膜性肾病的诊治.doc

浅谈膜性肾病的治疗方法 利尿剂的应用 在明显水肿，又无低血容量时，尿量减少，在限制钠盐无效时，适当应用利 尿剂如速尿，安体舒通等由于膜性肾病病程长，进展缓慢，临床过程差异很大，部分病例有自发缓解的可能，疗 效难以估计治疗包括：（一）对症治疗1．休息 在水肿肾病综合征时，宜休息改善肾血流2．饮食管理 ①对尿少而血容量偏多时，应限制水量摄入②热量：在肾病综合征水肿者，每日摄入热量应达 7530～8370kJ（1800～2000kcal） ，足够的热量摄入，以防止蛋白质分解增加③限钠：水肿主要原因之一为水、钠潴留，因此低盐饮食为基本措施之一，成人每 日摄钠 2～3g，儿童适当减少④蛋白质：由于近年来许多报告证实高蛋白饮食可致肾小球高负荷、高滤过造成损害 我们认为在明显低白蛋白血症，而肾功能无损害时，可适当补充蛋白质摄入，以 1～1．5g／（kg·d）为宜，含必需氨基酸的优质蛋白为主必要时适当静脉输入白蛋白， 以提高胶体渗透压，提高循环血浆量，增进利尿作用，以缓解症状3．利尿剂的应用 在明显水肿，又无低血容量时，尿量减少，在限制钠盐无效时，适当 应用利尿剂如速尿，安体舒通等二）激素及其他免疫抑制剂 由于病程进展缓慢，25％病例可以自发缓解，对激素及 其它免疫抑制剂疗效难以评价，对其应用仍有争议。

Donadio 等回顾性分析了 140 例原发性 膜性肾病患者，其中 116 例有肾病综合征，51 例给予强的松 60mg/D，连续 2 月，另一组联 合应用免疫抑制剂治疗，两组尿蛋白缓解率，肾功能、死亡率、发生终末期肾衰率无显著差 别Ponticelli 等报告原发性膜性肾病，治疗组 43 例隔日交替用激素、苯丁酸氮芥 6 个月， 对照组 40 例，随访 5 年，蛋白尿缓解率治疗组 70％，对照组 28％有显著区别，血清肌酐浓 度治疗组也较对照组为好Wehrmann 等亦认为交替应用激素与苯丁酸氮芥治疗原发性膜性 肾病是有效的Cattran 等复习了 20 多年来用激素治疗原发性膜性肾病的文献，从激素治 疗对肾功能和蛋白尿的效果两个方面进行仔细地分析，发现各作者所报导的结果有很大不同 另外，West 等用 CTX 治疗原发性膜性肾病肾病综合征 20 例，治疗 23 个月，对照组 17 例， 治疗组在肾功能改善，蛋白尿减少明显优于对照组近些年来，国内外均有报告用环孢素 A 治疗，有近期疗效，但停药后复发率可高达 80％以上根据经验，对原发性膜性肾病综合征患者，采用中等量激素 0．5～1．0mg／（kg·d） ， 观察 6～8 周，无效者较快减药至停药。

有效者则缓慢减量至隔日疗法，较长时间维持对 有肾功能损害者，则采用较强有力的方案，如激素联合 CTX 等另外，最好设计前瞻性，有 对照组的治疗方案，进行长期随访观察，以得到合理的有意义的资料三）高凝血症及肾静脉血栓形成的治疗 膜性肾病患者除了高凝血症外，肾内凝血在 疾病的发生发展中起了一定的作用大多主张对本病肾病综合征者，常规进行预防性治疗 我院对这类患者，常用肝素 1～2mg/（kg·d）加入 5％葡萄糖液 250～500ml 中缓慢静滴， 2～4 周为一疗程，疗程结束后，口服华法林 2．5mg/d，潘生丁 25～50mg，一日 3 次，可较 长期服用近亦有用低分子量肝素皮下注射上述治疗除抗凝外，尚可减少蛋白尿，改善肾功能鉴于抗凝治疗有潜在出血的危险， 应加强监护亦有人不主张对膜性肾病肾病综合征患者均行抗凝治疗，证实有肾静脉血栓形成再予以抗凝在肾静脉血栓形成者，除上述治疗外，可早期（起病后 3 日内）肾动脉插管 局部给予溶纤药如尿激酶等我院也取得较好的疗效在急性肾静脉大血栓，保守治疗无效 时，尤其是双肾，孤立肾或右肾大血栓（右肾血栓不易建立侧支循环，可考虑手术摘除血栓 在肾静脉血栓形成后，抗凝治疗的同时应积极治疗肾病综合征，防治加重高凝的因素如：合 理应用激素与利尿剂，治疗高脂血症等。

