医学专题—乙型肝炎标志物检测及质量控制.ppt

乙肝血清乙肝血清(xuèqīng)标志物检测及质量控制标志物检测及质量控制关秀茹关秀茹哈尔滨医科大学附属第一哈尔滨医科大学附属第一(dìyī)医院检验科医院检验科 Tel:0451-85553849第一页，共九十三页1主要主要(zhǔyào)内容内容n乙型肝炎病毒标志物检测(jiǎn cè)n质量控制室间质量(zhìliàng)评价（EQA）室内质量控制（IQC）第二页，共九十三页2Dane particle小球形小球形颗粒粒(kēlì)管状和管状和线状状颗粒粒(kēlì)HBV ParticlesElectron micrographHepatitis B Virus 第三页，共九十三页3 HBV为DNA病毒，球形颗粒，结构包括外壳(wài ké)蛋白（HBsAg，前S1、前S2）和核心颗粒（HBeAg，HBcAg，DNA聚合酶）乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(bìngdú)标志物检测标志物检测第四页，共九十三页4Geographic Distribution of Chronic HBV InfectionHBsAg Prevalence>8% - High 2-7% - Intermediate <2% - LowØ全球全球约有有2020亿人曾感染人曾感染过乙肝乙肝Ø其中其中3.53.5亿人人为慢性慢性(màn xìng)(màn xìng)HBVHBV感染者感染者Ø每年每年约有有100100万人死于万人死于HBVHBV感染所致得肝衰竭、肝硬化和原感染所致得肝衰竭、肝硬化和原发性肝性肝细胞癌。

胞癌第五页，共九十三页5Hepatitis B VirusSources: WHO/CSR/LYO/2002:Hepatitis B CDC 1992年年流行病学流行病学(liú xínɡ bìnɡ xué)调查结果调查结果n我国HBV感染率为：57.6%nHBsAg携带者：9.75%, 1.2亿n我国慢性乙肝病人：2000万采取措施采取措施n乙型肝炎疫苗是最有效的防止(fángzhǐ)HBV感染的方式2006年流行病学调查年流行病学调查我国1-59岁人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下(yǐxià)儿童的HBsAg仅为0.96%第六页，共九十三页6人群人群HBsAgHBsAg携带携带(xiédài)(xiédài)率下降率下降 第七页，共九十三页7血清血清(xuèqīng)标志物检测标志物检测 经典乙肝经典乙肝“两对半两对半”n乙肝表面抗原乙肝表面抗原(HBsAg)：：最早出现在血液中的病毒抗原最早出现在血液中的病毒抗原n乙肝表面乙肝表面(biǎomiàn)抗体（抗抗体（抗HBs）：）：中和或保护抗体中和或保护抗体n乙肝乙肝e抗原（抗原（HBeAg）：）：第二个出现在血液中的病毒抗原第二个出现在血液中的病毒抗原n乙肝乙肝e抗体（抗抗体（抗HBe））n乙肝核心抗体（抗乙肝核心抗体（抗HBc、抗、抗HBcIgM）：）：最早出现在血液中的抗体最早出现在血液中的抗体（（IgM））•乙肝病毒前乙肝病毒前S1、、S2抗原及抗体抗原及抗体(kàngtǐ)•乙肝病毒大蛋白乙肝病毒大蛋白第八页，共九十三页。

8第九页，共九十三页9HBsAg的发现的发现(fāxiàn)n1964年Blumberg（39岁）用琼脂扩散(kuòsàn)法（immunodiffusion, ID），从1名澳大利亚土著输血患者血清中发现一种特殊抗原（Bull NY Acad Med 1964;40: 377-386）n1967年Blumberg（42岁）报告，从Down综合征、白血病和肝炎患者血清中也发现该抗原（Ann Int Med 1967;66: 924-931）第十页，共九十三页10HBsAg的发现的发现(fāxiàn)n1970年 Blumberg（45岁）报告澳大利亚抗原是肝炎病毒n1972年正式命名为HBsAgn1976年荣获(rónɡ huò)诺贝尔生理学和医学奖（51岁）n2011年逝世，享年86岁Baruch Blumberg第十一页，共九十三页11l HBV感染后绝大多数感染者外周血中可出现HBsAg，含 量在5ng～600μg/ml之间最低含量为0.2 ng/ml以下， 高者可达2000μg/ml以上l HBV的前S/S基因编码HBsAg，构成病毒外膜，根据所 带亚型决定簇的不同(bù tónɡ)分为adw、adr、ayw和ayr。

