医学专题—急性心肌梗死溶栓疗法13748.ppt

急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)(xīn jī ɡěnɡ sǐ)的溶栓治疗 主讲人：张宏副主任医师2016.4.21第一页，共四十二页INTRODUCTION§急性心肌梗死（AMI）早期溶栓治疗是近年来冠心病治疗学的重要进展之一，现将与溶栓治疗有关(yǒuguān)(yǒuguān)的问题介绍如下：第二页，共四十二页一、溶栓治疗的理论一、溶栓治疗的理论(lǐlùn)(lǐlùn)基础基础§ §1 1、冠状动脉血栓形成是急性透壁性心肌梗塞的原因、冠状动脉血栓形成是急性透壁性心肌梗塞的原因§ §　　七十多年来，冠状动脉血栓形成与心肌梗死的因果　　七十多年来，冠状动脉血栓形成与心肌梗死的因果关系问题曾是热烈关系问题曾是热烈(rèliè)(rèliè)争论的主题，近年来争论的主题，近年来AMIAMI临床临床————病理研究表明，透壁性病理研究表明，透壁性AMIAMI病理解剖显示冠状动脉内闭塞病理解剖显示冠状动脉内闭塞血栓的发生率高达血栓的发生率高达70—90%70—90%，新鲜血栓均发生在与梗死相，新鲜血栓均发生在与梗死相关的冠状动脉内，并且关的冠状动脉内，并且3/43/4的血栓发生在斑块破裂的基础的血栓发生在斑块破裂的基础上，提示冠状动脉急性血栓闭塞是透壁性上，提示冠状动脉急性血栓闭塞是透壁性AMIAMI的原因。

七的原因七十年代末期，十年代末期，AMIAMI患者急症冠状动脉造影和冠状动脉旁患者急症冠状动脉造影和冠状动脉旁路移植手术的开展，进一步阐明了血栓与路移植手术的开展，进一步阐明了血栓与AMIAMI的因果关的因果关系De Wood De Wood 等对等对322322例发病例发病2424小时内的小时内的AMIAMI患者进行患者进行冠状动脉造影，此后，又对冠状动脉造影，此后，又对9696名行急症冠状动脉旁路移植名行急症冠状动脉旁路移植手术的手术的AMIAMI患者，用患者，用FogartyFogarty导管回收到血栓，证明了冠状导管回收到血栓，证明了冠状动脉造影对血栓形成的诊断，这种血凝块的出现随时间延动脉造影对血栓形成的诊断，这种血凝块的出现随时间延长而减少，有力地证明了血栓形成是透壁性长而减少，有力地证明了血栓形成是透壁性AMIAMI的原因而不的原因而不是后果第三页，共四十二页§ 目前认为，冠状动脉血栓形成(xíngchéng)(xíngchéng)是冠状动脉内膜损伤、斑块破裂、血管痉挛和血小板激活间相互动态作用的结果斑块破裂是血栓形成(xíngchéng)(xíngchéng)的重要原因。

第四页，共四十二页§ §　　病理研究表明，心肌坏死是从心内膜下向心外膜下发展的在犬　　病理研究表明，心肌坏死是从心内膜下向心外膜下发展的在犬的的AMIAMI模型，冠状动脉闭塞后模型，冠状动脉闭塞后1818分钟发生心内膜下坏死，分钟发生心内膜下坏死，4—54—5小小时可进展到外膜坏死，动物实验研究表明，对一支闭塞的冠状时可进展到外膜坏死，动物实验研究表明，对一支闭塞的冠状动脉及时进行再灌注可使动脉及时进行再灌注可使60—70%60—70%的危险区域，而闭塞后的危险区域，而闭塞后3 3小时小时进行再灌注仅减少进行再灌注仅减少10—20%10—20%梗死面积，梗死面积，>6>6小时进行再灌注，则小时进行再灌注，则几乎不能挽救任何处于危险状态的心肌因此几乎不能挽救任何处于危险状态的心肌因此(yīncǐ)(yīncǐ)，溶栓治疗，溶栓治疗应尽早开始人类冠状动脉闭塞性血栓通常发生在长期严重的应尽早开始人类冠状动脉闭塞性血栓通常发生在长期严重的动脉粥样硬化的基础上，梗塞区侧支循环常较丰富、发达，因动脉粥样硬化的基础上，梗塞区侧支循环常较丰富、发达，因此此(yīncǐ)(yīncǐ)，，AMIAMI患者的溶栓治疗固然开始越早越好，但发病患者的溶栓治疗固然开始越早越好，但发病6 6小时后小时后灌注也仍有可能挽救某些心肌，选择适应症时不应单纯根据时间，若发灌注也仍有可能挽救某些心肌，选择适应症时不应单纯根据时间，若发病时间虽超过病时间虽超过6 6小时，但患者有时显胸痛，心电图小时，但患者有时显胸痛，心电图STST段抬高仍很明段抬高仍很明显而显而波不甚明显，则仍可试行溶栓治疗。