密切注意栓塞并发症的发生如：肺栓塞等慢性肾小球肾炎食疗1、鲜山药 1200 克，洗净切片连同补骨脂 9 克，吴茱萸 3 克，粳米 60 克，同煮粥，早 晚餐服食，可常服，用于脾胃肾阴患者2、生黄芪 50 克，用水 60 毫升，去渣取汁，下苡仁 30 克，赤小豆 30 克，煮 30 分钟， 再入鸡内金末 10 克，糯米 100 克，煮成粥，每日 1 剂，分 2 次服用，同时嚼服金桔饼 1 枚， 连续服用 3 个月3、黑豆 50 克，红枣 7 枚，煮至豆烂，吃豆枣，饮汤用于慢性肾炎蛋白尿患者4、田螺 10 克，煮苡仁 30 克，田螺用清水养一夜，沸水煮熟，挑出螺肉;苡仁入锅加水 煮粥，粥成入螺肉稍沸，共食之，用于肝肾阴虚型难治性肾病综合征（RNS）临床治疗棘手，若长期蛋白尿得不到有效控制或病情反复发作， 易引起肾小球硬化及肾间质纤维化，导致慢性肾衰竭（CRF） ，是慢性肾脏病（CKD）的严重 类型因此探讨其更合理、有效的治疗，尽可能达到完全缓解对于延缓肾功能的恶化具有重 要的意义南方医科大学珠江医院中西医结合肾病内科魏连波 一、RNS 的定义 RNS 的定义目前国内无统一意见，一般认为是原发性肾病综合征（NS）经标准剂量泼尼松治 疗 8 到 12 周出现“激素抵抗” 、 “部分效应”以及减量过程中出现“激素依赖” 、 “反复发作” 以及不能耐受激素治疗者。

①激素抵抗：指足量的泼尼松（成人 1mg/Kg/d，儿童为 1.5 到 2.0mg/Kg/d）出现蛋白尿无明显减少或减少没有脱离 NS 者，局灶阶段硬化（FSGS）使用激 素治疗 3 到 4 个月甚至 6 个月无效才判断为激素抵抗②部分效应：经标准剂量泼尼松治疗 8 到 12 周后虽脱离 NS，但还不能完全缓解者③激素依赖：用泼尼松治疗后，尿蛋白显著 减少甚至转阴，但在激素减量过程中（尚未达到维持剂量） ，NS 又复发，再加大激素剂量仍 然有效④反复发作：指 NS 患者经用泼尼松治疗缓解后，半年内复发 2 次，一年内复发 3 次者⑤激素不能耐受：NS 同时伴有消化性溃疡、活动性结核、活动型肝炎、青光眼、糖 尿病不能耐受激素治疗者 二、RNS 常见原因分析 RNS 导致难治的原因复杂，不同患者有不同的原因，对于同一患者，在不同时间可能有不同 原因既可因患者本身疾病性质所决定，也可因治疗不规范所导致综合归纳如下： 1. 激素使用不规范 （1）激素剂量不足：激素可干扰蛋白、脂肪、糖代谢（导致向心性肥胖，青年女性不愿意 接受）暗疮、多毛、消化道出血，免疫抑制易发感染等副反应有的患者起始量不足，没有 按标准剂量。

（2）激素减量过快：临床 NS 经激素治疗有效后，最大剂量不到 8-12 周，FSGS 不到 3-4 个 月，尿蛋白提前转阴后不到 2 周就开始减量减量每 2-3 周减 10%，也就是 2-3 周减 1 片强 的松，有的每周减 1 片，直至停药，激素减量过快是 NS 复发原因之一，有的反复发作，成 为 RNS （3）激素维持时间不够者：对激素治疗有效的 NS 患者，当激素减量至维持剂量后，应用维持剂量 6-8 个月，强的松总疗程 1.5-2 年激素维持时间不足，是导致 NS 对激素敏感的患 者变成 RNS 的常见之一 2.激素使用方法不当 （1）重度浮肿者使用口服强的松：NS 重度浮肿，胃肠道也高度浮肿，此时口服强的松后， 胃肠道吸收利用度显著下降，达不到有效的血药浓度，影响激素的疗效 （2）肝功能不好的患者使用口服强的松：强的松本身无治疗作用，需在肝加氢转化为强的 松龙后，才有生物学效应因此肝功能不好者口服强的松效果不好 （3）药物的相互作用使激素药物浓度下降，若患者有慢性疼痛，正在使用能增强微粒体细 胞色素 P450 加单氢酶活性药物如利福平、卡马西平、苯妥英钠、亚胺培南、喹诺酮可使激 素代谢加快，血药浓度降低，药效下降。

