产科麻醉指南PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,产科麻醉指南,参考,2017,年产科麻醉指南,.,产科麻醉现状,我国人口众多，孕产妇人口众多，剖宫产手术麻醉众多二胎开放，经产妇增多，高龄产妇增多，高危产妇增多，麻醉难度增加流动人口增多，产检不到位，手术麻醉风险增加产科手术急症较多试管婴儿技术成熟，多胎妊娠增多，手术麻醉难度增加产科麻醉现状,分娩镇痛尚未普及，剖宫产率增加产妇疼痛忍耐力下降，剖宫产率增加生活水平提高，产妇过度肥胖，麻醉穿刺难度增加，易出现一些列并发症据,2003-2014,年统计，人口出生率下降，但剖宫产率是增加的患者及家属法律意识提高，产科风险大纠纷多，母婴安全不容忽视产科麻醉力量及设备不足产科麻醉特点与要求,妊娠妇女生理上已有一系列变化，机体各系统器官功能也发生相应改变，必须针对这些变化考虑麻醉处理，既要保证母子安全，又要满足手术要求；,妊娠妇女较易合并心脏病、糖尿病等其他疾病或已并发病理妊娠，分娩过程中这些合并病症易恶化而威胁母子安全，同时常给麻醉管理带来困难。

产科麻醉特点与要求,必须全面考虑麻醉前用药和麻醉药对母子的影响，要正确选择和应用，麻醉方法力求安全、简捷，适应手术需要；,对急症手术麻醉医师应了解产程的经过，全面估计母子情况应强调做好麻醉前准备和各种急救措施因胎儿窘迫、早产、双胎等需施行剖腹产者，应尽可能避免使用抑制性药物因此，产科麻醉医生必须熟悉产妇特有的生理状况以及各种麻醉药物和麻醉技术对产妇和胎儿的影响妊娠期生理改变,心血管系统和血液系统,呼吸系统,消化系统,神经系统,其他系统的改变,.,心血管系统和血液系统,孕妇总循环血容量增多，妊娠,33,周时达最高峰血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症血浆容量的增加大于血细胞的增加，血液呈稀释性贫血状态心血管系统和血液系统,妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，表现为血液高凝状态巴曲亭？,剖宫产时，胎儿取出使腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重呼吸系统,在妊娠期间，孕妇功能余气量减少,15%,20,，使孕妇氧的储存能力明显减少同时由于孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘故，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约,20,。

储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供妊娠期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管时操作容易引起粘膜出血，气管导管的口径比非妊娠妇女要小，尽量避免经鼻吸痰消化系统,孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及下段食道括约肌压力降低增加了返流、误吸的危险性因此，对于剖宫产手术麻醉管理都应按饱胃处理神经系统,妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，七氟烷和异氟烷的最低肺泡有效浓度分别比正常降低,30%,40%,由于孕妇硬膜外血管怒张，穿此时避免刺破血管，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少其他系统的改变,孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增加孕期肾素血管紧张素醛固酮系统分泌量加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠平衡及血容量减少的作用麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响,麻醉性镇痛药,镇静安定药,肌肉松弛剂,吸入麻醉药,静脉麻醉药,局部麻醉药,.,麻醉性镇痛药,哌替啶，吗啡，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼，布托啡诺等。

芬太尼、舒芬太尼：常用于硬膜外分娩镇痛低浓度局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响瑞芬太尼：在血浆中代谢迅速，半衰期,1.3min,，持续使用无蓄积效应，作用时间,5-10,分钟对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要进一步的证明镇静安定药,安定，咪达唑仑氯丙嗪和异丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用异丙嗪是产科最常使用的吩噻嗪类药物肌肉松弛剂,临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全应用于产科麻醉琥珀酰胆碱用于全麻诱导时的剂量为,1.0,1.5mg/kg,当琥珀酰胆碱有禁忌时，可用罗库溴铵作快诱导，剂量为,0.6,1.2mg/kg,琥珀胆碱,2,分钟达高峰，持续,5,分钟罗库溴铵,60,秒起效，维持,30-45,分钟吸入麻醉药,氧化亚氮：可用于分娩镇痛和产科麻醉的维持可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母体有利使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它吸入麻醉药吸入麻醉药,安氟烷、异氟烷和七氟烷,对宫缩的抑制作用：氟烷安氟烷 异氟烷。

产科全麻时，用,50,的氧化亚氮复合低浓度强效麻醉药（,0.5MAC,吸入麻醉剂）维持，对子宫收缩影响小，对新生儿没有明显的影响静脉麻醉药,硫喷妥钠,是产科最常应用的全麻诱导药全麻时静脉注射,4,7mg/kg,硫喷妥钠诱导，对新生儿没有明显的影响大剂量硫喷妥钠（,7mg/kg,）可能抑制新生儿呼吸静脉麻醉药,异丙酚,为新型静脉催眠药，催眠效能为硫喷妥钠,1.8,倍起效快,30-50S,，维持时间短，苏醒迅速可透过胎盘，大剂量使用（,2.5mg/kg,）可抑制新生儿呼吸异丙酚用于剖腹产时，病人苏醒迅速，并未引起新生儿长时间抑制，但应注意其对产妇血压的影响静脉麻醉药,依托咪酯,静脉注射,0.2,0.3mg/kg,可用于产妇的 麻醉诱导，新生儿评分和硫喷妥钠相似可用于血流动力学不稳定的孕妇氯胺酮,用法：静脉,1,1.5mg/kg,，不超过,2mg/kg,对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用局部麻醉药,利多卡因：多用于剖宫产的麻醉1.5%,2,的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效利多卡因心脏毒性小，对母婴影响小，是产科麻醉中最常用的局麻药布比卡因：布比卡因的心脏毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心跳骤停很难复苏。

