弥漫性肺实质病20140325.ppt

间质性肺疾病间质性肺疾病 中山大学呼吸疾病研究所中山大学附属第一医院概述概述l亦称弥漫性实质性肺疾病（DPLD）l一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病l临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症、影像学上的双肺弥漫性病变l可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡分类分类l已知原因的ILDl特发性间质性肺炎l肉芽肿性ILDl罕见ILD已知原因的已知原因的ILDl职业或家居环境因素相关职业或家居环境因素相关l无机粉尘：硅沉着病、石棉肺、尘肺、慢性铍肺l有机粉尘：外源性过敏性肺泡炎l有害气体/烟雾：二氧化硫、氮氧化物、硬质合金熔炼烟雾l药物或治疗相关药物或治疗相关l抗肿瘤药：博来霉素、丝裂霉素、白消安、甲氨蝶呤l心血管药：胺碘酮、肼苯哒嗪l抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平l高浓度氧疗l放射线治疗l结缔组织病或血管炎相关结缔组织病或血管炎相关lSLE、RA、干燥综合征、多发性肌炎/皮肌炎lANCA相关性血管炎：Wegener肉芽肿、CSS、MPA特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIP））l特发性肺纤维化（IPF）l非特异性间质性肺炎（NSIP）l隐源性机化性肺炎（COP）l急性间质性肺炎（AIP）l呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）l脱屑性间质性肺炎（DIP）l罕见特发性间质性肺炎l特发性淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）l不能分类的特发性间质性肺炎诊断要点诊断要点l临床表现：症状、体征、相关病史l影像学评价：HRCT表现包括弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或肺结构改变l肺功能检查：限制性通气功能障碍、气体交换障碍l实验室检查：自身免疫抗体检测l支气管镜检查：BALF细胞学分类、TBLBl外科肺活检：开胸肺活检、电视辅助胸腔镜肺活检（VATS）X线胸片：线胸片：磨玻璃样：磨玻璃样：早期模糊、淡淡的网状影早期模糊、淡淡的网状影细网状阴影：细网状阴影：是渗出、浸润、水肿、周围肺组织间隔纤维化的结果是渗出、浸润、水肿、周围肺组织间隔纤维化的结果弥漫性结节影：弥漫性结节影：小结节影小结节影1－－5mm，结节融合可表现为斑片状实变影，结节融合可表现为斑片状实变影蜂窝肺：蜂窝肺：随着炎症和纤维化进展，肺野上出现小的、圆形囊样空腔，随着炎症和纤维化进展，肺野上出现小的、圆形囊样空腔， 大小约大小约4－－140mm，壁厚，壁厚0.5－－1mm。

－－－提示疾病晚期－－－提示疾病晚期纵隔和肺门淋巴结肿大：纵隔和肺门淋巴结肿大：气管旁、对称性肺门淋巴结肿大－－结节病气管旁、对称性肺门淋巴结肿大－－结节病 也可见于淋巴瘤、转移癌也可见于淋巴瘤、转移癌其它表现：其它表现： 自发性气胸：自发性气胸：见于任何见于任何ILD，多见于：嗜酸性肉芽肿、，多见于：嗜酸性肉芽肿、LAM 胸积液：胸积液：充血性心衰、恶性肿瘤淋巴管转移充血性心衰、恶性肿瘤淋巴管转移 肺门蛋壳样钙化：肺门蛋壳样钙化：硅肺硅肺 胸膜钙化：胸膜钙化：石棉肺石棉肺***影像学检查影像学检查胸部高分辨胸部高分辨CT：：① ① 胸膜下弧线状影胸膜下弧线状影(新月影新月影)：：胸膜下胸膜下0.5cm以内与胸壁内面弧度一致的曲线影以内与胸壁内面弧度一致的曲线影 常见于常见于IPF/UIP② ② 不规则线状影：不规则线状影：与胸膜面垂直的细线影，长与胸膜面垂直的细线影，长1－－2mm，宽，宽1mm，双下肺多见，双下肺多见 为胸膜下小叶间隔增厚所致为胸膜下小叶间隔增厚所致③ ③ 不规则细网状影：不规则细网状影：小叶内细网状影：多见于肺周边、基底部小叶内细网状影：多见于肺周边、基底部 －－－肺纤维化－－－肺纤维化 如如 IPF/UIP、结缔组织病、石棉肺、结缔组织病、石棉肺 且常伴呼吸性细支气管、支气管扩张。