波不甚明显，则仍可试行溶栓治疗第五页，共四十二页§再灌注可挽救濒死的心肌，保护左室功能，但值得注意的是，被挽救的心肌虽然组织学检查可示正常，然而功能却不能立即恢复(huīfù)(huīfù)，这种功能恢复(huīfù)(huīfù)延迟的现象，称为心肌顿抑（stunning）一般若冠状动脉闭塞2小时后再灌注，则非坏死缺血区功能要二周以后才能恢复第六页，共四十二页二、溶栓剂二、溶栓剂(shuānjì)(shuānjì)概述概述§1、作用机理(jī lǐ)(jī lǐ)§　　溶栓剂为纤溶酶原激活剂，通过激活纤溶系统，使血栓中的纤维蛋白溶解，其作用机理见（图一：3KB）第七页，共四十二页2、各种溶栓剂(shuānjì)(shuānjì)简介§ § 溶栓剂按其作用方式可分为溶栓剂按其作用方式可分为两大类两大类，一类为，一类为非选择性非选择性的（如的（如链激酶、尿激酶），无论对血栓部位或循环中的纤溶系统均有链激酶、尿激酶），无论对血栓部位或循环中的纤溶系统均有激活作用，通过直接或原员转变为纤溶酶循环中的纤溶酶少激活作用，通过直接或原员转变为纤溶酶循环中的纤溶酶少部分附着在血栓表面，使纤维蛋白溶解，一部分在循环中被部分附着在血栓表面，使纤维蛋白溶解，一部分在循环中被α2α2抗纤溶酶迅速耗竭，其余大量游离的纤溶酶在循环中存在，产抗纤溶酶迅速耗竭，其余大量游离的纤溶酶在循环中存在，产生全身高纤溶血症状态。

纤溶酶是一种非特异性蛋白水解酶，生全身高纤溶血症状态纤溶酶是一种非特异性蛋白水解酶，使血浆使血浆(xuèjiāng)(xuèjiāng)中的纤维蛋白、凝血酶及凝血因子中的纤维蛋白、凝血酶及凝血因子ⅤⅤ、、ⅧⅧ等分解，等分解，产生大量降解产物纤维蛋白原的明显减少及纤维蛋白降解产产生大量降解产物纤维蛋白原的明显减少及纤维蛋白降解产物的聚集，可导致全身出血另一类溶栓剂为物的聚集，可导致全身出血另一类溶栓剂为选择性的选择性的（如组（如组织型纤溶酶原激活剂、单链尿激酶纤溶酶元激活剂及乙酰化纤溶酶元织型纤溶酶原激活剂、单链尿激酶纤溶酶元激活剂及乙酰化纤溶酶元——链激酶激活剂复合物），这些药物选择性地作用到血栓部位，链激酶激活剂复合物），这些药物选择性地作用到血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生全身使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生全身纤溶状态纤溶状态第八页，共四十二页§ §（（1 1）链激酶（）链激酶（SKSK））：是：是C C组组B B溶血性链球菌产生的一种溶血性链球菌产生的一种蛋白质，血浆半衰期蛋白质，血浆半衰期18—3318—33分钟，分钟，SKSK通过与纤溶酶原结通过与纤溶酶原结合成合成SK—SK—纤溶酶元复合物，间接激活纤溶系统，使纤溶酶纤溶酶元复合物，间接激活纤溶系统，使纤溶酶原转化成纤溶酶。

原转化成纤溶酶SKSK价格便宜，在国外是应用最早、最价格便宜，在国外是应用最早、最广的溶栓剂使用广的溶栓剂使用(shǐyòng)(shǐyòng)剂量已标准化静脉溶栓时一剂量已标准化静脉溶栓时一小时内输入小时内输入1500000u1500000u，大规模临床试验经冠状动脉造影，大规模临床试验经冠状动脉造影证实的血管再通率为证实的血管再通率为50%50%左右（左右（36—55%36—55%）冠状动脉）冠状动脉内溶栓，首先给予内溶栓，首先给予20000u20000u冲击量，继之以冲击量，继之以2000——2000——4000u/4000u/分的速率注入梗死相关侧的冠状动脉，血管再分的速率注入梗死相关侧的冠状动脉，血管再通后减半量继续输注通后减半量继续输注0.5—10.5—1小时，总量约小时，总量约1212万万5050万万u u（（1—21—2小时），平均小时），平均2525万万u u，成功率，成功率70—80%70—80%第九页，共四十二页§SK具有抗原性，可引起过敏反应如发热、皮疹及低血压，因此给药前应静注地塞米松3mg，给予SK后，体内抗SK的抗体滴度迅速增加，持续4—6月，因此，半年内不宜重复(chóngfù)(chóngfù)应用。