我国绝 大多数地区以adr为主，adw次之 l HBsAg不仅存在于血液中，而且还存在于许多体液和 分泌物中，如唾液、尿液、乳汁、精液等乙肝病毒表面抗原（乙肝病毒表面抗原（ HBsAg ））第十二页，共九十三页12鉴别鉴别(jiànbié)乙型肝炎与其他病毒性肝炎乙型肝炎与其他病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎(ɡān yán)HBsAg阴性阴性(yīnxìng)HBsAg阳性阳性其他病毒性肝炎其他病毒性肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙肝病毒表面抗原的应用乙肝病毒表面抗原的应用第十三页，共九十三页13鉴别鉴别(jiànbié)急性与慢性急性与慢性HBV感染感染急性急性(jíxìng)乙型肝炎感染（乙型肝炎感染（<6个月）个月）Weeks after ExposureSymptomsHBeAganti-HBeTotal anti-HBcIgM anti-HBcanti-HBsHBsAg0481216202428323652100TiterCDC第十四页，共九十三页14Weeks after ExposureRelative Concentration of ReactantsIgM Anti-HBcTotal Anti-HBcHBsAgAcute(6 months)HBeAgHBeAgChronic(Years)Anti-HBeAnti-HBe0481216202428323652YearsHBV DNAHBV DNALimit of Detection慢性慢性(màn xìng)乙肝感染（乙肝感染（>6个月）个月）第十五页，共九十三页。

15HBsAg 检测方法检测方法(fāngfǎ)进展进展定性定性定性定性定性定性定量定量70年代年代80年代年代90年代年代2000年以后年以后 琼脂扩散 反向(fǎn xiànɡ)血凝 时间分辨 对流免疫电泳 放射免疫 酶联免疫 或化学发光第十六页，共九十三页16免疫耐受期免疫耐受期免疫清除期免疫清除期（活动期）（活动期）非活动或非活动或低（非）复制期低（非）复制期再活动期再活动期不需要不需要治疗治疗需要治疗需要治疗不需要不需要治疗治疗需要治疗需要治疗HBV自然自然(zìrán)感染史感染史第十七页，共九十三页17 感染乙肝病毒2-11周后血清开始出现HBsAg，之后出现转氨酶异常和临床症状1）HBsAg定性检测阳性：见于急性(jíxìng)乙肝患者，慢性乙肝患者，无症状乙肝病毒携带者HBsAg的临床意义的临床意义第十八页，共九十三页18（（2）） HBsAg定量检测定量检测------老指标新意义老指标新意义 参考值：0-0.05IU/mL 临床意义：临床意义：n可作为HBV携带者乙肝病毒复制的参考指标n评价拉美呋定的治疗效果n监测应用α-干扰素治疗病人的乙肝病毒复制n确定肝移植病人免疫球蛋白的使用(shǐyòng)剂量n对患者的应答情况进行预测n对接受治疗患者的免疫控制（ HBsAg 转阴）结局进行预测。

第十九页，共九十三页19HBsAg定量检测的临床应用定量检测的临床应用-作为作为HBV携带者乙肝病毒复制携带者乙肝病毒复制(fùzhì)的参考指标的参考指标üHBeAg 是反映病毒复制的指标, 并且HBeAg转阴通常是预示着HBV DNA水平降低到低于105 copies/ml的标志ü然而，一部分HBeAg阴性但是HBV DNA仍然保持较高的滴度(>106copies/ml)üHBsAg and HBV DNA 水平有较高的显著性相关.作为一种替代检测，HBsAg的定量检测能够准确地预测HBV的复制üHBsAg高于15000IU/ml可能反应HBV DNA处于(chǔyú)较高水平的滴度以及HBeAg处于阳性的状态ü如果HBsAg 滴度在1600 至15000IU/ml之间，应该考虑检测HBV DNA第二十页，共九十三页20HBsAg定量定量(dìngliàng)检测的临床应用检测的临床应用--评价拉美呋定的治疗效果评价拉美呋定的治疗效果ü当出现YMDD 突变(tūbiàn)出现的时候, 通常在生化指标出现异常之前血清HBsAg 浓度和HBV DNA滴度增加在YMDD突变出现之后，血清 HBV DNA 持续升高, 然而HBsAg的增加是瞬时的, 与ALT的升高相似。

A)ü在大部分病人中, 血清HBsAg的增加是由于HBVDNA的增加. 然而在某些病人中, 血清HBsAg在HBV DNA增加几个月之前便增加 (B). ü除了监测HBV DNA 水平之外，同时监测血清HBsAg浓度或许能够有利于较早地发现在拉美呋定治疗中的耐药突变第二十一页，共九十三页21HBsAg定量检测的临床应用定量检测的临床应用--监测应用监测应用a-干扰素治疗病人干扰素治疗病人(bìngrén)的乙肝病毒复制的乙肝病毒复制ü 量化评估乙肝病毒表面抗原的出现是大有应用前景的，因为该方法(fāngfǎ)是一简单而廉价的方法(fāngfǎ)，可以用于慢性乙型肝炎患者接受干扰素治疗时监测病毒复制的指标第二十二页，共九十三页22ü乙肝病人肝移植后使用乙肝免疫球蛋白可以有效地防止再感染的发生üHBsAg降低至1IU/ml以下时，HBsAg和HBIG的呈高度相关（r=0.97,r=1.00）；Anti-HBs升高至大于1000IU/L时， HBsAg和HBIG的呈高度相关（r=0.94,r=1.00）ü在移植期间，用于降低HBsAg 增加(zēngjiā)anti-HBs 的HBIG 的剂量取决于HBsAg的水平而不是HBV DNA 水平。

