儿科护理病例分析范文.doc

第四部分 儿科护理病案与解析新生儿及新生儿疾病病案一：小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深体检：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形血常规：Hb 100g/L，WBC 14.0×109/L，N 0.35，L0.45，Pt 350×109/L血生化：肝功能正常，HbsAg(－)， 血清总胆红素，18mg/dl (307.8umol/L)，直接胆红素 0.4mg/dl(6.8umol/L)问：1.是生理性黄疸还是病理性黄疸？2．最可能的病因是什么？3．主要护理诊断是什么？4．主要护理措施.是什么？解析:1.该患儿为病理性黄疸2.最可能的病因是新生儿溶血病3.主要护理诊断为：〔1〕皮肤黄疸 与血中胆红素浓度增高有关〔2〕潜在并发症 胆红素脑病4．主要护理措施.： 〔1〕做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。

〔2〕遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等 〔3〕严密观察病情，预防胆红素脑病病案二：患儿，男，出生2天2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，胎便已解体格检查：体温36.4℃，脉搏148次/min，呼吸50次/min神清，前囟平软，咽充血呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在辅助检查：血常规RBC 5.36×1012/L , PLT 223.0×109 /L,WBC 22.3×109/L，L6.5%,N89.8%血气分析pH 7.277，PCO2 30.4mmmHg，PO2 90.5mmHg，BE-11.6mmol/L，BEecf-11.7mmol/L，BB36.3mmol/L，HCO-3 13.7mmol/L， TCO24.7mmol/L胸片〔仰卧〕示双肺纹理稍增多问：1.该患儿的临床诊断是什么？2．主要护理诊断是什么？3．护理要点是什么？解析:1．该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。

2．主要护理诊断是：〔1〕清理呼吸道无效 与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关〔2〕气体交换受阻 与肺部炎症有关〔3〕潜在并发症 心力衰竭3．护理要点是：〔1〕保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能〔2〕合理用氧〔3〕遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用〔4〕密切观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理病案三：患儿，男，1天孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化，瘢痕子宫〞行剖腹产娩出，出生体重3kg，Apgar评分6分-9分-10分羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀出生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无体检：T36℃，R50次/分，P145次/分精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀双肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齐，无杂音腹软，肝右肋下1.0cm，脾未及原始反射存在，四肢轻度发绀辅助检查：血气分析pH7.338, PCO2 37.7mmHg, PO2 53.3mmHg, BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L，BB42.3mmol/L，HCO-3 19.7mmol/L， TCO220.7mmol/L。

根据背景资料讨论：1.该患儿的临床诊断是什么？2．主要护理诊断是什么？3．护理要点是什么？解析:1．该患儿的临床诊断是新生儿窒息2．主要护理诊断是：〔1〕气体交换受阻 与窒息有关〔2〕有感染的危险 与免疫功能低下有关〔3〕潜在并发症 心力衰竭、呼吸衰竭3．护理要点：〔1〕建立呼吸，保持呼吸道通畅〔2〕维持有效循环〔3〕预防交叉感染〔4〕严密观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理病案四：患儿，男，10天不吃、不哭、不动4天检查：T35℃，精神反应差，全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低，脐部红肿可见炎性分泌物腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cmWBC 24×109 /L根据背景资料讨论：1.该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？2．主要护理诊断是什么？3．护理要点是什么？解析:1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿硬肿症等相鉴别2．主要护理诊断是：〔1〕体温调节无效 与感染等有关〔2〕皮肤完整性受损 与脐炎等有关〔3〕营养失调 低于机体需要量：与摄入不足有关〔4〕潜在并发症 化脓性脑膜炎3．护理要点〔1〕维持体温稳定〔2〕控制感染〔3〕保证营养供给〔4〕严密观察病情，预防化脓性脑膜炎。

病案五：患儿，女，6天不吃、不哭、不动2天检查：T35℃，反应差，双下肢及臀部全部出现硬肿，全身情况差心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cmWBC 24×109 /L根据背景资料讨论：1.该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？2．主要护理诊断是什么？3．护理要点是什么？解析:1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿硬肿症，需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别2．主要护理诊断是：〔1〕体温过低 与体温调节功能不足、保温不当、感染等有关〔2〕皮肤完整性受损 与环境温度过低有关〔3〕营养失调 低于机体需要量：与吸吮、吞咽无力等有关〔4〕有感染的危险 与免疫力低下有关〔5〕潜在并发症 DIC3．护理要点〔1〕正确复温〔2〕合理喂养〔3〕预防感染〔4〕观察病情变化，及时发现和处理并发症病案六：患儿男，5个小时，因进行性呼吸困难、呻呤、青紫3个小时入院孕33周娩出，无窒息，生后2小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷查体：Ｐ140次/分，呼吸64次/分，皮肤青紫，明显吸气三凹征，胸廓塌陷，两肺呼吸音弱，心腹〔－〕，前囟软，四肢肌力正常　辅助检查：胸片示：两肺透亮度降低，见支气管充气征。

