下颈椎外伤处理(周方讲义2).ppt

下颈椎骨折脱位的处理下颈椎骨折脱位的处理 脊髓损伤的描述脊髓损伤的描述•残疾：丧失日常生活能力残疾：丧失日常生活能力•截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍•四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍•脊髓休克：损伤平面以下感觉脊髓休克：损伤平面以下感觉,运动与反射运动与反射(深深浅反射浅反射) 全失全失,肌张力低下损伤平面以下出现肌张力低下损伤平面以下出现肛门反射肛门反射,或阴茎海绵体反射或阴茎海绵体反射,或腱反射或腱反射,是休克是休克恢复的最早表现恢复的最早表现 •不全瘫：损伤平面以下感觉不全瘫：损伤平面以下感觉,运动部分丧失运动部分丧失•完全瘫：损伤平面以下感觉完全瘫：损伤平面以下感觉,运动完全丧失运动完全丧失发生率发生率•脊髓损伤中脊髓损伤中50％以上发生％以上发生在颈椎在颈椎•所有颈椎外伤中约所有颈椎外伤中约25％残％残留不同程度功能障碍留不同程度功能障碍十大错误十大错误1 误把神经原性休克当成低血容量性误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗休克治疗2 错过早期激素治疗时机错过早期激素治疗时机3 鞍区感觉及括约肌功能未查鞍区感觉及括约肌功能未查4 因做因做MR及及CT而未能快速复位而未能快速复位5 X－－RAY检查不充分，范围不够检查不充分，范围不够十大错误十大错误6 脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖7 漏诊其他部位的脊柱损伤漏诊其他部位的脊柱损伤8 卧硬板床时间过长，翻身不及时卧硬板床时间过长，翻身不及时9 颅骨牵引用于颅骨骨折的病人颅骨牵引用于颅骨骨折的病人10 颅骨牵引用于牵张型损伤颅骨牵引用于牵张型损伤早期处理早期处理 吸氧：面罩吸氧，浓度吸氧：面罩吸氧，浓度40％％维持维持 PaO2 >100 ，，PaCO2 < 45 以减少神经系统缺血的副作用以减少神经系统缺血的副作用气管插管：气管插管： 早期处理早期处理神经原性休克神经原性休克低血容量休克低血容量休克交感兴奋性降低血管舒张交感兴奋性降低血管舒张 丢失体液丢失体液低血压低血压低血压低血压心率过缓心率过缓心率过速心率过速肢体温暖肢体温暖肢体寒冷肢体寒冷正常尿量正常尿量尿量减少尿量减少阿托品、多巴胺阿托品、多巴胺输血、输液输血、输液抗休克治疗，血压抗休克治疗，血压>90/60mmHg>90/60mmHg* *治疗错误可导致肺水肿、治疗错误可导致肺水肿、ARDSARDS！！早期处理早期处理药物治疗药物治疗: 继发性脊髓损伤继发性脊髓损伤8－－72h1甲强龙：首次剂量甲强龙：首次剂量30mg/kg，，15分钟分钟2 <3hrs, 5.4mg/kg/hr x 24hrs,3 >3hrs<8hrs, 5.4mg/kg/hr x 48hrs,42 GM-1:<72hrs, 100mg/d x 18-32d影像学检查影像学检查•32117例创伤例创伤/740例颈椎外伤例颈椎外伤/34例漏诊例漏诊/10例不可逆性脊髓损害，最常见原因是例不可逆性脊髓损害，最常见原因是X线检查不充分及读片错误线检查不充分及读片错误创伤病人颈椎拍片指征创伤病人颈椎拍片指征•有神经损害症状及体征有神经损害症状及体征•头部外伤头部外伤、、颈部疼痛颈部疼痛•合并其他部位严重外伤合并其他部位严重外伤•服用酒精、毒麻药品服用酒精、毒麻药品,精精神病人神病人,意识丧失意识丧失(国外国外)*研究显示约研究显示约1/3颈椎损伤颈椎损伤患者在急诊漏诊患者在急诊漏诊影像学检查（影像学检查（MR)•术前常规检查术前常规检查,可决定手术方式可决定手术方式•间盘或韧带损伤间盘或韧带损伤•脊髓信号改变脊髓信号改变•无骨折脱位型颈脊髓损伤无骨折脱位型颈脊髓损伤•颈胸段骨折脱位颈胸段骨折脱位复位－目的复位－目的•降低手术复杂程度，降低手术复杂程度，•稳定脊柱，稳定脊柱，•防止神经损害加重，防止神经损害加重，•改善神经功能改善神经功能 复位－时机复位－时机•脊髓完全损伤或无损伤－可以延迟脊髓完全损伤或无损伤－可以延迟复位复位•不全损伤－不全损伤－6小时内复位小时内复位 –最佳脊髓恢复时间－伤后最佳脊髓恢复时间－伤后6 6小时内小时内 –2小时内复位可显著改善脊髓功能小时内复位可显著改善脊髓功能复位－床旁快速牵引复位复位－床旁快速牵引复位•重量重量5kg＋＋2.5kg x 脱位节段脱位节段,每次增加每次增加2.5kg, 间隔半小时拍片至完全复位间隔半小时拍片至完全复位•总重量一般为总重量一般为20-25kg, 最多可达最多可达65kg或或体重的体重的70%•病人痛苦、恐惧病人痛苦、恐惧•复位时间长复位时间长,重量大重量大•成功率低成功率低23%(Rorabeck)-47%(北医三院北医三院)复位－全麻下牵引复位复位－全麻下牵引复位•起始重量起始重量5kg，每次增加，每次增加2.5kg,，间隔，间隔5分分钟透视至完全复位钟透视至完全复位•重量重量5－－16kg•需要麻醉、需要麻醉、C－－arm及神经电生理监测及神经电生理监测•时间短、重量轻，无痛苦恐惧感时间短、重量轻，无痛苦恐惧感•成功率高成功率高97％（北医三院）％（北医三院）•复位后可立即施行手术复位后可立即施行手术脊柱骨折的治疗目的脊柱骨折的治疗目的•防止在检查和治疗过程中加重损伤防止在检查和治疗过程中加重损伤•迅速判断已知和潜在的脊柱损伤迅速判断已知和潜在的脊柱损伤•为脊髓恢复创造最佳条件为脊髓恢复创造最佳条件•维持脊柱力线维持脊柱力线•减少脊柱活动度的丢失减少脊柱活动度的丢失•保持脊柱的稳定性保持脊柱的稳定性 •创造良好的康复条件创造良好的康复条件 手术指征•脊髓或神经根功能损害脊髓或神经根功能损害•不稳定骨折不稳定骨折不稳定评分不稳定评分•前方结构损伤前方结构损伤 2 2 •后方结构损伤后方结构损伤 2 2•牵拉试验阳性牵拉试验阳性 2 2 •椎体滑移椎体滑移≥3.5mm 2 ≥3.5mm 2 •成角成角≥11°2 ≥11°2 •脊髓损伤脊髓损伤 2 2 •神经根损伤神经根损伤 1 1 •椎间隙变窄椎间隙变窄 1 1 * *大于大于5 5分分==不稳定不稳定不稳定的判断不稳定的判断•椎体滑移椎体滑移≥≥•成角成角≥11°≥11°•椎体高度丢失椎体高度丢失≥25≥25％％•椎间盘损伤椎间盘损伤•任何形式的脱位任何形式的脱位•双侧关节突、椎板、椎弓骨折双侧关节突、椎板、椎弓骨折•后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤构损伤分类－屈曲压缩型（泪滴样）骨分类－屈曲压缩型（泪滴样）骨折折•I度：椎体前缘变钝，上度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方（－）终板损伤，后方（－）•II度：椎体前放高度丢失，度：椎体前放高度丢失，上、下终板损伤上、下终板损伤•III度：椎体压缩骨折伴度：椎体压缩骨折伴纵裂纵裂•IV度：椎体压缩骨折并度：椎体压缩骨折并向后移位向后移位<3mm<3mm•V V度：度：椎体压缩骨折并向椎体压缩骨折并向后移位后移位>3mm>3mm，后方韧，后方韧带结构损伤带结构损伤•Allen Classification分类－垂直压缩（爆散）型骨分类－垂直压缩（爆散）型骨折折•I度：上或下终板骨折度：上或下终板骨折•II度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位•III度：爆散骨折，向椎管内移位度：爆散骨折，向椎管内移位分类－伸展压缩型骨折分类－伸展压缩型骨折•I度：单侧椎弓骨折度：单侧椎弓骨折•II度：双侧椎板骨折，无度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤其他结构损伤•III度：双侧椎弓骨折伴单度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位折，椎体无移位•IV度：度：III＋椎体部分前脱＋椎体部分前脱位位•V度：度：III＋椎体完全脱位＋椎体完全脱位分类－屈曲牵引型（脱位）分类－屈曲牵引型（脱位）骨折骨折•I度：小关节半脱位，后度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤方韧带结构损伤