路政管理许可申请表(空表)海南省.doc

编号：[ ] 字第 号路 政 管 理 许 可 申 请 表申请单位（个人签章）： 申请时间： 受理单位： 许 可 申 请 栏法人代表： ：申请人： 地址：联系人： 地址： ：申请地点：申请事由：申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）：（注：如此栏不能完全满足时可另付图）申请事项具体内容：（注：包括申请事项涉及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时另附书面材料 ）时效： 申请实施起止时间：安全保障措施：修复、改建公路的措施或者补偿数额：许 可 审 批 栏项 目 数 量 单 位 时 间 收 费 标 准 金 额现场勘验审定项目 勘验或经办人： 年 月 日市（县）路政管理部门意见：经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 上级行业主管部门意见：负责人： 年 月 日领导意见：年 月 日备注：填表须知：一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实真写，不得弄虚作假，否则，本表无效。

二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则予审批三、本表仅为路政管理许可的立项工作文字申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。