HBsAg定量检测的临床应用定量检测的临床应用(yìngyòng)-确定肝移植病人免疫球蛋白的使用剂量确定肝移植病人免疫球蛋白的使用剂量第二十三页，共九十三页23对患者的应答情况进行对患者的应答情况进行(jìnxíng)预测预测 2010年，Sonneveld等研究(yánjiū)结果表明： HBeAg（+）患者，用干扰素治疗12周时HBsAg未下降的患者中97%为无应答，且最终无一例获得HBsAg转阴因此认为治疗12周时HBsAg无下降的患者获得持续病毒应答（SVR）的几率非常小，同时不大有HBsAg转阴的机会，所以临床医生可以根据12周时患者的HBsAg降低情况来决定是否继续接受治疗第二十四页，共九十三页24对患者的应答情况进行对患者的应答情况进行(jìnxíng)预测预测n干扰素治疗HBeAg（+） 乙肝患者12周时HBsAg水平是今后HBsAg清除的预测指标1.治疗12周时HBsAg无下降（>20000IU/ML）可预测低应答，可作为停药规则(guīzé)2.治疗过程中HBsAg无下降，复发率高3.治疗12周时HBsAg明显下降（<20000IU/ML）可预测高应答，治疗效果较好，继续用药，完成疗程。

第二十五页，共九十三页25对患者对患者(huànzhě)的应答情况进行预测的应答情况进行预测n干扰素治疗HBeAg（-） 慢性乙肝患者，12周时无HBsAg下降(xiàjiàng)、HBV-DNA下降<2Log cp/mL，可作为停药指标n治疗12周时HBsAg下降（ <1500IU/mL ）， HBV-DNA下降<2Log cp/mL，血清型转换为0%，可作为停药规则第二十六页，共九十三页26用核苷类似物治疗慢性乙肝时用核苷类似物治疗慢性乙肝时HBsAg下降模式与下降模式与HBsAg长期长期(chángqī)清除有关清除有关nHBsAg被清除的患者可能停药1.快速下降HBsAg>1Log（1年内下降），3年时HBsAg消失在25%2.缓慢下降HBsAg<1Log（1年内下降），3年时HBsAg消失在1.4%3.稳定(wěndìng)，无变化，3年时HBsAg消失在0%nHBsAg消失患者的HBsAg 呈快速和持续下降第二十七页，共九十三页27对接受治疗患者对接受治疗患者(huànzhě)的免疫控制（的免疫控制（ HBsAg 转阴）转阴）结局进行预测结局进行预测n2009年Heathcote等研究结果表明，与所有患者的总体水平相比，发生HBsAg转阴患者的HBsAg水平在治疗期间明显下降，而HBV DNA水平则无明显差异。

这说明通过HBsAg定量检测提前预测患者获得免疫(miǎnyì)清除的可能性，从而提高患者的治疗信心和疗效nWursthorn等在2010年研究结果显示，口服抗病毒治疗中，HBsAg的水平下降尤其是迅速下降与HBsAg清除密切相关，认为HBsAg清除的患者可以考虑停止治疗第二十八页，共九十三页28HBsAg清除和血清学转换清除和血清学转换(zhuǎnhuàn)是理想的治疗终是理想的治疗终点点持久免疫控制持久免疫控制(kòngzhì)是达到是达到HBsAg清除的重要条件清除的重要条件HBsAg下降下降(xiàjiàng)HBVDNA抑制抑制治疗中治疗中持久免疫控制持久免疫控制HBsAg清除清除减少肝硬化和肝癌，提高存活率减少肝硬化和肝癌，提高存活率第二十九页，共九十三页29HBsAg清除清除(qīngchú)和血清学转换是理想的治疗终和血清学转换是理想的治疗终点点HBsAg血清转换可作为持久免疫血清转换可作为持久免疫(miǎnyì)控制指标控制指标即使使用高敏度试剂测不到即使使用高敏度试剂测不到(bù dào)HBVDNA并不表示无循环的并不表示无循环的HBV和和/或或HBV感染已清除感染已清除时点评价病毒载量可作为时点评价病毒载量可作为抗病毒治疗有效和持续应答抗病毒治疗有效和持续应答HBsAg定量检测可确定宿主免疫定量检测可确定宿主免疫系统是否已有效控制系统是否已有效控制HBV感染感染第三十页，共九十三页。

