DIC的发病机制和功能代谢变化.ppt

弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血DICDIC disseminated intravascular coagulation• 概念 • 原因和发病机制 • 影响DIC发生发展的因素 • 分期及分型 • 功能代谢变化 • 防治的病理生理基础概念：概念：凝血酶凝血酶↑ ↑ 微血栓微血栓 形成形成致病致病 因子因子激活凝血激活凝血 因子、血因子、血 小板小板低凝低凝消耗凝血因消耗凝血因 子、子、血小板血小板 激活激活 纤溶系统纤溶系统出出 血血微循环微循环 障碍障碍休克休克 器官功能障碍器官功能障碍 贫血贫血高凝高凝DICDIC的本质是什么？的本质是什么？凝血功能失常凝血功能失常血液凝固性先升高血液凝固性先升高--------表现为表现为微血栓微血栓形成形成再转变为血液凝固性降低再转变为血液凝固性降低--------表现为表现为出血出血• 概念 • 原因和发病机制 • 影响DIC发生发展的因素 • 分期及分型 • 功能代谢变化 • 防治的病理生理基础DICDIC的原因的原因一、一、感染性疾病感染性疾病革兰阴性菌极高，如革兰阴性菌极高，如胆道感染、败血症等胆道感染、败血症等，此外革，此外革 兰阳性菌、立克次体、原虫病等兰阳性菌、立克次体、原虫病等 二、二、恶性肿瘤恶性肿瘤 急性早幼粒细胞白血病最常见，其他胰腺癌、肺癌急性早幼粒细胞白血病最常见，其他胰腺癌、肺癌 等等四、创伤及手术四、创伤及手术 大面积组织损伤如挤压综合症、大面积烧伤、体外大面积组织损伤如挤压综合症、大面积烧伤、体外 循环等循环等三、三、产科疾病产科疾病 羊水栓塞、胎盘早期剥离、宫内死胎、妊娠毒羊水栓塞、胎盘早期剥离、宫内死胎、妊娠毒 血症等血症等五、其他五、其他毒蛇咬伤、严重冻伤、溺水、电击伤等毒蛇咬伤、严重冻伤、溺水、电击伤等凝血凝血抗凝血抗凝血DICDIC发病机制发病机制正常机体正常机体凝血系统凝血系统内源性凝血系统 （Ⅻ因子激活开始）外源性凝血系统（Ⅲ因子激活开始）DICDIC机制机制凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成凝血酶原Ⅱ凝血酶Ⅱa纤维蛋白原Ⅰ 纤维蛋白ⅠaⅩⅩa(Ⅴa+Ca2+ +PL)ⅢⅤ、Ⅶ、Ca2+内源性内源性 凝血系统凝血系统外源性外源性 凝血系统凝血系统DICDIC机制机制Ⅻ Ⅻa Ⅻf胶原酶Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅫ Ⅻa Ⅻf胶原酶凝血系统凝血系统DICDIC机制机制血小板在凝血中作用血小板在凝血中作用凝血系统凝血系统粘附、聚集、释放DICDIC机制机制抗凝系统抗凝系统细胞抗凝系统体液抗凝系统DICDIC机制机制抗凝系统抗凝系统细胞抗凝系统1、单核吞噬细胞系统: 吞噬清除凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物等2、血管内皮细胞: 平滑、合成某些抗凝或纤溶物质 1、抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII)与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶。

抗凝系统抗凝系统DICDIC机制机制体液抗凝系统2、血栓调节蛋白(TM)-蛋白质C(PC)系统 凝血酶﹢ ﹢ 血栓调节蛋白，灭活凝血因子等3、组织因子途径抑制物（TFPI）TFPI/Ⅹa与Ⅶa/TF结合，抑制后者活性DICDIC机制机制纤溶系统纤溶系统纤溶酶原激活物形成纤溶酶形成纤维蛋白降解产物 （FDP）形成纤维蛋白（原） 纤维蛋白（原）碎片（FDP）纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物(PA)激肽释放酶 Ⅻa、Ⅺa 凝血酶组织型纤溶酶 原激活物(tPA) 尿激酶纤溶酶 原激活物(uPA)内源性内源性 激活途径激活途径外源性外源性 激活途径激活途径DICDIC机制机制纤溶系统纤溶系统凝血凝血抗凝血抗凝血1.