麻醉与肾脏PPT课件.ppt

第六章第六章 麻醉与肾麻醉与肾 张张 阳阳 zy999001@126 生理学与病理生理学系生理学与病理生理学系第一节第一节肾肾生理概述生理概述15-2515-25个肾椎体个肾椎体肾分为：肾分为：皮质、髓质皮质、髓质皮质主要由：皮质主要由：肾小体、肾小管肾小体、肾小管组成组成髓质由：髓质由：肾椎体构成，肾椎体构成，顶部终于肾乳头顶部终于肾乳头肾结构示意图肾结构示意图尿液：尿液：肾小管肾小管→集合管集合管→肾小盏肾小盏→肾大盏肾大盏→肾盂肾盂→输尿管输尿管→膀胱膀胱肾结构示意图肾结构示意图肾单位肾单位100100万个万个/ /单单肾肾皮质、近髓肾单位皮质、近髓肾单位、集合管、集合管 球旁器球旁器（（近球小体）近球小体） 由球旁细胞、球外系膜细胞和致密斑组成，由球旁细胞、球外系膜细胞和致密斑组成， 能通过管能通过管- -球反馈调节肾小球滤过率球反馈调节肾小球滤过率肾素肾素吞噬和收缩吞噬和收缩感受感受NaCl含量含量滤滤过过膜膜 ●● 物质通过滤过膜的能力大小物质通过滤过膜的能力大小●● 影响因素影响因素 ① ①溶质的分子大小溶质的分子大小: : ② ②溶质的带电情况。

溶质的带电情况 滤过膜的通透性滤过膜的通透性白蛋白白蛋白不同的分子有效半径和带不同电荷对右旋糖酐滤过能力的作用不同的分子有效半径和带不同电荷对右旋糖酐滤过能力的作用滤过能力的值滤过能力的值1.01.0，表示能自由滤过；，表示能自由滤过；0 0则不能滤过则不能滤过肾的神经肾的神经——肾肾仅仅接受交感神经支配接受交感神经支配肾肾交感传出交感传出神经神经 调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管 重吸收、肾素释放重吸收、肾素释放 T12 - L2T12 - L2IMLIML腹腔神经节腹腔神经节主动脉神经节主动脉神经节肾动脉部神经节肾动脉部神经节肾动脉肾动脉肾小管肾小管球旁细胞球旁细胞NE肾的肾的感觉感觉神经神经 脊髓脊髓肾肾传入传入神经神经机械刺激机械刺激化学刺激化学刺激中枢中枢肾的血液供应肾的血液供应腹主动脉腹主动脉肾静脉肾静脉肾肾血血液液供供应应示示意意图图肾血液循环的特点肾血液循环的特点( (一一) )血流量大血流量大, ,主要分布在皮质主要分布在皮质 1200ml/min（两肾，安静）（两肾，安静） 94%——肾皮质层肾皮质层 5%——外髓外髓 1%——内髓内髓1、自身调节：、自身调节：血压在血压在 80-160 mmHg，， 肾血流量相对恒定肾血流量相对恒定。

肌源学说肌源学说管管- -球反馈球反馈肾血肾血流量调节流量调节 2 2、神经调节：、神经调节： 交感神经交感神经兴奋：血管平滑肌收缩兴奋：血管平滑肌收缩肾血肾血流量调节流量调节 3 3、体液调节（、体液调节（引起血管引起血管收缩）收缩）：： ①① 肾上腺素、去甲肾上腺素肾上腺素、去甲肾上腺素 ② ② 血管紧张素血管紧张素ⅡⅡ ③ ③ 血管升压素血管升压素 ④ ④ 内皮素内皮素、腺苷、腺苷肾血肾血流量调节流量调节 3 3、体液调节（、体液调节（引起血管引起血管舒张）舒张） ① ① 一氧化氮（一氧化氮（NO ）） ② ② 前列腺素：前列腺素：PGI2、、PGE2 ③ ③ 缓激肽缓激肽肾血肾血流量调节流量调节肾的生理功能肾的生理功能 （一）（一） 维持内持内环境的相境的相对稳定定 1、、代代谢产物、异物排出体外物、异物排出体外 2、、调节细胞外液量胞外液量、、渗透渗透压平衡：平衡： 如：体液渗透如：体液渗透压、体液量、体液量。

（（醛固固酮、、ADH）） 3、、调节电解解质平衡平衡 4、、调节酸碱平衡酸碱平衡 肾的生理功能肾的生理功能 （二）（二） 内分泌功能内分泌功能 如：如：肾素；促红细胞生成素；肾素；促红细胞生成素；1α -羟化酶第三节第三节 麻醉和手术对肾功能的影响麻醉和手术对肾功能的影响一、麻醉对肾功能的影响一、麻醉对肾功能的影响1.麻醉药物对肾功能的影响麻醉药物对肾功能的影响吸入麻醉药吸入麻醉药静脉麻醉药静脉麻醉药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药镇静安定药镇静安定药肌松药肌松药减少肾血流量减少肾血流量心脏抑制心脏抑制血管收缩血管收缩直接肾毒性直接肾毒性（如甲氧氟烷等）（如甲氧氟烷等）通过肾排出，增加肾负担通过肾排出，增加肾负担2.麻醉方法对肾功能的影响麻醉方法对肾功能的影响1）） 全身麻醉：全身麻醉： 药物药物→肾血流量下降肾血流量下降 正压通气时正压通气时→影响回心血量影响回心血量2））椎管内麻醉：椎管内麻醉： 与阻断交感神经节前纤维的程度有关。