SK输入过快可引起低血压，须予以注意 第十页，共四十二页§（2）尿激酶（UK）：是肾脏制造的一种(yī (yī zhǒnɡ)zhǒnɡ)活蛋白质，首先由尿中提取，近年来由人工培养的人胚肾细胞提取，价格较昂贵，国外应用不多，国内有若干厂家生产，价格相对便宜，目前为国内首选的溶栓剂UK可直接激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期16—22分，无抗原性，不引起过敏反应，血中也不存在抗UK抗体第十一页，共四十二页§ §UKUK应用的剂量应用的剂量尚未标准化，各家报道差异甚大，国外尚未标准化，各家报道差异甚大，国外静脉溶栓的剂量自半小时内给予静脉溶栓的剂量自半小时内给予9696万万u u至至300300万万u u不等国内报道的剂量差别也较大，有报道应用进口国内报道的剂量差别也较大，有报道应用进口UKUK，半，半小时内给予小时内给予9696万万u u，再通率约，再通率约54%54%，无严重出血阜外医院，无严重出血阜外医院等应用南京大学制药厂生产的等应用南京大学制药厂生产的UKUK，可在半小时内给予，可在半小时内给予150150万万u u，冠状动脉内溶栓的给药方法不统一，国外报道输注速度，冠状动脉内溶栓的给药方法不统一，国外报道输注速度6000u—24000u/6000u—24000u/分，总量分，总量4040万万u—96u—96万万u u，阜外医院，阜外医院一般一般(yībān)(yībān)首先给予首先给予40000u40000u冲击量，继之以冲击量，继之以24000u/24000u/分的分的速度输注，再通后剂量减半，再输注半小时。

速度输注，再通后剂量减半，再输注半小时UKUK溶栓成溶栓成功率大体与功率大体与SKSK相似第十二页，共四十二页§ §（（3 3）组织）组织(zǔzhī)(zǔzhī)型纤溶酶原激活剂（型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA））：是血管内：是血管内皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶，半衰期约皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶，半衰期约5—85—8分其本身对纤溶酶原的亲和力低，而对纤维蛋白的亲和力高，其本身对纤溶酶原的亲和力低，而对纤维蛋白的亲和力高，故能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，形成故能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，形成t- PA—t- PA—纤维蛋白复合物，该复合物与纤溶酶原有高度亲和力，纤维蛋白复合物，该复合物与纤溶酶原有高度亲和力，使之将血栓部位结合的纤溶酶原激活，转化为溶酶，从使之将血栓部位结合的纤溶酶原激活，转化为溶酶，从而使血栓溶解因此，而使血栓溶解因此，t-PAt-PA具有选择性溶栓作用，由具有选择性溶栓作用，由于它不激活循环中的纤溶酶原，故不产生全身纤溶状于它不激活循环中的纤溶酶原，故不产生全身纤溶状态第十三页，共四十二页§rt-PA的剂量：按TIMI给药方案，在体重>65kg的患者首先给以10mg冲击(chōngjī)(chōngjī)量，在2分钟内注入，继之以50mg/hr的速度输注1小时，以20mg/hr的速度输注2小时，3小时内总量100mg；体重<65kg的患者，3小时内总量按1.25mg/kg计算。

阜外医院应用上述剂量静脉溶栓治疗10例AMI患者，即刻冠状动脉造影证实的再通率为70%，无严重并发症第十四页，共四十二页§ §近来在近来在GUSTOGUSTO临床试验中使用临床试验中使用NeuhouseNeuhouse的加速给药方的加速给药方案，取得了更好的效果，即首先给予案，取得了更好的效果，即首先给予15mg15mg冲击量静推，冲击量静推，继之继之0.75mg/kg0.75mg/kg於於3030分钟内输入（不超过分钟内输入（不超过50mg50mg），），0.5mg/kg0.5mg/kg於於6060分钟内输入（不超过分钟内输入（不超过35mg35mg），总量不过），总量不过100mg100mg，辅以静脉肝素治疗，阜外医院牵头的，辅以静脉肝素治疗，阜外医院牵头的TUCCTUCC研研究协作组，近来探讨了国人究协作组，近来探讨了国人rt-PArt-PA的适宜剂量，给予的适宜剂量，给予rt-PA rt-PA 8mg8mg冲击量静推，继之冲击量静推，继之42mg42mg在在9090分钟内输入，在用药分钟内输入，在用药(yònɡ yào)(yònɡ yào)前给肝素前给肝素5000u5000u推注，推注，rt-PArt-PA在用药结束后立即开在用药结束后立即开始肝素静注滴注始肝素静注滴注1000u/h1000u/h，根据，根据TPTTTPTT或或ACTACT结果调整结果调整肝素剂量，共输注肝素剂量，共输注4848小时。