产科麻醉禁用,0.75,布比卡因罗哌卡因：心脏毒性大于利多卡因，但明显小于布比卡因，且清除速度更快因此，罗哌卡因的安全剂量明显大于布比卡因局部麻醉药,左旋布比卡因：为布比卡因的,S,异构体（即左旋），临床药效与布比卡因相似，但安全性明显高于布比卡因和布比卡因相比，两者在感觉和运动神经阻滞的起效时间、消退时间、麻醉效力以及肌松方面效果相当2-,氯普鲁卡因：是一种酯类局麻药，其特点为起效迅速，作用时间短暂水解速度快，在体内迅速代谢，且不能通过胎盘，可安全地应用于产科麻醉主要应用于急诊剖宫产硬膜外麻醉的诱导麻醉前的评估,病史采集：手术麻醉史、孕期保健、相关的产科病史体格检查：气道、心肺检查、基础血压，若拟行椎管内麻醉则需行背部的体格检查术前检查：血、尿常规、出凝血时间、血型交叉检查预防误吸性窒息和肺炎措施：择期剖宫产麻醉前严格禁食禁饮至少,6-8,小时麻醉前口服,0.3M,枸橼酸钠,30ml,、或,30min,前静注或口服,H2,受体拮抗剂实施麻醉前后应由专业人员监测胎儿的心率对高危产妇，术前产科医师、麻醉医师和多学科综合治疗小组成员之间应有沟通和交流剖宫产麻醉注意事项,妊娠期麻醉风险加大，麻醉前应对产妇、胎儿作出全面的评估。

麻醉的物质和技术条件必须齐全麻醉师应熟练掌握应对各种困难气道的插管的策略应准备好面罩、喉罩、声门上通气呼吸装置以及呼吸机维持气道通畅，必要时行手术切开建立人工气道麻醉技术的选择应该做到个体化对大多数剖宫产患者而言，椎管内麻醉要比全身麻醉安全在需要术中抢救复苏时（如子宫破裂，大出血及严重胎盘早剥等），首选全麻应保持子宫左侧卧位直到胎儿取出为止剖宫产麻醉注意事项,麻醉前或麻醉时适当静脉补液以降低腰麻引起低血压的发生率一旦发生低血压应及时应用血管活性药纠正麻黄素和去氧肾上腺素为治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物对于无复杂情况的妊娠，如孕妇无心动过缓优先选用去氧肾上腺素在顽固性出血的病例中，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血时，可考虑收集术中出血过滤后回输患者体内可根据个别需要决定是否行侵入性血流动力学检测麻醉方法,硬膜外麻醉：局麻药中毒、全脊麻单次腰麻：维持时间有限腰硬联合麻醉：广泛应用全身麻醉,.,全身麻醉,适应证：有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证、术中须抢救和确保气道安全的产妇手术、危急产科手术血小板？,优点：诱导迅速，可立即开始手术；保证气道和通气的最佳控制；减少了血容量不足时低血压的发生。

缺点：困难插管发生率高；可能发生返流误吸；可能发生新生儿抑制；浅麻醉时可能有术中知晓麻醉实施与管理,麻醉前评估,物品准备,术中监测：呼气末二氧化碳,诱导前吸纯氧,3,5min,，或深吸气,5,8,次，提高呼气末氧浓度插管可选择清醒慢诱导或快速顺序诱导手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后开始麻醉诱导麻醉实施与管理,快速顺序诱导：异丙酚,1.5,2.5mg/kg,，琥珀胆碱,1-2mg/kg,或者罗库溴铵如果血流动力学不平稳，也可静脉注射,0.2,0.3mg/kg,依托咪酯或者,1,2mg/kg,氯胺酮瑞芬太尼？,一旦病人意识消失，由麻醉助手以,3kg,压力向颈椎椎体压迫环状软骨直至插管成功，打好密封的气囊当确认气管导管在气管内后方可开始手术麻醉维持可采用,50,的氧化亚氮复合,0.5MAC,吸入麻醉剂，也可采用静吸复合麻醉维持麻醉实施与管理,胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加咪达唑仑及阿片类镇痛药吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩，静吸复合麻醉维持也可以单纯静脉全麻手术结束时，可用新斯的明等对非去极化肌松剂的残留阻滞作用进行拮抗，病人清醒后拔管羊水栓塞（妊娠过敏反应综合征）,羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。

发病率为,4/10,万,6/10,万，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”,.,羊水栓塞,临床表现：突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进入昏迷，休克、,DIC,多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等前驱症状诊断：主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救在抢救的同时进行必要的辅助检查（包括,X,线片、,DIC,全套等，特异性检查母体循环或肺组织中羊水成份的检测），但不能等待检查结果再进行处理以失去抢救时机抢救措施,抗过敏：出现过敏性休克应该给予大剂量皮质激素，常选用氢化可的松等控制呼吸、充分给氧解除肺动脉高压，可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等抗休克，包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等防治,DIC,，尽早使用小剂量肝素，并在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿剂。

及时进行脑保护及时正确使用抗生。