3.合并感染各种感染都可导致 NS 患者对激素不敏感，或对激素敏感的 NS 患者，治疗过程中出现感染 而变得不敏感糖皮质激素(GC)是通过与胞浆内中的糖皮质激素受体（GR）结合形成 GC-GR 复合体进入细胞粒中，与糖皮质激素反应（GRF）结合而发挥其生物学效应而感染产生一 系列的炎症因子，包括白介素 1β（IL-1β） ，肿瘤坏死因子 α（TNF-α）等 可活化核转录因子激活蛋白和核因子 Kβ 及 NF-Kβ 能抑制 GC-GR 复合体与 GRF 结合，从而 使激素的生物学效应降低，NS 常见的感染如呼吸道、消化道、泌尿道感染，还有隐匿的感 染如牙髓炎、额窦炎、骨髓炎等 4．合并血栓深静脉血栓是 NS 常见并发症，尤其是膜性肾病（MN） ，当血浆白蛋白≤20g/L 时，易形成 肾静脉血栓，会影响肾脏的血液循环，即使激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低但到达 肾组织的药物有限，而导致 RNS另外，有些肾内微小血栓，也是导致 RNS 的原因之一 5.合并急性肾功能衰竭 NS 血浆容量下降，再加上急性胃肠炎等脱水原因，导致血容量急骤下降，可出现肾前行急 性肾衰竭（ARF）或高度浮肿、肾间质水肿、肾小球率过滤降低，或大量蛋白尿，导致肾小 管堵塞，甚至 NS 原发病加重，合并新月体肾炎时都可发展至 ARF。

6.基因突变今年报道：HPHS1 基因突变导致肾小球浆细胞的 Nephrin 蛋白异常，Nphsz 基因突变导致肾 小球足细胞的 Podocin 蛋白异常，CDαHP 基因突变导致 CDα 相关蛋白异常，ACTIN4 基因突 变导致肾小球足细胞骨架蛋白 α-辅助蛋白 4 蛋白异常，均可导致 RNS 7.严重的病理类型 大量的临床经验的循证医学证明：严重系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、FSGS、MN、膜增生 性肾炎（MPGN） ，往往对激素反应差，易成为 RNS，虽然微小病变（MCD）对激素敏感，但易 复发，也易导致 RNS 三．RNS 中西医结合治疗 （一）一般治疗：休息、高热量、低盐（3g/d） 、适量蛋白饮食（0.8-1g/d） 、适量限水 （二）对症治疗1.利尿：袢利尿剂与保钾利尿剂合用 顽固性水肿：（一）低分子右旋糖酐扩容后在给与速尿 20-40mg 静滴 （二）血浆白蛋白扩容后给予速尿 120mg 静滴 输白蛋白的问题 ①严重低蛋白血症，高度水肿又少尿（＜400ml/d). ②高度水肿利尿剂无效 ③高度水肿利尿后出现头晕眼花、血压下降、心率增快等血容量不足的出现④输完白蛋白立即输注速尿。

⑤严重心衰慎用 2. 减少蛋白尿 大量蛋白尿→肾小球高滤过→肾小管间质损伤→肾小球硬化 ACEI 和 ARB 有降压以外的肾脏保护作用 ACEI：洛汀新 10mg/d ARB：代文或安博维 1-4 粒/d ARB 要大剂量，但肾动脉狭窄和高钾血症禁用 3.降脂：高脂血症≥半年要降脂治疗 胆固醇增高：他汀类（来适可、舒降之） 甘油三酯增高：贝特类（利必菲 0.25mg Qd）(三)规范使用激素和给药途径 对激素使用不规范引起的 RNS 患者，要调整不合理激素治疗方案和给药途径，按照正规方案 治疗 ①起始量足：（成人 1mg/Kg/d，儿童为 1.5 到 2.0mg/Kg/d）ⅹ8-12 周 ②减量缓慢：足量治疗 2-3 周后减原药量 10% ③长期维持：小剂量（0.5mg/Kg/d）6-8 个月，维持量（0.2mg/Kg/d）10-12 个月 ④严重水肿者静脉给药 ⑤肝功能异常者用甲基强的松龙口服 ⑥尽量避免使用细胞色酶 p450 激动剂的药物，如卡马西平、利福平等 ? （四）细胞毒剂和免疫抑制剂 对激素不能耐受及使用足量激素 8-12 周出现激素抵抗、部分效应、反复发作可根据情况加 用下列细胞毒剂和免疫抑制剂。

1. 环磷酰胺（CTX）是国内外最常用的细胞毒类药物在体内被肝微粒细胞羟化，产生有烷 化作用的代谢产物，有较强的免疫抑制作用多用于激素抵抗和常复发性 RNS。