30HBsAg检测检测(jiǎn cè)在个体化卫生保健中的作用在个体化卫生保健中的作用健康健康无症状疾病无症状疾病有症状有症状 疾病疾病慢性疾病或慢性疾病或治愈治愈危险性评价危险性评价筛查诊断筛查诊断预后评价预后评价治疗应答预测治疗应答预测监测监测发生疾病发生疾病倾向倾向早检测早检测预测可能的病情预测可能的病情预测对治疗的预测对治疗的可能应答可能应答检测治疗效检测治疗效果果/疾病复发疾病复发第三十一页，共九十三页31HBsAg测定测定(cèdìng)中可能存在的挑战：假阴性中可能存在的挑战：假阴性nHBsAg含量低于所用方法的测定下限之下如感染的“窗口期”、急性期后或恢复期、自限性感染末期的携带者等n编码HBsAg的HBV-S基因的突变(tūbiàn)nHCV/HDV重叠感染对HBV复制和/或HBsAg的表达的抑制作用n 测定方法所用抗体对HBV不同基因型检测敏感性的不同n钩状效应（HOOK EFFECT）第三十二页，共九十三页32HBsAg的变异所致的变异所致(suǒ zhì)的不常见的的不常见的HBV标志物模式或不一致的结果标志物模式或不一致的结果n单独抗HBc阳性nHBsAg阴性但HBeAg阳性。

nHBsAg（HBeAg）和抗HBs（大多为<100IU/ml的低滴度）同时存在n使用不同厂家(chǎnɡ jiā)的HBsAg试剂盒得到的不一致结果第三十三页，共九十三页33 抗-HBs是HBsAg刺激(cìjī)机体产生的特异性抗体，是一种保护性抗体，能中和HBV，初感染2-6月出现 抗-HBs阳性见于HBV既往感染者，乙肝恢复期及乙肝疫苗免疫后乙肝病毒表面乙肝病毒表面(biǎomiàn)抗体（抗体（HBsAb））第三十四页，共九十三页34 乙肝病毒表面抗体（乙肝病毒表面抗体（HBsAb）） 抗-HBs定量测定： （1）抗-HBs含量在0-10mIU/ml，表示不具有(jùyǒu)保护性，需要注射乙肝疫苗（3针：0-1-6方案）2）抗-HBs含量在10-100mIU/ml，表示具有保护性，但较弱，需要乙肝疫苗强化注射（1针）3）抗-HBs含量大于100mIU/ml，表示具有很强的保护性，不需要注射乙肝疫苗第三十五页，共九十三页35 乙肝病毒表面抗体（乙肝病毒表面抗体（HBsAb））n接受乙肝疫苗接种者，体内血循环中除了抗HBs外，不应出现其它乙肝病毒感染血清免疫学标志物，如抗HBe、抗HBc等，一旦出现除抗HBs以外的标志物，则应视为既往HBV感染。

n血清中抗HBs和HBsAg同时检出，可能为抗HBs产生的早期，或属于不同(bù tónɡ)亚型的HBV感染，或由HBV的S基因变异所致n自然发生的逃逸变异株可使某些慢性携带者同时存在HBsAg和抗HBs，产生的抗体直接针对血循环中HBsAg抗原不含的表位，因而不具保护作用第三十六页，共九十三页36乙肝病毒核心抗原（乙肝病毒核心抗原（HBcAg））和核心抗体（抗和核心抗体（抗HBc））l机体对HBV抗原的免疫应答最早出现的是对HBcAg的细胞免疫应答，随后是体液免疫应答产生抗HBc，总抗HBc包括抗HBc-IgM和HBc-IgG等l抗HBc不是保护性抗体抗HBc在血中呈低滴度且与抗HBs同时存在，是既往感染的标志在HBV高流行人群中，抗HBc常作为疫苗免疫前的筛检方法l在欧洲和美国，抗HBc还是血液筛查的一个指标在我国，抗HBc没有作为血液筛查指标，其主要原因可能是抗HBc检测(jiǎn cè)的假阳性导致血液废弃过多第三十七页，共九十三页37乙肝病毒核心乙肝病毒核心(héxīn)抗原（抗原（HBcAg））和核心抗体（抗和核心抗体（抗HBc））lHBcAg是构成病毒核心颗粒部分，其活性部分位于颗粒内部，外周血没有游离的HBcAg，经过特殊处理后HBcAg可释放出来。

