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内科医生眼中的心理障碍（诊治商榷）陈玉龙 郑州大学第一附属医院消化内科郑州大学第一附属医院消化内科医学的特点是什麽？医学是一个不断发展，不断更新的 学科，以前被认为正确的观点，以后就可 能成了错误以前被认为有效的防治方法 ，以后就可能被新的技术所淘汰因此医 学又是一门内容不断更新的学科不断探 求新的观念，以不断的变化作为他永恒不 变的规律，正是医学活力的所在要在实 践中不断发现矛盾，挑战自我，敢于挑战 权威的错误理论，跟在别人屁股后面跑， 永远不会超越和创新医学当前的新任务• 医学的发展，要求他探索的范围也不 断扩展，当前首当其冲的应该是医学模式 的转变（从生物医学模式向社会心理医学 模式转变）因为它涉及临床各科，涉及大 多数疾病的诊治，不突破这一瓶颈，医学 的发展就会滞后，尤其是一个学科带头人 有什麽样的带头人就有什麽样的学科 “虽然你还在为生物医学模式的进展津津 乐道，其实你只不过是半个医生播放录像• 病例：• 你认为他们正常吗？你能注意到患 者哪些问题？一一. .人类疾病谱的变化与医学模式的转变人类疾病谱的变化与医学模式的转变（一）2020世纪中叶以前世纪中叶以前：各类传染病、地方病、 营养不良等。

（二）当今当今：心脑血管疾病、功能性胃肠病及与 心理因素相关的临床各类疾病的发病率已上升 到首位 （三）医学模式（医学模式（medical modelmedical model））的转变的转变临床医师应从生物医学模式（ biomedical model）向生物-心理-社会医学模式 (biopsychosocial medical model)过渡中华消化杂志: 姚宏昌二、医学模式转变的意义二、医学模式转变的意义临床医学的一次革命：1、偶然性中的必然性：用旧的医学模式无法解释和 处 理的疾病，用新模式迎刃而解,富有挑战性 2、学科交叉：3 阻力：a 旧的教育模式：造就单纯生物医学模式下的医务工作 者b医生方面：对心身疾病理论充当了基督教徒的角色c患者方面：不愿意接受“心理障碍”的诊断d先行者的困惑 ：“医学会”还缺乏“毕福剑老爷” 先行者像是僧人“出家无家，专心修佛，修成正果”却 被斥为闹事者，实在不可思议！医学和生活一样有太多的 无奈，我们无法改变，更糟糕的是我们失去了改变的想法 对心身疾病诊治现状• 1.能够积极自主地投身于心身领域的人是一个特 殊个性的群体虽然阻力重重，但真理总是能经 得起实践验证的。

• 2.墨守成规，不可能有超越，性格决定他一生永 远跟在别人屁股后面跑，跑的越靠前，越接近别 人的屁股 • 3.心身疾病目前全国都在逐步认识，但仍认识还 很不足一般来说医院越大，知名度越高的专家 越显得落后，不愿抛弃单纯生物医学的思维模式 ，不自觉地成了医学模式转变的阻力 • 4.精神科与非精神科尚缺乏正确的互动模式，双 方的认识还存在差异，也包括医学领导机构内科医生眼中的心理障碍一、慢性胃炎的诊疗沿革、困惑与商榷二、难治性功能性胃肠疾病的本质到底是什么？（一）胃食管反流病（GERD）（二）功能性消化不良（FD）（三）肠易激综合征（IBS）（四）功能性腹痛三、器质性消化疾病伴心理障碍（一）消化性溃疡（二）炎症性肠病1、溃疡性结肠炎2、克罗恩氏病 四、慢性胆道疾病 五、慢性肝病伴心理障碍 六、其他慢性应激相关疾病：贲门失弛缓症，肠系膜上动脉综合征，慢性胆道疾病，某些HP，HBV，HIV感染后慢性应激，先天性体 质性黄疸等，皮肤瘙痒症，慢性前列腺炎，乳腺小叶增生，慢性盆腔炎，更年期综合症，慢性咽炎，颈椎病，SLE，功能性发热，慢 性疼痛，脑梗塞后抑郁，冠心病（心肌缺血冠脉架桥及支架前后胸 痛）等。