•II度：单侧小关节脱位，度：单侧小关节脱位，椎体脱位椎体脱位<50<50％％•III度：双侧小关节脱位，度：双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位关节对顶，椎体脱位≈50≈50％％•VIVI度：双侧小关节脱位，度：双侧小关节脱位，椎体完全脱位椎体完全脱位分类－伸展牵引型骨折分类－伸展牵引型骨折•I度：前方韧带结构损伤或椎体度：前方韧带结构损伤或椎体横骨折，椎间隙增宽横骨折，椎间隙增宽•II度：后方韧带结构损伤，椎体度：后方韧带结构损伤，椎体向后脱位向后脱位分类－侧方屈曲型骨折分类－侧方屈曲型骨折•I度：单侧椎体压缩骨折度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位伴同侧椎弓骨折无移位•II度：单侧椎体压缩骨折度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位，伴同侧椎弓骨折有移位，或对侧韧带断裂及关节或对侧韧带断裂及关节突分离突分离手术入路的选择手术入路的选择•1、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方结构损伤＋单侧骨折椎间盘损伤；前方结构损伤＋单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或单一韧带结（椎板、椎弓、关节突）或单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）构损伤（棘间韧带、棘突）•2、后路、后路 ：小关节脱位、后方双侧骨性结：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎弓、关节突）构损伤（椎板、椎弓、关节突）•3、前后联合入路：前方结构损伤＋后方、前后联合入路：前方结构损伤＋后方双侧骨性结构损伤双侧骨性结构损伤ASIA 脊髓损伤神经功能评脊髓损伤神经功能评定标准的关键肌定标准的关键肌平面平面 关键肌关键肌 平面平面 关键肌关键肌C5 肱二头肌肱二头肌, 肱肌肱肌 L2 髂腰肌髂腰肌C6 桡侧腕伸肌桡侧腕伸肌 L3 股四头肌股四头肌C7 肱三头肌肱三头肌 L4 胫前肌胫前肌C8 指深屈肌指深屈肌 L5 趾长伸肌趾长伸肌T1 小指展肌小指展肌 S1-S2 腓肠肌、比目鱼肌腓肠肌、比目鱼肌ASIA 脊髓损伤分级脊髓损伤分级A 包括骶段（包括骶段（S4、、S5）无任何运动及感觉功能）无任何运动及感觉功能保留保留B 神经损伤平面以下，包括骶段（神经损伤平面以下，包括骶段（S4、、S5）存）存在感觉功能，但无任何运动功能在感觉功能，但无任何运动功能C 神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于上的关键肌肌力小于3 级；级；D 神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于半的关键肌肌力大于或等于3 级；级；E 感觉和运动功能正常。

感觉和运动功能正常预后预后•不全四肢瘫：不全四肢瘫：47%恢复行走功能恢复行走功能•不全截瘫：不全截瘫：76%恢复行走功能恢复行走功能•下肢运动评分下肢运动评分>30—恢复行走功能恢复行走功能•下肢运动评分下肢运动评分<30—行走费力，有时需轮椅行走费力，有时需轮椅•下肢运动评分下肢运动评分<20—无行走功能无行走功能脊髓受压程度、受伤速度与恢复脊髓受压程度、受伤速度与恢复预后预后1 1、完全性损伤脊髓功能基本无恢复、完全性损伤脊髓功能基本无恢复2 2、脊髓压迫、脊髓压迫>50>50％者预后差％者预后差3 3、伤后一周内有部分运动功能恢复、伤后一周内有部分运动功能恢复者预后好，可恢复到者预后好，可恢复到3/43/44 4、儿童不完全脊髓损伤恢复较好、儿童不完全脊髓损伤恢复较好预后－不完全脊髓损伤预后－不完全脊髓损伤1、脊髓中央型损伤：最、脊髓中央型损伤：最常见－上肢无力下肢痉常见－上肢无力下肢痉挛，预后差，半数病人挛，预后差，半数病人恢复括约肌功能，大部恢复括约肌功能，大部分明显恢复下肢功能，分明显恢复下肢功能，手的使用功能很少恢复，手的使用功能很少恢复，多发在老年人多发在老年人。