HBcAg阳性表示病毒在复制，传染性强l抗-HBc：不是中和抗体，有IgG和IgM两种形式IgM在早期出现，而IgG在恢复期出现，可持续多年或终身存在第三十八页，共九十三页38抗抗-HBc水平水平(shuǐpíng)- 研究展望：未来的研究角度研究展望：未来的研究角度乙肝感染的不同时期抗乙肝感染的不同时期抗-HBc水平及其意义水平及其意义1.急性乙肝转归过程(guòchéng)的抗-HBc水平2.乙型重型肝炎（肝衰竭）抗-HBc水平3.既往感染者和隐匿性乙肝抗-HBc水平4.抗-HBc水平与肝脏病理的联系5.抗-HBc水平与T细胞免疫水平的联系6.抗-HBc水平与长期转归预后的关系第三十九页，共九十三页39 乙肝病毒乙肝病毒e抗原和抗原和e抗体抗体 HBeAg为可溶性，可分泌到细胞外，是病毒复制的标志HBeAg刺激机体产生抗-HBe抗体1）e抗原可作为急性乙肝辅助诊断和预后(yùhòu)的指标 HBeAg在乙型肝炎潜伏期后期出现，晚于HBsAg，它随着HBsAg的消失而消失，若急性肝炎发病3-4个月后HBeAg转阴，则预后良好。

第四十页，共九十三页40 乙肝病毒乙肝病毒e抗原和抗原和e抗体抗体（2）HBeAg存在于HBsAg阳性的病人和携带者的血液中，其中大多数伴有HBV-DNA，DNA多聚酶阳性HBeAg阳性说明病毒复制，具有很强的传染性抗-HBe阳性者传染性较低3）当乙肝病毒的前核心区发生点突变时，可使得HBeAg无法表达，表现为血清HBeAg或抗HBe测定持续(chíxù)为阴性，但血清HBsAg或HBV-DNA可表现为阳性 (4）抗HBe阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并非没有传染性抗HBe不是保护性抗体 第四十一页，共九十三页41HBeAg定量检测定量检测(jiǎn cè)的应用的应用nHBsAg转阴或血清学转换是理想终点，但是非常难以达到n临床已经证实，在HBeAg阳性患者(huànzhě)，可以把持久的HBeAg血清学转换作为满意治疗终点来指导治疗n目前看来对HBeAg阳性患者，HBeAg血清学转换是一个可以参考的重要时间表nHBeAg滴度下降可以非常好的预测72周时是否发生HBeAg血清学转换n研究还发现，干扰素治疗时HBeAg水平明显下降的患者，其HBsAg转阴也明显增加。

如果在24周时患者HBeAg依然>100PEI U/mL，则建议调整治疗方案第四十二页，共九十三页42HBV 变异变异(biànyì)的检测的检测 HBV 突变的原因(yuányīn)n乙肝病毒的复制是通过用逆转录酶（RT）由RNA到DNA，由于逆转录酶缺乏必要的校正能力n逃避机体清除病毒的压力第四十三页，共九十三页43HBsAg突变突变(tūbiàn)n定义：HBsAg的突变是乙肝病毒的表面抗原蛋白的决定簇的结构改变，这个结构的改变是由病毒核酸和氨基酸序列出现的替代，删除(shānchú)或插入性的变化所引起n位置: 报道中最常见的变异位于“a”决定簇即有双环结构的乙肝病毒S基因的124–147a.a.报道中最常见的变异株是 Gly（甘氨酸）145Arg（精氨酸）n原理 :“a”决定簇具有很强的抗原性，所以是中和抗体的诱导位和作用靶位，在这个区域的发生变异可以逃逸宿主产生的中和性抗体的中和作用第四十四页，共九十三页44HBsAg逃逸突变逃逸突变(tūbiàn)的影响的影响n逃避宿主(sùzhǔ)的中和作用，导致HBV突破性感染n在有HBsAg变异株检测能力的测试中发现HBsAg和anti-HBs共存。

n在无HBsAg变异株检测能力的测试中出现假阴性结果，可能在临床诊断和血液筛查中造成严重后果n乙肝疫苗接种加速了HBsAg的突变，乙肝的免疫治疗和抗病毒治疗也会导致HBsAg的突变第四十五页，共九十三页45常见乙肝病毒标志物检测常见乙肝病毒标志物检测(jiǎn cè)模式模式HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 病程病程-----未感染+-+--急性感染初期+-+-+急性或慢性乙型肝炎，高传染性（大三阳）+---+急性、慢性乙型肝炎或HBsAg携带者+--++急性乙肝趋向恢复或慢性乙肝，弱传染性（小三阳）第四十六页，共九十三页46HBsAgHBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 病病 程程----+急性HBV感染“核心窗口期”或既往曾感染过乙肝，有流行病学意义 ---++乙肝恢复期，弱传染性-+-++急性乙肝康复期，开始产生免疫力-+--+急性HBV感染康复期或有既往感染史，目前保持免疫力-+---疫苗接种后或HBV感染后康复常见常见(chánɡ jiàn)乙肝病毒标志物检测模式乙肝病毒标志物检测模式第四十七页，共九十三页47结果的报告结果的报告(bàogào)与解释与解释n结果解释的责任属于临床实验室，应根据(gēnjù)所检测的人群解释结果。