七、临床医师应该是一专多能的“全科医师”，要懂得医学心理学一）慢性胃炎的分类1728年Stahl首先提出慢性胃炎的概念， 无病理学资料 1932年Schindler发明可曲式胃镜1947年， 提出原发性胃炎浅表、萎缩、肥厚三型分类法 1958年Hirschowtz发明纤维胃镜 1973年Strickland分类 1982年重庆分类 1988年Correa分类 1990年首次悉尼分类 1996年第二次悉尼分类（修订） 2000年井冈山消化分会分类 日本消化内镜学会2002年分类 2003年中华消化内镜学会，大连分类： 300人参加投票，结果为完全同 意和基本同意者占94.6%, 有很好的代表性 2006年中国慢性胃炎共识意见（有划时代的意义）真理总是掌握在少数人手里Even when the experts all agree, they may well be mistaken. 即使所有的专家都一致赞同，他们可能也错了——Bertrand Russell 但现实是： “能当上领导的都是有本事的，没本事的不一 定不能当领导，但真正有本事的人大多数肯定当不上重要领导” ----某哲学家慢性胃炎的治疗（生物医学模式 ）治疗方法：根除发病原因 抗幽门螺旋杆菌（HP） 抑制胃酸制剂：如PPI等胃粘膜保护剂如果胶铋剂的应用等促进胃肠动力制剂如莫沙比利等 。

病例：慢性胃炎65岁,男,兽医以间断性上腹不适、腹胀、腹痛、烧心、乏 力十五年为主诉就诊15年前一次健康体检时胃镜报告“慢性浅表胃炎”后开始 上腹胀痛，纳差，体重减轻服雷尼替丁、吗丁啉及胃粘膜保护剂,病情时好时坏6年前邻居死于胃癌,遂怀疑患了胃癌,失眠,乏力,情绪低 落因担心癌变先后共做32次胃镜检查：均为慢性胃炎,HP 阳性,碳14C试验：1100,用克拉霉素,灭滴灵,耐信抗HP治疗, 复查碳14C：1300,担心胃癌，出现腰背、颈肩下腹隐痛,有糊 状或水样便，每日3-6次,伴下坠感,便后缓解,无脓血便患者为预防癌变，做了胃窦切除,腹痛暂好转,仍腹泻,消 瘦,多处隐痛,曾在省城及全国多家医院检查,按颈椎病、腰椎间 盘突出、慢性胆囊炎,神经衰弱,前列腺炎治疗,曾做过胆囊,前 列腺手术，疗效欠佳患者情绪低落,失眠、心烦、疲乏、度 日如年,服农药自杀被救检查:表情迟滞;体重49公斤;心肺正常,腹软,无压痛,肝脾 未及,,血尿粪常规、肝功、B超正常,大便培养:菌群失调胃镜 :残胃炎,HP(-)结肠镜:大致正常诊断:残胃炎伴抑郁状态; 肠道菌群失调治疗经过: 金双歧3粒tid 黛力新1粒 bid;阿普唑仑0.4 毫克QN15日后情绪好转,烦躁减轻,睡眠改善,2个月后全身疼 痛消失,腹泻停止,半年后体重增至65公斤,已上班工作。

目前 继续维持治疗问题讨论:本病例的教训是什麽？“慢性胃炎”的诊治尴尬• 不做胃镜没胃炎，一做胃镜都有胃炎， 不管你用促动力药，粘膜保护剂，PPI， 抗HP等治疗手段，一直到死都改变不了 慢性胃炎这一结局，治与不治一个样，即 便是“慢性萎缩性胃炎”也不要大惊小怪， 随着年龄的增长，胃粘膜的萎缩不过是全 身老化的一部分，很难设想全身都在老化 只有胃还是年轻的吗？那麽“慢性胃炎”还 是个病吗？不是个病为什麽还四处求医？ 是谁制造了这一疾病！？我们是否愧对患 者？目前，“慢性胃炎”的诊断是一大“社 会公害”，而“难治性胃炎”实际上是一个 人为的医源性心理疾病幽门螺杆菌感染慢性胃炎患者情 绪障碍及其治疗论 文 分 享• 目的 探讨幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori, Hp）感染所致的慢性应激对慢性胃炎患者的情绪 影响，并观察不同治疗模式的疗效 • 方法 对560例Hp感染的慢性胃炎患者进行情绪 状态评分（汉密尔顿抑郁/焦虑量表 HAMD/HAMA），对其中186例伴抑郁和（或 ）焦虑情绪的患者随机分为三组， • A 组：给予抗抑郁及常规治疗（抗HP制酸） • B组：给予抗抑郁治疗 • C组：给予常规治疗 • 疗程均为8周，抗Hp治疗（1-2周），治疗前 后进行消化道症状及抑郁状态评分，并检查胃镜、快速尿素酶或14C-尿素呼气试验 • A组抗抑郁＋常规治疗前后消 化道症状评分比较 * p0.05结果与结论结果： •Hp感染的慢性胃炎患者抑郁焦虑情绪发生率为33.2%（ 186/560），治疗后 •A组患者Hp感染阳性率12％， •B组阳性率89％， •C组阳性率23％， •Hp感染与消化道症状无明显相关性。

