安全生产许可证--范本.docx

精选优质文档-----倾情为你奉上企业安全生产许可证申报材料企业名称:XXXXX荆门XXXXX有限公司二零一二年九月二十日企业安全生产许可证评价申报材料企业名称:XXXXX荆门XXXXX有限公司二零一二年九月二十日目 录第一部分 安全生产许可证申请表第二部分 企业概况第三部分 安全生产管理体系第四部分 安全生产资金保障第五部分 安全生产管理机构第六部分 三类人员安全生产考核第七部分 特种作业人员安全生产考核第八部分 安全教育、培训第九部分 从业人员参加工伤及危险作业人员意外伤害保险第十部分 设备与设施安全管理第十一部分 职业病危害防治措施第十二部分 企业安全生产评价报告第十三部分 危险性较大部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案第十四部分 企业生产安全事故应急救援预案目 录一、 企业法定代表人申请表二、 企业基本情况三、 企业安全生产业绩四、 企业法定代表人和企业经理简历五、 企业安全生产管理机构简历 六、 企业安全生产管理机构名单七、 施工现场专职安全生产管理人员名单九、 特种作业人员名单十、 安全生产许可审批情况申请编号： 申请时间： XXXXX省建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：XXXXX荆门XXXXX有限公司填报日期：　 2012 年　9月　20日 XXXXX省住房和城乡建设厅制填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改三、申请编号、申请时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间企业应如实逐项填写，不得有空项如遇没有的项目请填写“无” 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸六、本表所需附件材料请按《申报指南》中所要求的内容，列示目录依顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件七、本表下载后用A4型纸打印一、企业法定代表人声明 本人 XXXXX （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《XXXXX省建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表： (签名) （企业公章）年 月 日 二、企业基本情况企业名称XXXXX荆门XXXXX有限公司注册地址（邮编）荆门市葡萄园路葡萄园二期5幢 302经济类型有限责任公司（私营）成立时间2010年3月25日联系电子邮箱营业执照注册号4208XXXXX资质类别及等级（已办理资质企业填写）主项资质混凝土作业分包（不分等级）模板作业分包（一级）钢筋作业（二级）焊接作业分包（二级）增项资质资质证书编号C01企业法定代表人XXXXX职 务董事长职 称工程师企业主要负责人XXXXX职 务总经理职 称工程师企业分管安全副经理职 务职 称企业安全管理机构负责人XXXXX职 务安全员职 称助工企业生产安全事故统计情况新成立企业和从填表日期起近三年没有发生事故的企业在此栏填写“无” 年共发生事故 起；死亡 人； 重伤 人一般事故（起）较大及以上事故（起） 年共发生事故 起；死亡 人； 重伤 人一般事故（起）较大及以上事故（起） 年共发生事故 起；死亡 人； 重伤 人一般事故（起）较大及以上事故（起）三、企业安全生产业绩企业近三年安全生产获奖情况年份奖项工程项目名称2010年沪昆高铁云南曲靖段2011年长沙市新沙东八线企业近三年安全生产受处罚情况年份罚项工程项目名称注：新设立的建筑施工企业不填此表四、企业法定代表人和主要负责人简历企业法定代表人简历姓名XXXXX性别女身份证编号职务董事长职称工程师最高学历高中何时/何校/何专业毕业沙洋高中固定移动工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职1988年至2000年在荆门市解放商都担任经理2001年至2009年自主经营2010年至今成立公司并担任董事长安全生产考核合格发证单位XXXXX省住房和城乡建设厅证书编号鄂建安A（2012）证书有效期2015年止企业经理简历姓名XXXXX性别男身份证编号职务总经理职称工程师最高学历高中何时/何校/何专业毕业1996年毕业于湘南技校固定移动工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职1998年至2010年中铁五局担任项目经理2010年至2012年在XXXXX荆门XXXXX有限公司担任总经理安全生产考核合格发证单位XXXXX省住房和城乡建设厅证书编号鄂建安A（2012）证书有效期2015年止注：法定代表人和经理为同一人，只填写“法定代表人”五、企业分管安全副经理和安全生产管理机构负责人简历企业分管安全副经理简历姓名性别身份证编号职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业从事安全管理资历 年固定移动工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职安全生产考核合格发证单位证书编号证书有效期企业安全管理机构负责人简历姓名XXXXX性别男身份证编号职务安全员职称助工最高学历初中何时/何校/何专业毕业荆门十里中学从事安全管理资历3年固定移动工作简历由何年、何月至何年、何月在何单位、从事何工作、任何职1995年至1997年在荆门市建安工作1998年至2009年自主经营2010年至2012年XXXXX荆门XXXXX有限公司担任安全员安全生产考核合格发证单位XXXXX省住房和城乡建设厅证书编号鄂建安A（2012）证书有效期2015年止六、企业安全生产管理机构人员名单序号姓 名性别学历技术职称专业安全生产考核合格情况发证单位证书编号证书有效期1XXXXX男初中助工XXXXX省住建和城乡建设厅鄂C（2012）2012年至2015年止2XXXXX男初中助工XXXXX省住建和城乡建设厅鄂C（2012）2012年至2015年止3XXXXX男初中助工桥梁XXXXX省住建和城乡建设厅鄂C（2012）2012年至2015年止4XXXXX男中专助工建筑XXXXX省住建和城乡建设厅鄂C（2012）2012年至2015年止5XXXXX男高中助工XXXXX省住建和城乡建设厅鄂C（2012）2012年至2015年止七、施工现场专职安全生产管理人员名单序号姓 名性别学历技术职称专业安全生产考核合格情况发证单位证书编号证书有效期1XXXXX男初中助工XXXXX省住建和城乡建设厅鄂C（2012）2012年至2015年止2XXXXX男初中助工XXXXX省住建和城乡建设厅鄂C（2012）2012年至2015年止3XXXXX男初中助工桥梁XXXXX省住建和城乡建设厅鄂C（2012）2012年至2015年止4XXXXX男中专助工建筑XXXXX省住建和城乡建设厅鄂C（2012）2012年至2015年止5XXXXX男高中助工XXXXX省住建和城乡建设厅鄂C（2012）2012年至2015年止。