n临床解释的责任属于临床医生，其应根据临床信息解释结果n临床实验室与临床医生的对话对适当利用实验室数据非常重要第四十八页，共九十三页48乙肝乙肝“两对半两对半”结果解释结果解释(jiěshì)的困扰的困扰nHBsAg和抗-HBs同时出现nHBeAg和抗-HBe同时出现nHBeAg阳性(yángxìng)但HBsAg阴性n只有抗-HBe和抗-HBc阳性n单项抗-HBe阳性n单项抗-HBc阳性第四十九页，共九十三页49单独单独(dāndú)HBsAg阳性阳性出现特点出现特点可能的解释可能的解释实验室检测原因实验室检测原因高流行地区：高流行地区：70%HBsAg单独阳性是假阳性结果低流行地区：低流行地区：50%的少见的HBV血清学模式为HBsAg单独阳性(1) HBV急性感染早期(2)HBV疫苗接种后的抗原血症 (3)由于机体对HBcAg免疫耐受、感染有缺陷的HBV病毒株导致机体不产生HBsAg假阳性结果第五十页，共九十三页50HBsAg和抗和抗-HBs同时同时(tóngshí)阳性阳性出现特点出现特点可能的解释可能的解释实验室检测原因实验室检测原因可出现于无症状携带者、急慢性和隐匿性感染者 ，发生率在5%-30%不等（1）pre-S基因、S基因的突变，使得突变型HBsAg和针对野生型HBsAg的抗体同时存在（2）产生亚型特异的HBsAb。

3）新的HBV病毒株感染（4）HBV隐匿性感染中，免疫抑制下HBV复发感染（1）HBsAg假阳性结果（2）HBsAb假阳性少见第五十一页，共九十三页51单独单独(dāndú)HBcAb阳性阳性出现特点出现特点可能的解释可能的解释实验室检测原因实验室检测原因低流行地区：献血员人群的发生率为1%HBV流行地区：献血员人群的发生率为20%可见于HBV急性感染恢复的“窗口期”、HBV感染恢复多年以后或慢性HBV感染慢性HBV感染中单独HBcAb阳性可能是：（1）隐匿性感染：血清中HBsAg阴性、血清或组织中HBV DNA阳性，HBV其它血清学标志物可以是阳性也可以是阴性例如合并感染其他肝炎病毒可造成隐匿性感染 （2）形成HBsAg-HBsAb免疫复合物（1）HBcAb假阳性（2）HBsAg变异导致假阴性结果（3）抗-HBs浓度低于检测限第五十二页，共九十三页52HBeAg和和HBeAb同时同时(tóngshí)阳性阳性出现特点出现特点可能的解释可能的解释实验室检测原因实验室检测原因HBeAg和HBeAb同时阳性抗原抗体转换过程中HBeAg浓度过高导致的HBeAb假阳性：竞争法检测HBeAb时，样本中的HBeAg的量足以同时结合酶标板上的HBeAb和游离的酶结合物，使得酶结合物不能与结合于固相上的HBeAg相结合，造成不显色的结果，导致HBeAb假阳性。

第五十三页，共九十三页53单独单独(dāndú)HBeAg阳性阳性出现特点出现特点可能的解释可能的解释实验室检测原因实验室检测原因单独HBeAg阳性HBeAg阳性的孕妇，可通过胎盘将HBeAg传给胎儿，造成新生儿HBeAg单独阳性1）HBsAg变异导致HBsAg假阴性结果；（2）HBeAg假阳性第五十四页，共九十三页54单独单独(dāndú)HBeAb阳性阳性出现特点出现特点可能的解释可能的解释实验室检测原因实验室检测原因单独HBeAb阳性无（1）HBsAg变异导致HBsAg假阴性结果；（2）HBeAb假阳性第五十五页，共九十三页55如何正确地理解和应用乙肝血清学标志物检测结果：如何正确地理解和应用乙肝血清学标志物检测结果：临床临床(lín chuánɡ)实验室方面实验室方面n应在充分阅读理解试剂盒说明书的基础上，建立检测报告的标准操作程序（SOP）n与相应的临床科室医生充分交流沟通，使得临床医生能充分理解结果的报告方式及内在含义，以及在标本采集、患者用药上可能(kěnéng)对检验结果的影响，从而尽可能(kěnéng)避免标本收集环节可能(kěnéng)给结果带来的影响n可能的话，在结果报告单上加上对结果的综合解释。