•A组患者治疗后的消化道症状、情绪障碍（ HAMD/HAMA减分率）明显改善至消失，与治疗前比较 具有显著性差异（p0.05)， •A B两组与C组比较有显著性差异(p<0.05)结论：Hp感染的慢性胃炎患者抑郁焦虑情绪发生率较高，常规抗 Hp不能改变与情绪障碍相关的症状，总体疗效差，抗抑郁 治疗有效，而抗抑郁加常规治疗能显著改善患者的胃肠道 症状和抑郁焦虑状态抑郁障碍的病因和病理机制抑郁障碍的病因和病理机制易感性 (+++)遗传因素遗传因素去甲肾上腺素，5羟色胺，多巴胺缺乏免疫功能异常激活：IL－1，IL－6HPA轴功能亢进：DST(+) CRH含量增高,ACTH应答迟钝 皮质醇水平升高海马神经元受损认知功能下降神经生物学因素神经生物学因素: :生活应激事件作用 (+++)应激模型应激模型: :临床常见的应激因素1、恐吓：医源性(如各种癌症和癌前病变的威胁)、自我暗 示性、 2、气愤：晋升、提干、分房、升学就业、 乙肝歧视、角 色转换等、干群关系差、官场斗争（高度纯洁化的人性 与争权夺利、尔虞我诈、利益排挤之争等） 3、劳累：任务繁重（升官后多见）、超负荷运转、家有重 病人 4、其他：社会矛盾、亲友亡故、天灾、 婚姻破裂。

婚姻破裂是常见的应激• 法国思想家泰恩曾经对婚姻实质做 了一番注释：“互相研究了3周，相爱了3 个月，吵架吵了3年，彼此忍耐了30年” （听起来有点偏激，想一想也有几分道理 ） • 钱钟书先生在“围城”小说中也说了 ：“婚姻就像城堡，城外的人想进去，城 里的人想出来，可实际上城外人想进去容易，城里人要出来就有点难了”没办法 ，一边是一颗急于挣脱束缚飞出牢笼的心 ，另一边婚姻的现状还得用理性去面对 于是无奈过后，城里的人依旧在城里徘徊 ，偶尔幻想一下城外自由的天空，大部分 时间还必须以行动恪守应激• 比地震可怕的是余震，比余震可怕的是预报余震 ，比预报余震更可怕的是预报了余震却一直不震 • 对联： • 灾区人民无房可住在余震中等待吃喝， • 成都人民有房不住在吃喝中等待余震 • 都很恼火 • 计划生育不和谐口号： • 一人超生，全村结扎，宁添十座坟，不填一个人 心理社会应激反应原理 图示A、B型人格的特点 •A型人格 •1959年Friedman与Rosenman首先提出A型人格易患冠心病， 1977年被国际心肺及血液病学会公认其特点是： •1.过高的抱负和雄心壮志； •2.过重的工作要求； •3.情绪易波动； •4.有闯劲（aggressiveness）,表现好斗、敏捷、有进取性； •5.过分竞争性与好胜性； •6.常见时间紧迫感与匆忙感； •7.变动不定的敌意（free floting hostility）; •8.习惯做艰苦紧张的工作，即便休息时也难以松下来； •9.不耐烦； •10.常同时进行多种思维与动作； •11.语言与动作的节奏快。

•B型人格 •以性情温和， •语言动作节奏较慢， •缺少竞争性为特征 •C型人格：介乎AB两性之间消化科医师问诊容易忽略的问 题 • 1、咽部异物感：常常先考虑有否胃食管返流 引起的咽炎，而忽略了精神科的转换症状 • 2、HP阳性时只注意毫无选择地抗HP治疗， 而忽略了HP感染带来的慢性应激所致的心理 疾病 • 3、有“腹胀”主诉时更多地先应用促动力药却 忽略了是否有客观检查的“腹胀”，不去关注 患者是否存在应激因素导致的内脏敏感度增 高，更不知道去询问情绪、睡眠、心理感受 等 • 4、有疼痛时仅知道疼痛是重大疾病信号，该 做的检查一个不漏，查不清誓不罢休，却。