题四、 不建议母乳喂养的情况仅有少数情况下不能进行母乳喂养医务人员需要对这些情况进行仔细的了解和分析，为孕 产妇及某家庭提供咨询1）婴儿的特殊疾病：如半乳糖血症、苯丙酮尿症等代谢性疾病， 需要用特殊配方奶喂养；严重的唇腭裂可泵奶后用特殊奶嘴喂养；有葡萄糖-6•磷酸脱氢酶 缺乏的婴儿，母亲要避免进食蚕豆和服用有氧化性的药物2）母亲的某些感染性疾病：如 活动性结核、水痘、乳房单纯疱疹，人类嗜T细胞淋巴性病毒I型或II型感染，近期布&菌 病、流感病毒、巨细胞病毒感染等，均不适合母乳喂养，除了免疫缺陷病毒或需要长期服药 治疗的感染外，可在积极治疗后恢复母乳喂养。

3）母亲服用药物、吸烟、饮洒和酗洒：需 要权衡药物的副作用和进入乳汁的浓度，并寻找合适的替代药物可进入乳汁影响婴儿的药 物包括精神类药物、中草药提取物、催乳药物、镇静药和镇痛药［16］酒精可能影响婴儿 的吸吮，且影响婴儿的运动功能发育，因此，应尽量减少饮酒如果母亲饮酒，则至少2h 内不能哺乳吸烟会增加婴儿呼吸道的敏感性和增加婴儿猝死综合征的危险，吸烟也会减少 乳汁分泌，危害哺乳期妇女的营养状况，因此哺乳期应戒烟目前这些情况在我国孕产妇还 并不常见，但随着社会和生活方式的变迁，可能在将来会成为临床医生需要考虑的问题我国乙肝病毒感染和携带者较多，但乙肝病毒感染并不影响母乳喂养虽然乙肝病毒阳性的 产妇乳汁中检出乙肝病毒的概率为6.8% ［17］,但产妇乙肝病毒阳性者无论采用母乳喂养或 人工喂养，婴儿乙肝病毒检出阳性的比率差异并无统计学意义［18］,而且母乳喂养不影响 婴儿乙肝病毒抗体形成［19］最近的研究显示，乙肝病毒感染产妇的婴儿中，7岁内表面 抗原阳性、表而抗原阴性但核心抗体HI性和表时抗体PII性的发生率分别为2.4%、3.1%和 71.6%，母乳喂养婴儿的表面抗原阳性率力1.5%，而配方奶喂养婴儿力4.7%,冋归分析显示 无论母亲的表面抗原状况如何，母乳喂养与婴儿乙肝病毒感染无关［20］。

因此产妇乙肝病 毒感染并非母乳喂养的禁忌证五、 母乳喂养期的婴儿和母亲的营养母乳喂养能为婴儿提供充足的营养，纯母乳喂养6个月并不影响婴儿体重和身长的增长，并 可能促进头围的增长，且婴儿的智力可能更好［21］此外，由于有发生自然出血症的危险， 需要在生后第1天内常规肌N注射生素K1 0.5〜1.0 mg为了不影响生后lhA开奶，可延 迟维生素K1注射至第1次喂养之后，但不能迟于生后6 h欧美国家通常在出院后开始给婴 儿补充维生素D，每日口服400IU,而0前我国大多数地区生后1个月才开始补充足月新 生儿出生时脐带血25（OH}D3平均水平为（44.3417.10） nmol/L, 15.7% （1^102）的婴儿存 在维生素D缺乏［22］生后1个月内婴儿血清维生素D的水平如何变化并不清楚，是否有 必要将开始口服维生素D的时间提前，还需更多研究如果母亲妊娠期患缺铁性贫血，母 乳喂养的婴儿更容易发生贫血，因此母乳喂养时，婴儿生后6个月添加的辅食需富含铁健康产妇在均衡营养情况下，稍增加供给就能达到每口所耑的营养通常哺乳期妇女耑要的 营养相同或稍高于妊娠期，但FI前并没有哺乳期营养常规我国较为独特之处是一些城市有 月子中心，为有需要的产妇和婴儿提供保健和营养餐。

一些观察性研究认为，月子中心有助 于产妇的恢S、新生儿护理和促进母乳喂养，但研究数量较少，缺乏客观评价的数据，且商 业化明显，难以获得客观的资料评价其在母婴保健、营养和母乳喂养方面的作用母乳是婴儿天然的食物，母乳喂养对母婴双方均有益制定合理的母乳喂养政策，发挥医务 人员、家庭和社会的力量，是促进母婴健康的重要方向。