经小时经9090分钟冠状动脉造影证分钟冠状动脉造影证实此方案可获得较理想效果实此方案可获得较理想效果第十五页，共四十二页§（4）单链尿激酶型纤溶酶元激活剂（CU-PA）尿激酶前体（Pro-uk）：为选择性溶栓剂(shuānjì)(shuānjì)，据报道静脉给药40—70mg（1小时内）再通率75%第十六页，共四十二页§（5）乙酰化纤溶酶原—链激活剂复合化物（APSAC）：具有(jùyǒu)(jùyǒu)选择性溶栓作用，半衰期为105—120分，一次注射其作用可持续数小时，故勿需滴注维持据报道，静注30mg再通率可达80%第十七页，共四十二页§ §（（6 6）蛇毒制剂）蛇毒制剂：近年来我国应用去纤酶、蝮蛇抗栓酶、：近年来我国应用去纤酶、蝮蛇抗栓酶、蝮蛇清栓酶等进行溶栓治疗，据初步观察具有一定疗蝮蛇清栓酶等进行溶栓治疗，据初步观察具有一定疗效，但对其药理作用、血管再通率及副作用等尚需进效，但对其药理作用、血管再通率及副作用等尚需进行系统、周密的研究行系统、周密的研究(yánjiū)(yánjiū)据阜外医院牵头的据阜外医院牵头的“ “八五八五” ”改革课题研究改革课题研究(yánjiū)(yánjiū)，尿激酶与去纤酶比较，血管再，尿激酶与去纤酶比较，血管再通率分别为通率分别为58.1%58.1%和和40.6%40.6%，，4 4周病死率分别为周病死率分别为8.1%8.1%和和17.6%17.6%；出血并发症分别为；出血并发症分别为11.0%11.0%和和27.0%27.0%，尿激酶疗效，尿激酶疗效明显优于去纤酶。

初步认为，目前在尚未将蛇毒剂提纯明显优于去纤酶初步认为，目前在尚未将蛇毒剂提纯以前不宜做为溶栓剂以前不宜做为溶栓剂第十八页，共四十二页三、适应症及禁忌症三、适应症及禁忌症§ AMI符合下列条件者可作为溶栓适应症： §1.自胸痛开始计时，发病时间<12小时； §2.心电图ST段提高至少在两个相邻的导联>0.2mv（胸导）或0.1mv（肢导）； §3.含硝酸甘油后ST段不下降； §4.年龄：原则上无上限，但应因人而异，在高龄(gāolíng)(gāolíng)患者需特别注意脑血管及肝肾功能 第十九页，共四十二页有下列情况(qíngkuàng)(qíngkuàng)之一者作为禁忌症§ §半年内有脑卒中史；半年内有脑卒中史； § §两周内有大手术或外伤史；两周内有大手术或外伤史； § §未控制的高血压（未控制的高血压（BP>160/110mmHgBP>160/110mmHg）；）； § §有出血性疾病史或有出血倾向的患者；有出血性疾病史或有出血倾向的患者； § §有创伤的长时间的心肺复苏后；有创伤的长时间的心肺复苏后； § §对扩容和血管加压无反应的休克对扩容和血管加压无反应的休克(xiūkè)(xiūkè)；； § §在梗塞相关血管分布的心肌区域内有穿壁性心肌梗塞史；在梗塞相关血管分布的心肌区域内有穿壁性心肌梗塞史； § §十天内有不能压迫的大血管（如颈内动、静脉或锁骨下动、静脉）十天内有不能压迫的大血管（如颈内动、静脉或锁骨下动、静脉）穿刺史；穿刺史； § §肝、肾功能障碍及严重进展性疾病（如恶性肿瘤）。

肝、肾功能障碍及严重进展性疾病（如恶性肿瘤） 第二十页，共四十二页四、给药方法四、给药方法(fāngfǎ)(fāngfǎ)§ §1 1、冠状动脉内给药（经皮穿刺冠状动脉内溶栓，、冠状动脉内给药（经皮穿刺冠状动脉内溶栓，PTCRPTCR））§ §　　冠状动脉内给药因血栓局部药物浓度高，故较静脉溶栓剂量小，作　　冠状动脉内给药因血栓局部药物浓度高，故较静脉溶栓剂量小，作用快、疗效高，出血等并发症少；另外可在溶栓治疗前确定闭塞血栓的用快、疗效高，出血等并发症少；另外可在溶栓治疗前确定闭塞血栓的存在并客观评价溶栓效果但是由于患者必须转送导管室占集一组必要存在并客观评价溶栓效果但是由于患者必须转送导管室占集一组必要的医护人员，完成急症冠状动脉造影操作，致使延误注入溶栓剂的时间，的医护人员，完成急症冠状动脉造影操作，致使延误注入溶栓剂的时间，而影响挽救缺血心肌的效果另外，而影响挽救缺血心肌的效果另外，AMIAMI时冠状动脉造影本身有一定时冠状动脉造影本身有一定(yīdìng)(yīdìng)危险性因此，要求技术及设备条件较高，使其广泛应危险性因此，要求技术及设备条件较高，使其广泛应用受到限制最近，由于用受到限制。