预后－不完全脊髓损伤预后－不完全脊髓损伤2、半切损伤－、半切损伤－预后最好，预后最好，90％恢复括约肌％恢复括约肌功能及行走功功能及行走功能，单侧绞锁能，单侧绞锁多见多见 预后－不完全脊髓损伤预后－不完全脊髓损伤3、前髓损伤－脊髓丘脑、前髓损伤－脊髓丘脑束及皮质脊髓束损伤，束及皮质脊髓束损伤，损伤平面以下感觉运动损伤平面以下感觉运动完全消失，本体感觉存完全消失，本体感觉存在；伤后在；伤后24小时内如有小时内如有神经功能（至少是感觉）神经功能（至少是感觉）部分恢复者预后较好，部分恢复者预后较好，否则预后差否则预后差 预后－不完全脊髓损伤预后－不完全脊髓损伤4、后髓损伤，、后髓损伤，深感觉消失，深感觉消失，运动及浅感觉运动及浅感觉存在，残留行存在，残留行走困难，拍击走困难，拍击步态 无骨折脱位型颈脊髓损伤•定义：有颈脊髓损伤、无颈椎骨折定义：有颈脊髓损伤、无颈椎骨折脱位脱位•一种具有临床特点的损伤类型在一种具有临床特点的损伤类型在诊断、治疗和预后方面都不同于骨诊断、治疗和预后方面都不同于骨折脱位合并的脊髓损伤，也不同于折脱位合并的脊髓损伤，也不同于颈椎病性脊髓病颈椎病性脊髓病•1980年至年至2001年共收治年共收治1285例例病理基础病理基础•发育性颈椎管狭窄发育性颈椎管狭窄•椎管内韧带骨化椎管内韧带骨化•颈椎畸形颈椎畸形•颈椎间盘损伤或突出颈椎间盘损伤或突出脊髓损伤具有以下特点脊髓损伤具有以下特点1）轻微外力多见，颈椎过伸损伤多见）轻微外力多见，颈椎过伸损伤多见2）都是不完全性损伤，以脊髓的腹外侧及）都是不完全性损伤，以脊髓的腹外侧及侧索损伤为多见侧索损伤为多见3）保守治疗效果不好、大多数病例逐渐加）保守治疗效果不好、大多数病例逐渐加重重4)早期手术有益于脊髓损伤的恢复早期手术有益于脊髓损伤的恢复不同治疗方法与脊髓功能恢复随访结果（120例）治疗方法保守治疗21.1月月术后3周周术后30.3月月JOA评分评分5.5410.2711.85手术治疗效果、特别是后期随访结果明显优于手术治疗效果、特别是后期随访结果明显优于保守治疗。

保守治疗 （显著性差异，（显著性差异， ）疗效和影响因素疗效和影响因素1）合并脊髓型者脊髓功能恢复停滞早于神）合并脊髓型者脊髓功能恢复停滞早于神经根者，而且差经根者，而且差2）手术效果明显优于保守疗法）手术效果明显优于保守疗法3）当合并颈椎病时，远期疗效与手术时机）当合并颈椎病时，远期疗效与手术时机呈负相关呈负相关4）远期疗效与合并脊髓型的病程呈负相关）远期疗效与合并脊髓型的病程呈负相关 术式选择术式选择前路减压前路减压--局限性局限性的脊髓腹侧的压迫，诸如的脊髓腹侧的压迫，诸如椎间盘突出、退变性颈椎管狭窄、孤立椎间盘突出、退变性颈椎管狭窄、孤立性的后纵韧带骨化等，性的后纵韧带骨化等，后路减压后路减压--多节段多节段、脊髓腹背侧压迫，如发、脊髓腹背侧压迫，如发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、多节段或广泛的后纵韧带骨化等狭窄、多节段或广泛的后纵韧带骨化等治疗方法Ø治疗方案依据•有无有无脊髓压迫脊髓压迫————手术、保守手术、保守•压迫的节段、部位压迫的节段、部位————术式术式Ø术式选择•后路：发育性、多节段退变性颈椎管狭窄后路：发育性、多节段退变性颈椎管狭窄 OPLL(OPLL(后纵韧带钙化后纵韧带钙化) )、、OLFOLF•前路：前路：1-21-2节段退变性椎管狭窄节段退变性椎管狭窄 孤立型孤立型OPLLOPLL治疗方式对脊髓功能恢复的影响本组本组46例保守治疗后：再加重例保守治疗后：再加重原因：原因：病理基础存在病理基础存在 压迫未解除压迫未解除 退变、创伤退变、创伤 后期不稳定后期不稳定结 论•受伤时脊髓功能状况对脊髓功能恢复有明受伤时脊髓功能状况对脊髓功能恢复有明显影响显影响•保守治疗效果十分有限，有时难以维持已保守治疗效果十分有限，有时难以维持已经取得的成果经取得的成果•应当积极争取早期手术（伤后应当积极争取早期手术（伤后2个月以内）个月以内）•手术时机最迟不应超过受伤后手术时机最迟不应超过受伤后1年年,否则将否则将明显影响后期脊髓功能的恢复明显影响后期脊髓功能的恢复。