低分子肝素的临床应用课件.ppt

弥散性血管内凝血D I C disseminated or diffuse intravascular coagulation孙慧兰孙慧兰2005200520052005年年年年9 9 9 9月月月月内容提要内容提要1. DIC的概念的概念2. DIC的病因的病因3. 凝血与抗凝凝血与抗凝4. DIC的发病机制的发病机制5. 影响影响DIC发生发展的因素发生发展的因素6. DIC时机体功能代谢的变化时机体功能代谢的变化7. DIC防治的病理生理基础防治的病理生理基础病人病人 ,女女 ,３３岁３３岁 ,因停经４０周因停经４０周 ,胎儿肢体脱出阴道口胎儿肢体脱出阴道口外６小时入院，检查发现子宫破裂外６小时入院，检查发现子宫破裂 ,立即行全子宫切除立即行全子宫切除术中出血术中出血３４５０ｍｌ３４５０ｍｌ,病人出现心率加快、血压下降病人出现心率加快、血压下降即输血１２００ｍｌ、输液２５００ｍｌ即输血１２００ｍｌ、输液２５００ｍｌ,强心等抗休克强心等抗休克治疗治疗 ,待血压回升至正常，查待血压回升至正常，查3Ｐ试验Ｐ试验 (+)、、测凝血时间测凝血时间超过３０分不凝超过３０分不凝、、血小板减少血小板减少，，凝血时间延长凝血时间延长 ,结合病史结合病史 ,ＤＩＣＤＩＣ诊断成立诊断成立 ,立即在输大量新鲜血同时输入立即在输大量新鲜血同时输入肝素、肝素、凝血酶原复合物凝血酶原复合物 ,并给予支持、对症治疗并给予支持、对症治疗 ,病情逐渐好转病情逐渐好转 ,各项检查指标转正常各项检查指标转正常 ,术后７天出院。

术后７天出院弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 概概 念念 DIC是一种以是一种以凝血功能失常凝血功能失常为主要特征的病为主要特征的病理过程由于某些致病因子的作用，凝血因子和理过程由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加凝血酶增加，，进而微循环中形成广泛的微血栓微血栓形成中进而微循环中形成广泛的微血栓微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现从高从高凝状态转变到低凝状态凝状态转变到低凝状态））各种病因 激活凝血系统 凝血酶增多大量微血栓形成 凝血因子、血小板消耗纤溶系统激活 产生纤溶酶 FDP形成纤溶、抗凝作用增强 132弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 原原 因因 妇产科疾病妇产科疾病 感染性疾病感染性疾病 肿瘤性疾病肿瘤性疾病 创伤及手术创伤及手术凝血凝血抗凝抗凝纤溶纤溶凝血因子凝血因子血小板血小板血管痉挛血管痉挛纤溶系统纤溶系统AT-ⅢⅢ，，TM-PC系统系统TFPI，，肝素肝素细胞抗凝细胞抗凝凝血酶凝血酶TFTFⅦⅦa a a aCaCa2+2+ⅨⅨa aⅧⅧa aPL+CaPL+Ca2+2+ⅩⅩa aⅤⅤa aPL+CaPL+Ca2+2+ⅨⅨ选择通路选择通路ⅩⅩ传统通路传统通路ⅦⅦⅫⅫa a ⅩⅩa a等等外凝系统外凝系统ⅨⅨCaCa2+2+ⅪⅪa aⅪⅪⅫⅫa aⅫⅫ胶原胶原HKK KPKPK内凝系统内凝系统凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 单体单体稳定的稳定的纤维蛋白纤维蛋白CaCa2+2+ⅩⅢⅩⅢa aⅩⅢⅩⅢCaCa2+2+ⅩⅩ少量凝血酶少量凝血酶激活激活ⅨⅨ因子因子血小板活化血小板活化激活激活ⅧⅧ和和ⅤⅤ因子因子大量凝血酶大量凝血酶激活纤溶系统激活纤溶系统激活抗凝物质激活抗凝物质Ⅻa ⅫⅫfⅫa 血浆激肽血浆激肽释放酶原释放酶原血浆激肽血浆激肽释放酶释放酶Ⅻ纤溶酶纤溶酶补补体体系系统统C3aC5aC3b5-HT组胺组胺TF红细胞溶解红细胞溶解血小板释放血小板释放PF3血小板激活血小板激活•血小板激活剂与血小板膜受体结合，通过G蛋白作用产生第二信使激活血小板发挥其黏附、聚集、释放功能•致密颗粒释放ADP等，α颗粒释放黏附蛋白•GPⅡb/Ⅲa(αⅡbβ）与纤维蛋白原结合，血小板扁平伸展、聚集、黏附•活化血小板表面出现负电荷磷脂，结合凝血因子，形成纤维蛋白网，血小板以伪足伸入网中，使血块回缩，形成坚固血栓TXA2TXA2TX合成酶合成酶PGG2/ PGH2AAPEPCPLA2弱弱激激活活剂剂强强激激活活剂剂（（胶胶原原 PAF ））GPPLCPIP2IP3DGPKC肌浆网肌浆网Ca2＋＋－钙调蛋白－钙调蛋白肌动球蛋白肌动球蛋白分泌分泌ADP 肾上腺肾上腺素素 