最近，由于rt-PArt-PA的临床应用，提高了静脉溶栓的的临床应用，提高了静脉溶栓的成功率，心内科医师已不热衷于冠状动脉内溶栓，但在有条件成功率，心内科医师已不热衷于冠状动脉内溶栓，但在有条件的单位，患者就诊时间适宜时，仍不失为一种有效的可靠溶栓的单位，患者就诊时间适宜时，仍不失为一种有效的可靠溶栓方法第二十一页，共四十二页§ §溶栓前应即口服阿斯匹林溶栓前应即口服阿斯匹林0.3g0.3g，若用，若用SKSK应预防性静注氟应预防性静注氟美松美松3mg3mg局麻下经股动、静脉穿刺分别插入鞘管，局麻下经股动、静脉穿刺分别插入鞘管，经股静脉鞘管插入临时起搏导管，经股动脉鞘管注入经股静脉鞘管插入临时起搏导管，经股动脉鞘管注入肝素肝素5000u5000u后进行左室及冠状动脉造影造影确定梗后进行左室及冠状动脉造影造影确定梗死相关的冠状动脉闭塞后，自冠状动脉内注入硝酸甘死相关的冠状动脉闭塞后，自冠状动脉内注入硝酸甘油油0.2—0.3mg0.2—0.3mg，重复造影，以除外冠状动脉痉挛，重复造影，以除外冠状动脉痉挛(jìnɡ luán)(jìnɡ luán)若冠状动脉仍闭塞，即开始若冠状动脉仍闭塞，即开始SKSK或或UKUK溶栓治疗，其剂量及溶栓治疗，其剂量及输注速度如前述。

输注期间每输注速度如前述输注期间每1515分钟重复梗死相关侧分钟重复梗死相关侧冠状动脉造影一次，血管再通后输注速度减半，继续冠状动脉造影一次，血管再通后输注速度减半，继续输注输注0.5—10.5—1小时 第二十二页，共四十二页§　溶栓治疗后动、静脉鞘管暂留置，以700—1000u/h的速度静脉滴注肝素，维持ACT或PTT在正常2倍左右24—48小时(xiǎoshí)(xiǎoshí)后暂停肝素4小时，检查ACT在正常范围即可拔除动、静脉内的鞘管，压迫止血后加压包扎，嗣后重新开始肝素抗凝治疗，持续5天左右，并口服阿斯匹林每日0.3g第二十三页，共四十二页2、静脉给药§　　方法简便，易于推广，虽效果逊于冠状动脉内给药，但可争取时间尽快开始溶栓，从而使患者获得裨益在溶栓治疗(zhìliáo)(zhìliáo)前应建立好可靠的动静脉输液及抽取血样本的通道，溶栓开始后不应给患者肌肉注射或反复静脉穿刺，以免引起出血各种溶栓剂用量如前述，阿斯匹林、肝素的应用方法同冠状动脉内溶栓第二十四页，共四十二页五、合并五、合并(hébìng)(hébìng)用药及注意事项用药及注意事项 §阿斯匹林：抑制(yìzhì)(yìzhì)血小板聚集和释放，从而预防新的血栓形成，并增加溶栓效果。

据ISIS—2研究，阿斯匹林与SK合用降低病死率是单用SK的2倍，并可明显降低非致命性再梗死和脑卒中的发生率 第二十五页，共四十二页§ §肝素：肝素：溶栓治疗合用肝素的价值仍然是一个正在研究中的问题溶栓治疗合用肝素的价值仍然是一个正在研究中的问题根据根据ISIS—3ISIS—3临床试验的最新报道，肝素与临床试验的最新报道，肝素与SKSK、、rt-PArt-PA及及APSACAPSAC合用合用可轻度减少再梗死发生率，但轻度增加出血（包括脑出血）的发可轻度减少再梗死发生率，但轻度增加出血（包括脑出血）的发生率rt-PArt-PA由于半衰期短，对循环中纤维蛋白由于半衰期短，对循环中纤维蛋白(xiān wéi dàn bái)(xiān wéi dàn bái)原活性原活性影响小，对肝素具有更大依赖性，应在溶栓剂输注完毕后，立即影响小，对肝素具有更大依赖性，应在溶栓剂输注完毕后，立即开始肝素静滴而用开始肝素静滴而用SKSK、、UKUK者则需待者则需待ACTACT或或PTTPTT恢复至对照值恢复至对照值2 2倍左右纤维蛋白原含量上升至倍左右纤维蛋白原含量上升至100mg/dl100mg/dl以上时再开始应用，以以上时再开始应用，以免增加出血的危险。