且常伴呼吸性细支气管、支气管扩张④ ④ 肺实变影：肺实变影：早期有小叶状影，边缘不规则，中间可见含气支气管影早期有小叶状影，边缘不规则，中间可见含气支气管影 急性急性ILD: 实变提示感染、出血、炎症实变提示感染、出血、炎症 慢性慢性ILD: 无特异性，可见于炎症性疾病、淋巴瘤、支气管肺泡癌无特异性，可见于炎症性疾病、淋巴瘤、支气管肺泡癌 肺实变影以周围分布为主：肺实变影以周围分布为主：慢性嗜酸粒细胞性肺炎、慢性嗜酸粒细胞性肺炎、BOOP、结节病可能大、结节病可能大***影影像学检查像学检查胸膜下线胸膜下线小叶间质增厚、牵拉性支气管扩张小叶间质增厚、牵拉性支气管扩张小叶间质增厚小叶间质增厚不规则小叶间质增厚不规则小叶间质增厚胸部高分辨胸部高分辨CT：：⑤ ⑤ 小结节影小结节影 ：－－注意结节影大小、外观、分布：－－注意结节影大小、外观、分布 随机均匀分布，与解剖结构无关：随机均匀分布，与解剖结构无关：－－－病变多源于血行播散性病变：－－－病变多源于血行播散性病变： 如：粟粒性肺结核、转移癌、播散性组织胞浆菌病、如：粟粒性肺结核、转移癌、播散性组织胞浆菌病、 巨细胞病毒感染或疱疹病毒感染巨细胞病毒感染或疱疹病毒感染 沿淋巴管分布沿淋巴管分布( (指沿支气管血管束、终末细支气管周围、小叶间隔、胸膜下分布指沿支气管血管束、终末细支气管周围、小叶间隔、胸膜下分布) ) 多见于多见于 结节病、矽肺、癌性淋巴管炎结节病、矽肺、癌性淋巴管炎 小叶中心性分布小叶中心性分布( (指多个小结节影出现在次级肺小叶中心，结节离胸膜指多个小结节影出现在次级肺小叶中心，结节离胸膜>3mm)>3mm) 多见于血管和血管周围病变，如肺水肿、出血、血管炎多见于血管和血管周围病变，如肺水肿、出血、血管炎⑥⑥ 囊性变：弥漫分布：囊性变：弥漫分布：多见于多见于 LAMLAM：：囊壁薄、多发、较大、周围有相对正常肺实质囊壁薄、多发、较大、周围有相对正常肺实质 PLCHPLCH：：常位于两上肺、中叶常位于两上肺、中叶 囊性肺转移癌、感染性肺栓塞、干燥综合征囊性肺转移癌、感染性肺栓塞、干燥综合征 AIDSAIDS＋＋PCPPCP***影像学检查影像学检查蜂窝蜂窝胸膜下蜂窝胸膜下蜂窝磨玻璃磨玻璃俯卧位磨玻璃俯卧位磨玻璃胸部高分辨胸部高分辨CT：：⑦ ⑦ 蜂窝状影：两肺下叶膈面、背面多见，边缘多清楚的囊状气腔。

蜂窝状影：两肺下叶膈面、背面多见，边缘多清楚的囊状气腔 －－－病理基础：较小的空腔为肺泡管、呼吸性细支气管扩张，－－－病理基础：较小的空腔为肺泡管、呼吸性细支气管扩张， 也有肺泡性气肿所致也有肺泡性气肿所致 提示：嗜酸性肉芽肿、提示：嗜酸性肉芽肿、UIPUIP、系统性硬化症、淋巴脉管平滑肌瘤症、系统性硬化症、淋巴脉管平滑肌瘤症⑧ ⑧ 磨玻璃样改变：是匀薄雾状的透光减低区，肺密度未掩盖血管影磨玻璃样改变：是匀薄雾状的透光减低区，肺密度未掩盖血管影 提示：过敏性肺炎、肺水肿、肺出血、提示：过敏性肺炎、肺水肿、肺出血、AIPAIP、、 ICH ICH＋＋PCPPCP、、 ICH ICH＋病毒性肺炎、＋病毒性肺炎、BOOP BOOP ***影像学检查影像学检查分析胸部病变的分布对诊断分析有帮助：分析胸部病变的分布对诊断分析有帮助： 中下肺野改变：多见中下肺野改变：多见IPF、结缔组织病肺表现、结缔组织病肺表现 上肺野病变：多提示结节病上肺野病变：多提示结节病影像性质：影像性质：间质、实质间质、实质影像特征：影像特征：磨玻璃状、结节状、网格状、蜂窝状磨玻璃状、结节状、网格状、蜂窝状是否有肺门和是否有肺门和/或纵隔淋巴结肿大：或纵隔淋巴结肿大： 胸膜病变胸膜病变 肺容积改变肺容积改变***影像学检查影像学检查诊断流程诊断流程特发性肺纤维化特发性肺纤维化特发性肺纤维化特发性肺纤维化——诊断标准lILD，但排除其他已知的原因l无外科肺活检，HRCT表现为UIP型l联合HRCT和外科肺活检病理表现为UIP 特发性肺纤维化特发性肺纤维化——诊断标准解析1lHRCTHRCT表现为表现为UIPUIP型型l病变主要位于胸膜下或肺底部l病变呈网格状l蜂窝状病变，伴或不伴牵拉性支气管扩张l无7种不符合UIP表现的任何之一l不符合不符合UIPUIP的的7 7种表现种表现l病变主要分布于上、中肺l病变主要沿支气管血管束分布l广泛的磨玻璃样影（范围超过网格影）l大量微结节（双侧，上肺分布为主）l散在的囊泡影（多发，双侧，远离蜂窝肺区域）l弥漫性马赛克征/气体陷闭（双侧、三叶或多肺叶受累）l支气管肺段/肺叶实变HE×40:右上角肺间质右上角肺间质纤维组织增生，纤维纤维组织增生，纤维母细胞灶形成，左下母细胞灶形成，左下病变较轻。