与阻断交感神经节前纤维的程度有关 当当阻滞平面较高较广泛阻滞平面较高较广泛→血压下降血压下降→肾肾血流量、尿量减少这种低血压对肾功能血流量、尿量减少这种低血压对肾功能影响暂时）影响暂时）尿量减少尿量减少二、手术对肾功能的影响二、手术对肾功能的影响 围手术期出现少尿原因围手术期出现少尿原因 1、、肾前性肾前性：： 低血容量、心输出量过低导致低血容量、心输出量过低导致RBF减少 精神因素、麻醉镇静镇痛不足精神因素、麻醉镇静镇痛不足→中枢神经系统、中枢神经系统、交感神经系统过度兴奋交感神经系统过度兴奋→儿茶酚胺、血管升压素儿茶酚胺、血管升压素↑↑ →肾血管收缩、肾血管收缩、RBF减少减少→尿量尿量↓ 术前准备术前准备→加重低血容量、水电解质紊乱加重低血容量、水电解质紊乱二、手术对肾功能的影响二、手术对肾功能的影响 围手术期出现少尿原因围手术期出现少尿原因 2、、肾性肾性：： 肾前性原因引起肾长期缺血肾前性原因引起肾长期缺血 误用对肾有毒的药物误用对肾有毒的药物 3、肾后性：、肾后性： 双侧输尿管梗阻、膀胱内导管梗阻、双侧输尿管梗阻、膀胱内导管梗阻、 尿液引流不畅。

尿液引流不畅肾小管坏死肾小管坏死少尿少尿二、手术对肾功能的影响二、手术对肾功能的影响 围手术期出现少尿的处理步骤围手术期出现少尿的处理步骤 1、排除肾后性因素、排除肾后性因素 2、完成第、完成第1步后，快速静脉输液，切忌补液前利尿步后，快速静脉输液，切忌补液前利尿 3、减轻手术因素刺激：缩短手术时间、、减轻手术因素刺激：缩短手术时间、 补足血容量补足血容量 改善内环境（纠正酸碱平衡）改善内环境（纠正酸碱平衡）3.三、三、其它因素对肾功能的影响其它因素对肾功能的影响 1. 低血压低血压：肾血流量、尿量减少：肾血流量、尿量减少 血血压<80mmHg，，肾血流量、尿量减少血流量、尿量减少 血血压<35mmHg，，肾血流量、尿量减少血流量、尿量减少严重，重，可可发生无尿 肾缺血缺血<2h,肾功能减退恢复功能减退恢复时间：：2~3W 肾缺血缺血>3h,肾器器质性性损害。

害 肾缺血缺血>4h,肾小管小管变性、坏死，急性性、坏死，急性肾功能衰竭肾功能衰竭3.三、三、其它因素对肾功能的影响其它因素对肾功能的影响 2. 低低体温体温 降低降低肾小球小球滤过率、率、肾血流量血流量 体温下降体温下降1℃，，GFR下降下降约5.3%，，RBF下降下降8.2% 但低温降低肾小管酶活性，减少肾小管重吸收，但低温降低肾小管酶活性，减少肾小管重吸收，尿量反而增加尿量反而增加3.三、三、其它因素对肾功能的影响其它因素对肾功能的影响 3. 缺血、缺氧缺血、缺氧 对抗缺血使用的血管活性抗缺血使用的血管活性药物物对肾功能影响功能影响 如多巴胺：如多巴胺： 0.5~2ug/（（kg·min））:兴奋多巴胺受体，扩张肾血管，增加兴奋多巴胺受体，扩张肾血管，增加RBF及及GFR, 阻止近曲小管对阻止近曲小管对Na+重吸收 2~5ug/（（kg·min））:兴奋β受体，受体，心心输出量出量 ↑，，RBF↑ 7~10ug/（（kg·min））:以以兴奋ɑ受体效受体效应为主，主，RBF及及GFR↓↓3.三、三、其它因素对肾功能的影响其它因素对肾功能的影响 3. 缺血、缺氧缺血、缺氧 缺氧：缺氧： PaO2<30mmHg,肾皮皮质血流量减少血流量减少14%，尿量，尿量↓ 长时间慢性缺氧，慢性缺氧，肾实质损伤，，肾功能衰竭。

功能衰竭3.三、三、其它因素对肾功能的影响其它因素对肾功能的影响 4. 机械通气机械通气 心心输出量下降，血出量下降，血压降低，降低，RBF及及GFR减少，减少，急性急性肾损伤 此刻，心肺感受器、此刻，心肺感受器、动脉脉压力感受器反射被激力感受器反射被激活，活，还可通可通过补充血容量、使用多巴胺充血容量、使用多巴胺纠正。