滴注肝素期间，每免增加出血的危险滴注肝素期间，每4 4小时应测定小时应测定ACTACT（或（或PTTPTT）或三管法凝血时间一次，调节肝素滴速，使之维持在对照值）或三管法凝血时间一次，调节肝素滴速，使之维持在对照值2 2倍左右应用应用SKSK、、UKUK溶栓者，肝素的应用不必过分积极，可皮下注射，溶栓者，肝素的应用不必过分积极，可皮下注射，7500—10000Iu7500—10000Iu每日二次每日二次 第二十六页，共四十二页§ §硝酸甘油、消心痛、钙拮抗剂及利多卡因等的应用同急硝酸甘油、消心痛、钙拮抗剂及利多卡因等的应用同急性心肌梗死常规性心肌梗死常规(chángguī)(chángguī)治疗 第二十七页，共四十二页六、冠状动脉六、冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)(guānzhuàng-dòngmài)再通的判断及临床再通的判断及临床表现表现§ §　　　　冠状动脉造影冠状动脉造影是判断冠状动脉再通的最可靠的方法根据是判断冠状动脉再通的最可靠的方法根据TIMITIMI临床试验的标准可将冠状动脉再灌注分为临床试验的标准可将冠状动脉再灌注分为4 4级：级： § §0 0级（无灌注）：血管闭塞处已无前向血流；级（无灌注）：血管闭塞处已无前向血流； § §1 1级（渗透而无灌注）：造影剂穿过闭塞区，但滞留栓闭塞区级（渗透而无灌注）：造影剂穿过闭塞区，但滞留栓闭塞区附近而不能充盈整个阻塞远端血管床；附近而不能充盈整个阻塞远端血管床； § §2 2级（部分灌注）：造影剂通过闭塞处并充盈阻塞远端的全部级（部分灌注）：造影剂通过闭塞处并充盈阻塞远端的全部(quánbù)(quánbù)血管床，然而造影剂充盈及清除均缓慢；血管床，然而造影剂充盈及清除均缓慢； § §3 3级（完全灌注）：前向血流迅速充盈阻塞远端血管床，造影剂的充盈级（完全灌注）：前向血流迅速充盈阻塞远端血管床，造影剂的充盈和清除如同未受累血管那样迅速。

和清除如同未受累血管那样迅速 § §　　　　TIMI 0TIMI 0或或1 1级表示血管闭塞，溶栓过程中达到级表示血管闭塞，溶栓过程中达到2 2或或3 3级表示再灌级表示再灌注第二十八页，共四十二页§　根据上述冠状动脉造影结果判断再灌注虽然是最可靠(kěkào)(kěkào)的手段，但目前尚不能普及另外，这项介入性诊断技术对AMI患者毕竟有一定危险性因此，在静脉溶栓过程中，根据临床表现识别再灌注具有重要意义第二十九页，共四十二页AMI时冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)(guānzhuàng-dòngmài)再通的临床表现如下：§1、胸痛(xiōnɡ tònɡ)(xiōnɡ tònɡ)迅速缓解 溶栓治疗中冠状动脉再通者，胸痛常在30分钟间期内缓解70%—80%以上，而未再通者需在数小时期内逐渐缓解第三十页，共四十二页2、心电图抬高(tái ɡāo)(tái ɡāo)的ST段迅速回降§根据阜外医院溶栓过程中临床表现与冠状动脉造影的对照观察，冠状动脉再通者，抬高(tái ɡāo)(tái ɡāo)的ST段在30分钟间期内回降50%以上（目前关于再通的无创性指标订为2小时内回降50%）。