5－羟－羟色胺等色胺等纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原凝血酶凝血酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物激肽释放酶激肽释放酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）FDP水解凝血因子水解凝血因子内内外外内内 抗凝血酶抗凝血酶ⅢⅢv 丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物v抑制抑制ⅡⅡa ⅦⅦα ⅨⅨa ⅩⅩa ⅫⅫav由肝和内皮细胞合成由肝和内皮细胞合成v 与肝素结合后活力大增与肝素结合后活力大增 血栓调节蛋白血栓调节蛋白凝血酶凝血酶凝血活性降低凝血活性降低凝血酶原凝血酶原蛋白蛋白C——由肝合成由肝合成活化蛋白活化蛋白C灭活灭活ⅤⅤa a、、ⅧⅧa a蛋白蛋白S内皮细胞表面内皮细胞表面弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 发发 病病 机机 制制• 组织因子释放，启动凝血系统组织因子释放，启动凝血系统 • 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调控失调 • 血细胞大量破坏，血小板被激活血细胞大量破坏，血小板被激活• 促凝物质进入血液促凝物质进入血液组织因子释放，启动凝血系统组织因子释放，启动凝血系统•组织因子组织因子（（TFTF）） 263Aa 263Aa 跨膜糖蛋白跨膜糖蛋白•组织细胞破坏，大量组织因子入血组织细胞破坏，大量组织因子入血•内皮细胞、单核细胞、中性粒细胞及巨噬细胞在内毒内皮细胞、单核细胞、中性粒细胞及巨噬细胞在内毒素刺激下可诱导素刺激下可诱导TFTF表达表达•组织因子组织因子与凝血因子与凝血因子ⅦⅦ结合，启动外源性凝血系统结合，启动外源性凝血系统•ⅦⅦ a a-TF-TF复合物激活复合物激活ⅩⅩ、、ⅨⅨ因子，产生的凝血酶反馈因子，产生的凝血酶反馈激活激活ⅨⅨ、、 Ⅹ Ⅹ、、ⅪⅪ、、ⅫⅫ等，扩大凝血反应等，扩大凝血反应TFTFⅦⅦa a a aCaCa2+2+ⅨⅨa aⅧⅧa aPL+CaPL+Ca2+2+ⅩⅩa aⅤⅤa aPL+CaPL+Ca2+2+ⅨⅨ选择通路选择通路ⅩⅩ传统通路传统通路ⅦⅦⅫⅫa a ⅩⅩa a等等外凝系统外凝系统ⅨⅨCaCa2+2+ⅪⅪa aⅪⅪⅫⅫa aⅫⅫ胶原胶原 HKHKK KPKPK内凝系统内凝系统凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 单体单体稳定的稳定的纤维蛋白纤维蛋白CaCa2+2+ⅩⅢⅩⅢa aⅩⅢⅩⅢCaCa2+2+ⅩⅩ缺氧、酸中毒、内毒素损伤血管内皮细胞•释放组织因子，启动凝血系统•暴露胶原、激活Ⅻ因子，启动凝血反应，血小板激活，同时激活激肽系统、补体系统和纤溶系统•内皮细胞抗凝作用减低：TM/PC和HS/AT-Ⅲ系统功能降低，TFPI减少•内皮细胞tPA产生减少，PAI-Ⅰ产生增多，纤溶活性降低•NO、PGI2、ADP酶等减少，抑制血小板黏附聚集功能降低抑制血小板聚集抑制血小板聚集抑制抑制ⅩⅩa a、、ⅦⅦa a、、TFTF蛋白蛋白S外伤外伤肾上腺素肾上腺素凝血酶凝血酶ADPNO PGIPGI2 2、、ADPADPaseaseTFPI灭活灭活ⅤⅤa aⅧⅧa aTMPCAPC凝血酶凝血酶肝素肝素＋＋ATⅢⅢ抑制抑制ⅩⅩa a、、ⅡⅡa a 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物（（t－－PA、、u－－PA）） 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解阻止血液凝固阻止血液凝固红细胞或白细胞大量破坏 红细胞破坏红细胞破坏 释放磷脂释放磷脂 促凝促凝 促血小板释放反应促血小板释放反应 释放释放ADPADP 使血小板聚集使血小板聚集 促血小板释放反应促血小板释放反应PF3 白细胞破坏白细胞破坏释放释放TF样物质样物质 白细胞激活白细胞激活内毒素、内毒素、ILIL－－1 1、、TNFTNFαα使中性粒细胞合成和释使中性粒细胞合成和释放放TFTF组织损伤组织损伤白细胞白细胞组织因子组织因子血小板血小板激活激活红细胞红细胞破坏破坏羊水、转移羊水、转移瘤细胞瘤细胞细胞膜磷脂细胞膜磷脂血管内皮血管内皮损伤损伤凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内凝系统激活内凝系统激活外凝系统激活外凝系统激活纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶原原ⅦⅦa