生物安全实验室基本要求表.doc

1附件 3：新疆维吾尔自治区 病原微生物实验室备案登记表实验室所在部门 名 称： 检验科 生物安全防护等级： BSL-1 或（和 BSL-2） 设 立 单 位： 伊 犁 州 友 谊 医 院 联 系 电 话： 0999-80***** 报 送 备 案 日 期： 2填表须知1. 使用计算机打印，字迹清楚，不得涂改2. 本表格填写一式三份，同时附电子版3. 无实验室设立单位盖章和法人签名无效4. 有关栏目空格纸面不敷，可另附页3一．实验室所在部门概况实验室所在部门名称检验科（或输血科、病理科等）设立单位名称伊犁州友谊医院单位地址伊宁市斯大林街 92 号邮政编码835000单位0999- 传 真生物安全第一 责任人性 别职称职务所在部门专业负责人性 别出生年月职 称高级学 历大 专专 业医学检验毕业院校联系13.......E-mail工作部门伊犁州友谊医院检验科生物安全实 验室负责人 工作经历自 19 年 月至今一直在 医院 工作。

生物安全实 验室负责人 培训经历4二．各实验室基本情况序号实验室名称防护级别面积（㎡）工作人员 数量联系人联系1临检室BSL-1200162生化室BSL-115073免疫室BSL-115054HIV-Ab 初筛室BSL-22525病原微生物室BSL-28056临床基因扩增室BSL-280215309996126785三．实验室管理情况1. 生物安全管理委员会有□ 无□ 负责人姓名年 龄学 历专 业职 务 组长副组长成员姓名年龄学历专业职务2.管理体系文件有□ 无□ 3.上岗证制度有□ 无□ 4.拟开展的第一类、第二类病原微生物 试验活动的危害风险评估：有□ 无□5.实验室突发事件应急预案：有□ 无□注：1.如成立有生物安全管理委员会（或领导小组） ，请附成立文件2.如有管理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件 3.如实行上岗证制度，请附上岗证式样 4.如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告 5.实验室突发事件应急预案如未包含在管理手册中，则需附预案6四、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等）序号名 称规格型号生产厂家购置日期唯一性编码 1生物安全柜2高压灭菌器3洗眼器 4 5 6 7 8 9 107五、实验室主要检测设备序号名 称规格型号生产厂家购置日期唯一性编码1日立 7170-A日立1998 年2日立 7600-020日立2004 年3罗氏 P800罗氏2010.124强生 FS 5.1强生2010.125毛细管电泳仪Sebia2012.18六、各实验室主要实验活动序 号实验室实验活动 名 称*涉及的病原微生物*危害程度分类活动类别活动类别工作性质工作性质1检测 2检测 3检测 4检测 5检测 6检测 7检测 8检测 9检测 10注：1.危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中 的分类填写。

2.活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒 5 类、细菌等 4 类进 行分类填写，如艾滋病毒抗原检测的活动类别则为未经培养的感染性材料 的操作3.工作性质按检测、科研、教学、生产（包括制备）等分类填写9七、实验室生物安全管理体系文件1.生物安全管理手册 有□ 无□ 文件总数： 序号文 件 名 组 织 结 构 岗 位 职 责管 理 制 度102.*生物安全手册生物安全手册 有□ 无□ 文件总数： 序号文 件 名113.标准操作程序 有□ 无□ 文件总数： 序号文 件 名12真实性声明本单位已对实验室填写的备案登记表内容的真实性进行了了认真审核，并 对实验室负责人进行了相关授权，保证本表以及附件中所提供的信息真实、完 整、准确，保证实验室负责人有效的实验室生物安全管理权限，如有失实或隐 瞒，本单位将承担相应的法律责任实验室设立单位（盖章） 法定代表人（负责人）签字：年 月 日单位主管部门审核意 见（盖章）年 月 日备 案部 门意 见（盖章）年 月 日 备案登记编号有效期自 年 月 日至年 月 日13附件 4：新疆维吾尔自治区病原微生物实验室备案通知书××卫实验室备字（ ）号： 你单位于 年 月 日提交的病原微生物实验室及实验活动 备案材料如下： 1. □《病原微生物实验室备案登记表》; 2. □实验室或实验室设立单位的法人资格证明（复印件） ； 3. □生物安全组织机构框架图； 4. □实验室布局平面图； 5. □实验室人员资质证书复印件、接受生物安全培训记录或考核证明； 6. □实验室生物安全制度与标准操作规程（SOP） ； 7. □实验室涉及从事病原微生物实验活动的危害评估报告； 8. 其他材料： 。

经本机关审查，认为申请材料齐全、符合《新疆维吾尔自治区病原微生物 实验室备案管理办法》的要求，决定予以备案公章）年 月 日申请人签收：年 月 日 14附件 5：新疆维吾尔自治区病原微生物实验室备案变更说明书实验室设立单位名称（盖章）实 验 室 名 称 原 备 案 字 号 原 备 案 地、州、市 变更（新增）事由（包括内容、时间等）：实验室负责人（签字）：年 月 日实验室设立单位意见：法人代表（签字）：年 月 日。