第三十一页，共四十二页§ §再灌注时再灌注时STST段反常抬高段反常抬高: :部分部分(bù fen)(bù fen)患者再灌注时患者再灌注时STST段反段反常抬高，有的尚伴有胸痛暂时加剧，然后再迅速缓解，常抬高，有的尚伴有胸痛暂时加剧，然后再迅速缓解，STST段迅速回降，这可能由于再灌注后心肌细胞膜及神经段迅速回降，这可能由于再灌注后心肌细胞膜及神经末梢功能恢复或者代谢产物或传递介质进入新近缺血的区末梢功能恢复或者代谢产物或传递介质进入新近缺血的区域，即再灌注损伤所致溶栓过程中域，即再灌注损伤所致溶栓过程中STST段一过性反常抬高段一过性反常抬高伴或不伴有胸痛加剧，是再灌注的可靠特征之一伴或不伴有胸痛加剧，是再灌注的可靠特征之一§ §　　血管未再通者，抬高的　　血管未再通者，抬高的STST段常在数小时期内逐渐降段常在数小时期内逐渐降低第三十二页，共四十二页3、再灌注(guànzhù)(guànzhù)心律失常§ §　　　　阜外医院观察的一组共阜外医院观察的一组共2323例例AMIAMI患者血管造影证实再灌注当患者血管造影证实再灌注当时及以后时及以后90%90%出现心律改变出现心律改变(gǎibiàn)(gǎibiàn)，其中，其中75%75%发生再灌注心律失发生再灌注心律失常，包括室性早搏、加速室性自主心律、非持续性阵发性心动过常，包括室性早搏、加速室性自主心律、非持续性阵发性心动过速、室颤（速、室颤（1 1例）、一过性窦性心动过缓和房室传导阻滞等，除例）、一过性窦性心动过缓和房室传导阻滞等，除1 1例室颤经电除颤复律外，其余均经一般处理，在短时间内自例室颤经电除颤复律外，其余均经一般处理，在短时间内自行恢复，预后良好，行恢复，预后良好，15%15%表现为房室或室内传导阻滞突然消失，表现为房室或室内传导阻滞突然消失，在各种心律改变中，加速性室性自主心律及房室或室内传导阻滞在各种心律改变中，加速性室性自主心律及房室或室内传导阻滞消失是预测再灌注的可靠指征，在未再通患者无一例假阳性。

室消失是预测再灌注的可靠指征，在未再通患者无一例假阳性室性早搏（包括舒张晚室早）特异性差，预测再灌注价值有限下性早搏（包括舒张晚室早）特异性差，预测再灌注价值有限下壁患者再灌注时壁患者再灌注时70%70%出现一过性显著窦性心动过缓或房室传导阻出现一过性显著窦性心动过缓或房室传导阻滞，滞，50%50%伴有一过性低血压一般认为这是由于下壁分布较多的伴有一过性低血压一般认为这是由于下壁分布较多的心脏抑制性感受器，再灌注引起迷走（心脏抑制性感受器，再灌注引起迷走（Bezoid-Jarisch)Bezoid-Jarisch)反射的结果反射的结果溶栓过程中出现一过性心动过缓及低血压是下壁梗死再灌注及挽救心肌溶栓过程中出现一过性心动过缓及低血压是下壁梗死再灌注及挽救心肌的特征第三十三页，共四十二页§根据上述临床表现推测是否再灌注简便易行，据阜外医院的研究，单一指标预测再灌注特异性较差，假阳性率约在20—30%左右(zuǒyòu)(zuǒyòu)，三个指标均具备时，特异度及预测值均可达100%，敏感度70%临床上可考虑以二个指标（必须包括ST迅速回降）阳性作为判断再通的标准第三十四页，共四十二页4、血清(xuèqīng)(xuèqīng)CK和CK-MB高峰提前§ §　　再灌注时由于大量心肌酶从不可逆损伤的心肌细胞内快　　再灌注时由于大量心肌酶从不可逆损伤的心肌细胞内快速冲刷出来，致使速冲刷出来，致使CKCK和和CK-MBCK-MB高峰提高。

研究表明，造高峰提高研究表明，造影证实再通者影证实再通者CKCK峰值多在峰值多在10—1410—14小时，而未再通者多小时，而未再通者多在在18—2418—24小时CK-MBCK-MB较较CKCK更为可靠，据阜外医院的更为可靠，据阜外医院的初步观察，初步观察，CK-MBCK-MB峰值距发病峰值距发病1414小时可作为区分小时可作为区分(qūfēn)(qūfēn)是是否再灌注的界限但否再灌注的界限但CKCK和和CK-MBCK-MB均不能区分溶栓药物引均不能区分溶栓药物引起的再通和自发性再灌注，因此，单根据酶学指标会过高起的再通和自发性再灌注，因此，单根据酶学指标会过高地估计溶栓药物的再通成功率另外，间歇性再通者无论地估计溶栓药物的再通成功率另外，间歇性再通者无论最终血管再通或闭塞，酶峰常不提前因此，酶学指标应最终血管再通或闭塞，酶峰常不提前因此，酶学指标应结合其它临床表现综合判断结合其它临床表现综合判断第三十五页，共四十二页 七、溶栓治疗七、溶栓治疗(zhìliáo)(zhìliáo)的效果的效果§　　业已有几组大规模随机(suí jī)(suí jī)双盲安慰剂对照的临床试验证实溶栓疗法可降低AMI病死率。

