产后大出血诊疗常规.doc

产后出血诊断常规【概述】产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，居国内产妇死亡因素首位其发病率占分娩总数的2%-3%，由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率更高病因】. 子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的重要因素这些因素可共存、互为因果或互相影响1.子宫收缩乏力 是产后出血最常用的因素影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血最常用因素有：（1） 全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惊；体质虚弱或合并慢性全身性疾病等2） 产科因素：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能3） 子宫因素：①子宫肌纤维过度伸展（多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿）；②子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等）；③子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）4） 药物因素：临产后过多使用镇定剂、麻醉剂或子宫收缩克制剂2.胎盘因素（1）胎盘滞留：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。

常用因素有：①膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔；②胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌浮现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔；③胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，剥离不所有位血窦开放而出血2）胎盘粘连或胎盘植入：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；胎盘绒毛穿人子宫壁肌层为胎盘植入均可分为部分性或完全性部分性胎盘粘连或植入体现为胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而无出血常用因素有多时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血3）胎盘部分残留：指部分胎盘小叶和副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血3.软产道裂伤 软产道裂伤后未及时检查发现，导致产后出血常用因素有阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强4.凝血功能障碍 任何原发或继发的凝血功能异常，均能发生产后出血原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并，因凝血功能障碍引起产后切口及子宫血窦大量出血胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥漫散性血管内凝血而导致子宫大量出血。

临床体现】胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克等相应症状，是产后出血的重要临床体现1. 阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟浮现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血体现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿2. 休克症状 浮现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小，产妇也许已处在休克初期诊断】1. 测量失血量有3种措施（1） 称量法：失血量（ml）=「胎儿娩出后接血敷料重（g）—接血前敷料干重（g）」/1.05（血液比重g/ml）（2） 容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测失血量3） 面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量2. 产后出血因素的诊断 根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的因素有时产后出血因素互为因果1） 子宫收缩乏力：正常状况下胎盘娩出后，宫低平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬子宫收缩乏力时，宫低升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。

按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力2） 胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入胎盘残留是引起产后出血的常用因素，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜与否完整，拟定有无残留胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到副胎盘残留的也许3） 软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应立即仔细检查软产道，注意有无宫颈裂伤、阴道裂伤及会阴裂伤宫颈裂伤常发生在宫颈3点和9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹窿阴道、会阴裂伤按损伤限度分为4度：Ⅰ度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜扯破，出血不多；Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上扯破，解剖构造不易辨认，出血较多；Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯穿，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多4） 凝血功能障碍：产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全身多部位出血时，根据病史及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测作出诊断解决】解决原则：针对出血因素，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；避免感染。

1. 子宫收缩乏力： 加强宫缩能迅速止血导尿排空膀胱后可采用如下措施：（1） 按摩子宫：胎盘娩出后，术者一手的拇指在前、其他四指在后，在下腹部按摩并压迫宫低，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀而有节律，直至宫缩恢复正常为止若效果不佳，可选用腹部-阴道双手压迫子宫法：一手戴无菌手套伸入阴道握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一只手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫，直至宫缩恢复正常为止2） 应用宫缩剂：①缩宫素10U加于0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注必要时缩宫素10U直接行宫体注射②麦角新碱0.2-0.4mg肌注或静脉迅速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20ml中静脉缓慢推注，心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压者慎用③前列腺素类药物：米索前列醇200ug舌下含化；卡前列甲酯栓1mg置于阴道后穹窿；地诺前列酮0.5-1mg直接行宫体注射3） 宫腔纱布填塞法：助手在腹部固定子宫，术者用卵园钳将无菌特制宽6-8cm、长1.5-2cm、4-6层不脱脂棉纱布条填塞宫腔，自宫低由内向外填紧宫腔，压迫止血若留有空隙可导致隐性出血24小时后取出纱条，取出前静脉滴注缩宫素10U，并予以抗生素避免感染。

4） 结扎盆腔血管：经上述解决无效，出血不止，为急救产妇生命，先经阴道结扎子宫动脉上行支，若无效可经腹结扎子宫动脉或髂内动脉5） 髂内动脉或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉栓塞剂可于2-3周后吸取，血管复通合用于产妇生命体征稳定期进行6） 切除子宫：经积极急救无效、危及产妇生命时，应行子宫次切全除或子宫全切除术，以挽救产妇生命2. 胎盘因素 疑有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查，如胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术3. 软产道损伤 应彻底止血，按解剖层次逐级缝合裂伤缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm,常用间断缝合；若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经修补修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜软产道血肿应切开血肿、清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流4. 凝血功能障碍 一方面应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等因素引起的出血尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。

若病房DIC应接DIC解决5. 出血性休克解决 产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血溶量性休克休克限度与出血量、出血速度和产妇自身状况有关在治疗急救中应注意：①对的估计出血量，判断休克限度；②针对出血因素行止血治疗的同步，积极急救休克；③建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压；④给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺素皮质激素改善心、肾功能；⑤应用广谱抗生素防治感染避免】注重产前保健、对的解决产程和加强产后观测，能有效减少出血发病率1. 注重产前保健（1） 加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和有关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在孕初期终结妊娠2） 宣传筹划生育，做好避孕宣教工作，减少人工流产数3） 对有产后出血危险的孕妇，要加强产前检查，督导提前到有急救条件的医院住院分娩2. 对的解决产程（1） 第一产程：注重产妇休息及饮食，避免疲劳和产程延长；合理使用子宫收缩剂和镇定剂2） 第二产程：对的掌握会阴后-侧切开时机，认真保护会阴；阴道手术应规范、轻柔；对的指引产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快3） 第三产程：是避免产后出血的核心。

胎儿娩出后，但是早牵拉脐带，可等待15分钟；若阴道流血量多应查明因素，及时解决；胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜，并认真检查软产道有无裂伤和血肿3.加强产后观测 产后2小时是产后出血发生的高峰时段产妇应在产房中观测2小时注意观测会阴后-侧切开缝合处有无血肿，仔细观测产妇的生命体征、宫缩剂阴道流血状况，发现异常及时解决离开产房前鼓励产妇排空膀胱，鼓励妈妈与新生儿早接触、早吸吮，能反射性引起子宫收缩，减少出血量。