动脉血气：PH7.24，ＰaCO261.5mmHg，PaO243mmHg　　　问题：1．请作出初步诊断　　　　2．说明该病的发病机制　　　　3．说明主要处理措施解析: 1．初步诊断为肺透明膜病2．发病机制：由于肺表面活性物质(PS)缺乏，使肺泡表面力增加，肺泡不稳定，不能保持功能残气量，影响肺泡扩，在呼气时萎陷以至肺不导致肺分流，发生严重缺氧和酸中毒低氧血症、酸中毒又抑制表面活性物质的合成及分泌，导致血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆容物外渗，包括蛋白质，其中纤维蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜3．主要处理措施 ①加强护理；②供氧和机械呼吸：改善缺氧，减少无氧代，轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸；③肺表面活性物质替代疗法；④关闭动脉导管；⑤抗生素：应用青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺感染的预防和治疗营养障碍性疾病病案七：王×，女，6月，因消瘦5月余，拒食2天入院患儿出生后一个月起体重不增，且逐渐消瘦近2月精神差，食欲明显减退近2天食欲差，进食那么呕，哭声低；精神极差病后不发热，不咳嗽，无腹泻第二胎，足月平产，出生体重2.2kg生后无母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近3个月改米糊喂养未加鱼肝油、钙片及辅食。

体查：T 36.5℃，R40次／分，P100次／分，体重3kg，身高60cm慢性病容，精神萎靡腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失，皮肤弹性差前囟2×2cm，平坦，后囟未闭双眼角膜混浊双肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，心音低钝，心率100次／分，律齐，未闻杂音腹平软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未扪及根据背景资料讨论：1.该患儿的临床诊断是什么？2．主要护理诊断是什么？3．护理要点是什么？解析:1.该患儿的临床诊断是营养不良2．主要护理诊断是〔1〕营养失调 低于机体需要量：与能量、蛋白质等缺乏有关〔2〕有感染的危险 与与免疫力低下有关〔3〕潜在并发症 低血糖、维生素〔4〕知识缺乏〔家长〕 与患儿家长缺乏合理喂养知识有关3．护理要点〔1〕调整营养 原那么为循序渐进，逐步补充遵医嘱给予支持疗法〔2〕避免感染〔3〕观察病情，预防并发症：①预防低血糖；②预防维生素A缺乏；③预防酸中毒；④预防低血压、心力衰竭等一旦发现病情变化应及时做好抢救准备病案八：患儿，男，10岁，因怀疑其阴茎短小而就诊活动后常有疲乏、气促患儿自幼食欲好，喜吃肉类，巧克力、饮料以及油炸食品平时多在家看电视，很少参加户外活动精神、睡眠尚可，二便正常。

既往体健，第一胎，足月平产，出生体重4Kg，母乳喂养，父母亲均较胖护理体检：T 36℃，P78次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，Wt 48Kg，身高140cm，体脂厚，分布均匀，大腿侧皮肤有紫纹，阴茎掩藏在脂肪组织中请指出：1．该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？2．首要的护理诊断是什么？3．针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施？解析:1．该患儿考虑为肥胖症，其主要病因有：摄入过多的高热量食品、运动过少、遗传因素2．首要的护理诊断是营养失调：高于机体需要量 与进食高能量食物、运动过少等有关3．主要护理措施有：〔1〕调整饮食：选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物；选用体积大的食物〔如芹菜、黄瓜、苹果〕；保证维生素及矿物质的供给；培养良好的饮食习惯〔2〕增加运动量：运动是减轻肥胖者体重的重要手段，以运动后感觉轻松、愉快为原那么每日坚持运动1小时或稍多，同时鼓励小儿通过走路上学和做家务等方式进行运动病案九：患儿，8个月，因反复全身惊厥5次入院，昨日受凉后鼻塞、低烧、夜间吵，体温38.7℃，今日突起双眼上窜，面肌颤动持续半分钟后入睡，醒后如常，反复发作5次人工喂养一直服用橙汁鱼肝油、平素多汗，母孕期常有腓肠肌抽搐史。

体查：神清，一般可，前囟2.5cm×1.5cm枕秃，咽充血，颈软，心肺(－)，腹软，肝肋下1.5cm，质软、脾未及，轻度“O〞型腿请指出：1．该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？2．首要的护理诊断是什么？3．针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施？解析:1.该患儿考虑为维生素D缺乏佝偻病及手足搐搦症其主要病因是：①人工喂养，维生素D摄入不足；②生长发育快；③其母孕期常有腓肠肌抽搐史2．首要的护理诊断是：有窒息的危险 与惊厥有关3．针对该护理诊断应采取主要的护理措施：①预防窒息,惊厥发作时，首先应就地抢救，松开患儿衣领将患儿的头转向侧位，以免误吸分泌物或呕吐物造成窒息；保持室安静，避免家长大声呼叫，减少刺激，密切观察患儿呼吸情况及神志；②按医嘱静脉补充钙剂，降低神经、肌肉的兴奋性；③当喉痉挛出现时应立即将患儿舌体轻轻拉出口外并立即通知医生，备好气管插管用具，必要时协助医生作气管插管以保证呼吸道畅通同时按医嘱应用药物控制喉痉挛，常用的药物有苯巴比妥、10％水合氯醛、地西泮等注意静脉注射地西泮时宜慢，注射速度每分钟1mg，以免注射过快抑制呼吸消化系统疾。