a a aCaCa2+2+LPS TNFLPS TNFⅫⅫa aⅫⅫFDPFDP聚集聚集血栓血栓胶原胶原K KPKPK其他促其他促凝物质凝物质HKHK影响影响弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血发生发展的因素发生发展的因素• 单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损• 肝功能严重障碍肝功能严重障碍• 血液高凝状态血液高凝状态• 微循环障碍微循环障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍•合成抗凝物不足•灭活凝血因子障碍•肝细胞坏死释放TF•病毒、药物损肝并激活凝血因子为什么孕妇易并发为什么孕妇易并发DICDIC孕孕3周周——妊娠末期妊娠末期 血液高凝状态血小板增多血小板增多凝血因子增多凝血因子增多ⅠⅠ、、ⅡⅡ、、ⅤⅤ、、ⅦⅦ、、ⅨⅨ、、ⅩⅩ、、ⅫⅫ抗凝物质减少抗凝物质减少AT－－3、、t－－PA、、u－－PA胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多为什么酸中毒易引起为什么酸中毒易引起DIC血液高凝状态v 损伤内皮，启动凝血损伤内皮，启动凝血v 凝血因子的酶活性升高凝血因子的酶活性升高v 肝素抗凝活性减弱肝素抗凝活性减弱v 血小板聚集性加强血小板聚集性加强分分 期期 和和 分分 型型分期：分期：•1.高凝期：高凝期：•2.消耗性低凝期消耗性低凝期•3.继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期分型：分型：•急性型急性型•慢性型慢性型•亚急性型亚急性型•失代偿型失代偿型•代偿型代偿型•过度代偿型过度代偿型弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 功能代谢的变化功能代谢的变化 出血出血：： 最初的表现最初的表现 器官功能障碍：器官功能障碍： 休克休克：： DICDIC和休克可互为因果和休克可互为因果 贫血贫血: : 即微血管病性溶血性贫血即微血管病性溶血性贫血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 出血的原因出血的原因l 凝血物质被消耗而减少凝血物质被消耗而减少l 纤溶系统激活纤溶系统激活l FDPFDP的形成的形成FDP抗凝作用抗凝作用• X X、、Y Y碎片可与纤维蛋白单体聚碎片可与纤维蛋白单体聚合，抑制纤维蛋白多聚体形成合，抑制纤维蛋白多聚体形成• Y Y、、E E碎片有抗凝血酶作用碎片有抗凝血酶作用• D D碎片抑制纤维蛋白单体聚合碎片抑制纤维蛋白单体聚合• 抑制血小板的黏附和聚集抑制血小板的黏附和聚集• “3P3P”试验（鱼精蛋白副凝试验）试验（鱼精蛋白副凝试验） 检测检测X X片断的存在片断的存在 • D D－－二聚体检查二聚体检查 凝血酶凝血酶 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白原 → →纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体 → → D D－－二聚体二聚体 休 克•广泛微血栓形成广泛微血栓形成•血管床容量增加血管床容量增加•血容量减少血容量减少•心泵功能障碍心泵功能障碍微血管病性溶血性贫血Microangiopathic hemolytic anemia•概念概念 出现红细胞出现红细胞碎片的的贫碎片的的贫血血•机制机制1.纤维蛋白性微血栓网纤维蛋白性微血栓网2.缺氧、酸中毒使红细胞变形缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低能力降低3.红细胞游出红细胞游出4.获得性球形红细胞增多症获得性球形红细胞增多症5.内毒素对红细胞的损害作用内毒素对红细胞的损害作用弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 防治的病理生理基础防治的病理生理基础 1. 防治原发病防治原发病 2. 2. 建立新的凝血纤溶间的动态平衡建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（＋＋ATAT－－ⅢⅢ）） TF TF抑制剂抑制剂 PCPC浓缩剂浓缩剂 抗纤溶：止血芳酸抗纤溶：止血芳酸 6 6－氨基乙酸－氨基乙酸 3. 3.改善微循环改善微循环。