内源性凝血系统 （Ⅻ因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （Ⅲ因子激活开始） 3.血小板作用1.血中抗凝物质2.完整的血管壁3.正常血流速度4.纤溶系统DICDIC机制机制DICDIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量血管内血管内凝血酶生成凝血酶生成↑ ↑一、组织因子释放，启动外凝系统一、组织因子释放，启动外凝系统二、血管内皮损伤，凝血、抗凝失调二、血管内皮损伤，凝血、抗凝失调三、血细胞大量破坏，血小板被激活三、血细胞大量破坏，血小板被激活四、促凝物质入血四、促凝物质入血DICDIC发病机制发病机制DICDIC机制机制肺、脑、胎盘、内皮细胞及前列腺等组织含有丰富组织因子肺、脑、胎盘、内皮细胞及前列腺等组织含有丰富组织因子大手术、严重创伤、产科意外、白血病放化疗等情况，释放大手术、严重创伤、产科意外、白血病放化疗等情况，释放大量组织因子：大量组织因子：组织因子入血组织因子入血DICDIC发病机制发病机制一、组织因子释放，启动外凝系统一、组织因子释放，启动外凝系统DICDIC机制机制组织损伤 TF Ⅶa Ca2+释放Ⅶ,Ca2+组织凝血活酶组织凝血活酶磷脂磷脂Ⅸ,ⅩⅨa,ⅩaⅡⅡa aF FⅨⅨ, ,F FⅩⅩ, ,F FⅪⅪ, ,F FⅫⅫ血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤严重感染、严重感染、内毒素、内毒素、抗原抗体复合物、抗原抗体复合物、持续持续缺血缺氧、酸中毒、缺血缺氧、酸中毒、创伤等创伤等→→刺激或损伤血管刺激或损伤血管内皮细胞内皮细胞DICDIC机制机制二、血管内皮损伤，凝血抗凝失调二、血管内皮损伤，凝血抗凝失调内皮细胞损伤为什么内皮细胞损伤为什么会导致会导致DICDIC？？DICDIC机制机制血管内皮 细胞损伤胶原暴露激活Ⅻ启动内 凝系统启动外 凝系统释放TFDICDIC机制机制损伤 血小板血小板黏附、 聚集、释放抗凝作用↓TM/PC↓ 产TFPI↓ 纤溶↓NO,PGI2 ADP酶↓RBCRBC破坏破坏：：异型输血、恶性疟疾异型输血、恶性疟疾 等引起的溶血等引起的溶血RBCRBC破坏释放破坏释放ADPADP；暴露出；暴露出膜磷脂膜磷脂，促进，促进DICDIC发展。

发展中性粒细胞、单核细胞破坏能释放中性粒细胞、单核细胞破坏能释放组织因子或组组织因子或组 织因子样物质织因子样物质，促进，促进DICDIC发展①①②②三、血细胞大量破坏三、血细胞大量破坏WBCWBC受损受损：： 急性早幼粒细胞性白血病晚急性早幼粒细胞性白血病晚 期或化疗时、严重感染等期或化疗时、严重感染等DICDIC机制机制③③血小板血小板激活激活（多为继发作用）（多为继发作用）（（1 1）血小板粘附：）血小板粘附：血管内皮损伤、胶原暴露血管内皮损伤、胶原暴露→→与血小板膜糖与血小板膜糖 蛋白蛋白GPGPⅠⅠb b结合结合→→血小板粘附血小板粘附（（2 2）血小板激活）血小板激活：：胶原、凝血酶、胶原、凝血酶、ADP ADP 、、TXATXA2 2、肾上腺素等、肾上腺素等激活剂与血小板表面受体结合激活剂与血小板表面受体结合→→激活血小板激活血小板（（3 3）血小板聚集和血栓形成：）血小板聚集和血栓形成：通过信号转导，使血小板膜糖通过信号转导，使血小板膜糖蛋白蛋白GPⅡb/ⅢaGPⅡb/Ⅲa复合物既纤维蛋白原受体磷酸化复合物既纤维蛋白原受体磷酸化→→“ “搭桥搭桥” ”→→血小板聚集、释放血小板聚集、释放→→表面带负电荷磷脂表面带负电荷磷脂→→浓缩大量凝血因子浓缩大量凝血因子→→凝血块、血栓形成凝血块、血栓形成DICDIC机制机制四、促凝物质入血四、促凝物质入血1、细菌、病毒、转移的癌细胞、抗原抗体复细菌、病毒、转移的癌细胞、抗原抗体复合物、羊水中的脱落上皮和胎粪、脂肪颗粒等带合物、羊水中的脱落上皮和胎粪、脂肪颗粒等带负电的负电的异物颗粒异物颗粒------表面接触表面接触------激活？激活？2 2、急性胰腺炎、急性胰腺炎------炎症、坏死炎症、坏死→→释放组织因子释放组织因子 或胰蛋白酶，激活或胰蛋白酶，激活ⅩⅩ、、ⅫⅫ、、ⅡⅡ3 3、蛇毒、蛇毒------如蝰蛇毒，激活如蝰蛇毒，激活ⅩⅩ、、ⅡⅡ 最终直接或间接激活凝血酶，最终直接或间接激活凝血酶，促进促进DICDIC发生、发发生、发展。