第五十六页，共九十三页56如何正确地理解和应用如何正确地理解和应用(yìngyòng)乙肝血清学标志物乙肝血清学标志物检测结果：临床医生方面检测结果：临床医生方面n根据检验目的，正确地开出检验申请单 最重要的是要明确检测乙肝“两对半”的目的！是诊断是否感染？还是抗病毒治疗预后判断？n对检验结果不应是固定的静止的去看待，应以动态的纵向的和横向的方式去看 作为一个特定的HBV感染者，某一次检测乙肝“两对半”，什么样的模式(móshì)组合都有可能出现出现某种罕见模式(móshì)，既可能是由于患者感染后的免疫状态的反映，也可能是标本中的干扰因素所致的假阳性或假阴性，或实验室不可知原因的检测错误第五十七页，共九十三页57 质量控制的目的：质量控制的目的： 给临床和患者提供准确的检测结果，进而(jìn ér)为疾病的诊断提供有利依据质量质量(zhìliàng)控制控制第五十八页，共九十三页58质量质量(zhìliàng)管理概览管理概览QM分析前分析中分析后样本采集样本前处理样本运输仪器状态QC样本保存报告发放临床沟通CQI维护保养试剂管理耗材管理人员管理定标、校准定标验证室内质控室间质控方法学验证QA投诉处理························第五十九页，共九十三页。

59质控目的质控目的(mùdì)的新理解的新理解Ø规范所有人：Ø主任Ø操作者Ø病人(bìngrén)Ø临床Ø厂家Ø很大程度上，质控的目的是为了失控第六十页，共九十三页60质控品精密度评价室内质控(精密度控制)质控品定标(正确度控制)定标液（校准品）标准品（标准物质）正(准)确度评价室间质评（比对计划(jìhuà)）第六十一页，共九十三页61n 室间质量评价（实验室间比对）：室间质量评价（实验室间比对）： 使检验结果具有可比性，保证检验结果的准确性 如参加卫生部临检中心(zhōngxīn)及省临检中心(zhōngxīn)的室间质评n 室内质量控制：室内质量控制： 使检验结果具有很好的重复性，决定当日结果能 否发出质量质量(zhìliàng)控制控制第六十二页，共九十三页62n室间质评：室间质评： 如参加卫生部临检中心及省临检中心的室间质评n室内质控：室内质控： 1、原厂质控品 2、第三方质控品：从卫生部临检中心及省临检中心购买；商品化质控品 3、自制：利用试剂盒内的阴阳(yīn yánɡ)性对照或患者的血清进行配置 质控品来源质控品来源(láiyuán)第六十三页，共九十三页。

63定性、半定量与定量项目的质量控制定性、半定量与定量项目的质量控制n定性试验：报告“阴性(yīnxìng)-”或者“阳性+”的试验n半定量试验：报告“x+”、“阴性-”或者“滴度”的试验n定量试验：报告定量检测项目的试验质量质量(zhìliàng)控制控制第六十四页，共九十三页64常见定性、半定量及定量试验的检测报告常见定性、半定量及定量试验的检测报告(bàogào)方式方式Ø定性检测定性检测n肉眼判读(pàn dú)结果，无法（需）读取检测信号大小（强弱），直接报告阴阳性的如：ENA抗体、金标法项目、免疫印迹法项目n仪器判读连续检测信号，使用Cut-off判断阴阳性的如：ELISA、发光仪等Ø半定量检测半定量检测n肉眼或者仪器判读，判别颜色强弱并报告“x+”或报告稀释度的如：尿干化学、凝集试验Ø定量检测定量检测第六十五页，共九十三页65定性定性(dìng xìng)、半定量及定量项目的质控方法、半定量及定量项目的质控方法n定性检测：直接(zhíjiē)报告阴阳性的¨注意“质控品”与“阴阳性对照”的区别¨需要阴性和阳性质控各一最好有弱阳性质控¨无法统计质量控制，但须回顾性统计符合率。

n定性检测：以Cut-off值报告阴阳性结果的¨用阴性质控、弱阳性质控（如不可取得，只用阳性质控）来控制夹心法弱阳性质控的S/CO约为1.5-4，视不同方法而定，如竞争法：S/CO约为¨用“符合度”判断质控情况¨用L-J图控制精密度：定性sAg、sAb、eAg CV%<15%左右eAb、cAb CV%<20% 定量sAg 、sAb<10%第六十六页，共九十三页66定性定性(dìng xìng)、半定量及定量项目的质控方法、半定量及定量项目的质控方法n半定量检测：报告“x+”或稀释度的¨选择阴性和适中浓度质控品1+~3+为在控¨无法统计质量控制，但须回顾性统计各结果比率n定量检测¨使用(shǐyòng)定量质控方法第六十七页，共九十三页67定性项目质控还因注意的几个定性项目质控还因注意的几个(jǐ ɡè)问题问题n质控判断和精密度控制分开n推荐用S/CO值建立均值、SD、CV%因为有些读数值很低的项目是不符合相应统计要求的如过低值的CV%会很大n加心法使用弱阳性和阳性统计竞争法用阴性和弱阳性统计避开极低的S/COn最好附加(fùjiā)极高值质控排除钩状效应第六十八页，共九十三页。