病变较轻HE×40:右上角肺间质右上角肺间质纤维组织增生，肺泡纤维组织增生，肺泡结构改建，囊性气腔结构改建，囊性气腔和蜂窝形成和蜂窝形成HE×100:囊性气腔内囊性气腔内衬鳞化上皮，其下为衬鳞化上皮，其下为纤维母细胞灶形成纤维母细胞灶形成病理诊断重要依据：病理诊断重要依据：成纤维细胞灶、伴胶原沉积的的成纤维细胞灶、伴胶原沉积的的瘢痕化，病变斑片状分布，瘢痕化，病变斑片状分布，不同不同时相病变共存时相病变共存，主要累及，主要累及胸膜下胸膜下及肺实质及肺实质；；间质炎症、纤维化、蜂窝改变轻间质炎症、纤维化、蜂窝改变轻重不一，新旧病变交杂分布，病重不一，新旧病变交杂分布，病变间可见正常肺组织变间可见正常肺组织特发性肺纤维化特发性肺纤维化——诊断标准解析2IPF与其他类型与其他类型IIP的特点鉴别的特点鉴别特发性肺纤维化特发性肺纤维化——综合治疗l药物治疗：药物治疗：尚无有效治疗药物l非药物治疗：非药物治疗：肺康复锻炼、长期家庭氧疗l肺移植：肺移植：目前最有效治疗方法l并发症治疗并发症治疗l对症治疗对症治疗l加强患者教育与自我管理加强患者教育与自我管理特发性肺纤维化特发性肺纤维化——药物治疗l糖皮质激素糖皮质激素l其它免疫抑制剂：其它免疫抑制剂：硫唑嘌呤, 环磷酰胺l抗纤维化制剂：抗纤维化制剂：秋水仙碱，青霉胺， IFN-γ，IFN-β， 吡啡尼酮(pirfenidone)l抗氧化剂：抗氧化剂：谷光苷肽，N-乙酰半胱氨酸l阻断中性粒细胞粘附制剂阻断中性粒细胞粘附制剂l纤维化因子及生长因子抑制剂纤维化因子及生长因子抑制剂结节病结节病结节病结节病——诊断标准l临床和胸部影像表现与结节病相符合临床和胸部影像表现与结节病相符合l活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿l除外结核、淋巴系统肿瘤等其他病因除外结核、淋巴系统肿瘤等其他病因lKveim试验阳性l血清血管紧张素转化酶 （SACE）活性增高l旧结核菌素（OT）或PPD试验 阴性或弱阳性 结节病结节病——受累部位 结节病结节病——受累部位 结节病结节病——分期结节病结节病——活动性判断l起病急，病情进展快，重要脏器受累l白细胞减少、贫血、血沉增快l血钙增高l血清血管紧张素转化酶（SACE）活性增加l血清或BALF中（可溶性白介素-2受体）sIL-2R增高lBALF中CD4/CD8比值增加（＞3.5） 结节病结节病——治疗l治疗时机治疗时机l无症状或病情稳定，肺功能正常或轻微异常的I、II、III期无需治疗l肺内/肺外症状明显，尤其累及心脏、神经系统者，积极治疗l治疗方法治疗方法 l糖皮质激素：强的松 0.5mg/kg/d，连续4周，随病情好转逐渐减量至维持量，通常5—10mg/d。

疗程6—24个月l不耐受或治疗无效者，可考虑使用免疫抑制剂。