展DICDIC机制机制• 概念 • 原因和发病机制 • 影响DIC发生发展的因素 • 分期及分型 • 功能代谢变化 • 防治的病理生理基础影响影响DICDIC发生发展发生发展的因素（诱发因素）的因素（诱发因素）一、单核吞噬细胞系统功能受损一、单核吞噬细胞系统功能受损吞噬功能被吞噬功能被“ “封闭封闭” ” —— —— 全身性全身性ShwartzmanShwartzman反应反应巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬DICDIC诱因诱因被吞噬物（细菌、内毒素、促凝物质等）过多被吞噬物（细菌、内毒素、促凝物质等）过多→→单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统功能功能“ “封闭封闭” ”大量应用糖皮质激素、脾切除等大量应用糖皮质激素、脾切除等→→单核吞噬单核吞噬细胞系统细胞系统功能受抑功能受抑DICDIC诱因诱因二、肝功能严重障碍二、肝功能严重障碍（凝血抗凝失调）（凝血抗凝失调）1.1.枯否细胞灭活枯否细胞灭活ⅨaⅨa、、ⅩaⅩa、、ⅪaⅪa等等↓↓----凝血凝血↑ ↑ 2.2.肝脏合成抗凝血酶肝脏合成抗凝血酶ⅢⅢ、蛋白、蛋白C C等抗凝物等抗凝物↓↓3.3.肝细胞坏死肝细胞坏死——释放组织因子释放组织因子4.4.损伤肝细胞的病毒、某些药物损伤肝细胞的病毒、某些药物——激活凝血激活凝血 系统系统DICDIC诱因诱因三、血液高凝状态三、血液高凝状态 妊娠：妊娠： 促凝物质，抗凝物质四、微循环障碍四、微循环障碍血流缓慢、浓缩、血小板黏附、聚集；血液血流缓慢、浓缩、血小板黏附、聚集；血液 淤滞淤滞→→缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒DICDIC诱因诱因其他，不恰当应用纤溶抑制剂其他，不恰当应用纤溶抑制剂6-6-氨基己酸等氨基己酸等 酸中毒：酸中毒：pH  凝血因子活性肝素抗凝活性血小板聚集性高凝损伤血管内皮细胞• 概念 • 原因和发病机制 • 影响DIC发生发展的因素 • 分期及分型 • 功能代谢变化 • 防治的病理生理基础典型典型DICDIC的的3 3个时期个时期高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期凝血凝血 纤溶纤溶 系统系统凝血凝血 抗凝抗凝 凝血酶凝血酶  微血栓形成微血栓形成凝血因子和凝血因子和ptpt消耗消耗 纤溶活性渐纤溶活性渐 纤溶活性明显纤溶活性明显  纤溶酶大量生成纤溶酶大量生成 FDPFDP产生产生实验室实验室 检查检查血液血液 凝固性凝固性高，形成血栓高，形成血栓低、低、出血出血纤溶酶纤溶酶↑ ↑出血更显出血更显凝血时间凝血时间  PtPt、粘附性、粘附性 血小板血小板 ，，FgFg  凝血酶原时间凝血酶原时间  出、凝血时间出、凝血时间 血小板血小板    ，，Fg Fg    , , FDPFDP ，，3P3P试验试验(+)(+) D-D-二聚体二聚体↑ ↑治疗治疗肝素抗凝肝素抗凝 为主，为主，关关 键、效好键、效好补充消耗补充消耗抗纤溶抗纤溶• 概念 • 原因和发病机制 • 影响DIC发生发展的因素 • 分期及分型 • 功能代谢变化 • 防治的病理生理基础DICDIC的临床表现的临床表现 ----出血、休克、器官功能障碍、贫血出血、休克、器官功能障碍、贫血一、出血一、出血是是DICDIC最重要最突出的表现最重要最突出的表现, ,亦是重要的诊断依亦是重要的诊断依 据，最常见据，最常见特点：皮肤粘膜自发性出血、渗血最常见突发多部位出血原发疾病难以解释出血原因一般止血药无效 机制:凝血物质消耗、继发纤溶系统激活和FDP形成FDPFDP抗凝作用抗凝作用 FDPX、Y、D Y、E A、B、C（—） （—） （—）纤维蛋白 凝血酶作用 血小板单体聚合 粘附 、聚集 致病因素致病因素纤溶系统激活纤溶酶溶栓 水解凝血因子DICDIC出血的发生。