GISSI研究及欧洲rt-PA协作研究组研究第三十六页，共四十二页§ §GISSIGISSI研究研究共观察共观察1073210732例患者，例患者，SKSK治疗组住院病死率治疗组住院病死率10.7%10.7%，对照组，对照组12.5%(P<0.0002)12.5%(P<0.0002)，其中发病，其中发病1 1小时内开小时内开始始SKSK治疗者病死率较对照组降低治疗者病死率较对照组降低(jiàngdī)(jiàngdī)47%47%，，SKSK治疗对治疗对前壁及多部位梗死患者受益最大前壁及多部位梗死患者受益最大ISIS-2ISIS-2研究研究1718717187名发病名发病2424小时（平均小时（平均5 5小时）内的小时）内的AMIAMI患者，患者，SKSK使五周心血管使五周心血管病死率降低病死率降低25%25%，，SKSK合并阿司匹林使病死率降低合并阿司匹林使病死率降低42%42%又据又据ASSETASSET研究，研究，rt-PA 100mgrt-PA 100mg合并肝素治疗一月病死率合并肝素治疗一月病死率较对照组（安慰剂加肝素）降低较对照组（安慰剂加肝素）降低26%26%第三十七页，共四十二页。

§ §欧洲欧洲rt-PArt-PA协作研究组协作研究组以以rt-PA 100mgrt-PA 100mg合并肝素和阿斯匹合并肝素和阿斯匹林为治疗组，安慰剂、肝素及阿斯匹林为对照组，结果林为治疗组，安慰剂、肝素及阿斯匹林为对照组，结果表明，治疗组表明，治疗组1414天病死率较对照组降低天病死率较对照组降低51%51%，，3 3个月病死个月病死率降低率降低36%36%；发病；发病3 3小时内开始治疗者，小时内开始治疗者，1414天病死率降天病死率降低低82%82%，，3 3月病死率降低月病死率降低59%59%；住院；住院1414天内心脏并发症天内心脏并发症（心源性休克、心室颤动及心包炎）的发生率在治疗组显著（心源性休克、心室颤动及心包炎）的发生率在治疗组显著(xiǎnzhù)(xiǎnzhù)少于对照组；治疗组以少于对照组；治疗组以α α羟丁酸脱氢酶浓度测定的梗羟丁酸脱氢酶浓度测定的梗死面积较对照组减少死面积较对照组减少20%20%，，EFEF较对照组增高较对照组增高2.2%2.2%，舒张，舒张末期和收缩末期容量分别较对照组少末期和收缩末期容量分别较对照组少6.06.0和和5.8ml5.8ml，证实，证实rt-PArt-PA不仅可降低病死率，而且可减少心脏并发症，保护左室不仅可降低病死率，而且可减少心脏并发症，保护左室功能。

功能 第三十八页，共四十二页 八、溶栓治疗八、溶栓治疗(zhìliáo)(zhìliáo)的副作用及并发症的副作用及并发症§　　出血是溶栓治疗最重要的并发症，文献报道严重的、需要输血的出血的发生率大约3—21%，最常见的出血部位为血管穿刺处的出血此外，胃肠道、腹膜后、泌尿道及中枢神经系统出血，合用肝素可能增加出血机会，一旦发生大出血应立即输血，另外可静注6氨基已酸等抗纤溶药物(yàowù)(yàowù)，必要时可输注纤维蛋白原第三十九页，共四十二页溶栓治疗溶栓治疗(zhìliáo)(zhìliáo)的副作用及并发症的副作用及并发症§再灌注心律失常是另一常见重要并发症，大多为良性的，可自行缓解(huǎn jiě)(huǎn jiě)，但部分患者可发生室速、室颤，需电转复治疗第四十页，共四十二页溶栓治疗溶栓治疗(zhìliáo)(zhìliáo)的副作用及并发症的副作用及并发症§应用SK的患者(huànzhě)(huànzhě)9—17%可发生一过性低血压通常见于输注过快时，暂停输注并注升压药可逆转另外SK可引起皮疹、发热等过敏反应，UK和rt-PA则无此副作用 第四十一页，共四十二页。

内容(nèiróng)总结急性心肌梗死的溶栓治疗再灌注可挽救濒死的心肌，保护左室功能，但值得注意的是，被挽救的心肌虽然组织学检查可示正常，然而功能却不能立即恢复，这种功能恢复延迟的现象(xiànxiàng)，称为心肌顿抑（stunning）最近，由于rt-PA的临床应用，提高了静脉溶栓的成功率，心内科医师已不热衷于冠状动脉内溶栓，但在有条件的单位，患者就诊时间适宜时，仍不失为一种有效的可靠溶栓方法第四十二页，共四十二页。