68乙肝标志物质量乙肝标志物质量(zhìliàng)控制控制主要包括三个方面：（1）测定(cèdìng)前的质量控制；（2）统计学质量控制；（3）质量控制的评价第六十九页，共九十三页69测定测定(cèdìng)(cèdìng)前的质量控制前的质量控制n实验室设施、仪器设备及管理n理想(lǐxiǎng)的试剂和操作方法 n人员培训 第七十页，共九十三页70实验室设施实验室设施(shèshī)(shèshī)、仪器设备及管理、仪器设备及管理n实验室空间及工作流程的设计n实验室环境条件的控制：温湿度控制设备、稳压或不间断电源n仪器设备及管理：酶标仪、洗板机、全自动免疫(miǎnyì)分析仪、加样器等应建立技术档案，并定期维护和校准第七十一页，共九十三页71理想理想(lǐxiǎng)(lǐxiǎng)的试剂的试剂n试剂的质检(确认) 测定下限(Detection limit) 批内变异(<10%)和批间变异(<15-20%) “钩状”效应(Hook effect) 变异体的检测能力(HBsAg) 对本室所用室内(shì nèi)质控血清检测的一致性第七十二页，共九十三页72理想理想(lǐxiǎng)(lǐxiǎng)的操作方法的操作方法n按照试剂盒说明书操作即可吗?n操作中影响测定结果(jiē guǒ)的关键环节n写出具有可操作性的SOP第七十三页，共九十三页。

73人员培训人员培训n培训所涉及的范围:仪器设备使用、维护和校准；试剂、方法原理；质量管理体系；相关法律法规、相关领域的新技术、新理念和新进展；实验操作技能等n如何培训：讲座、讨论、自学和参加培训班等n培训的评估：书面考试、实验考核、讨论心得、论文、综述等n对培训者的评估：培训者的背景、资历、在相关领域内的成就、所接受过的相关领域外部(wàibù)培训情况等第七十四页，共九十三页74统计统计(tǒngjì)(tǒngjì)质控方法质控方法n定性免疫测定质控物浓度的选择n室内质控物的质检(确认)n每块板质控物的数量(shùliàng)n质控规则nLevey-Jennings质控图方法 第七十五页，共九十三页75定性免疫测定质控物浓度定性免疫测定质控物浓度(nóngdù)(nóngdù)的选择的选择n可选择S/CO值减去精密度测定中得到的三倍批间CV（通常的ELISA测定批间变异（CV%）在15%左右(zuǒyòu)）与该S/CO值的乘积（意即三倍SD）仍大于1的质控血清作监测重复性的室内质控用 计算公式：计算公式：S/COS/CO（（1-3CV%1-3CV%））=S/CO-3SD=S/CO-3SD S/CO比值可在1.5～4之间。

n同时选择S/CO处于1.0～1.5左右的质控血清以判断每次测定时试剂盒测定下限的有效性第七十六页，共九十三页76室内室内(shì nèi)(shì nèi)质控物的质检质控物的质检( (确认确认) )n使用前的质检(zhì jiǎn)：检测的S/CO比值是否合适、与前一批质控物的S/CO比值的比较n使用中的确认：质控物的稳定性、批与批质控物的一致性第七十七页，共九十三页77每块板质控物的数量每块板质控物的数量(shùliàng)(shùliàng)及位置及位置n空白n2份弱阳性质控n2～3份阴性质控n2～3份阳性质控n随机放置于血液(xuèyè)标本中间第七十八页，共九十三页78质控规则质控规则(guīzé)(guīzé)的表达方式及定义的表达方式及定义 n质控规则的表达方式 n质控规则的功能 n常用质控规则的符号(fúhào)及定义 第七十九页，共九十三页79质控规则质控规则(guīzé)(guīzé)的表达方式的表达方式n通常质控规则以符号AL来表示，其中A为质控测定中超出质量控制限的测定值的个数，L为控制限，通常用均值或均值±1-3SD来表示 n当质控测定值超出控制限L时，即可将该批测定判为失控。

n常用(chánɡ yònɡ)的13S质控规则，其中1为原式中的A，3s为原式中的L，表示均值±3s，其确切的含义为：在质控测定值中，如果有一个测定值超出均值±3s范围，即可将该批测定判为失控 第八十页，共九十三页80质控规则质控规则(guīzé)(guīzé)的功能的功能 n简单地说就是用于判断测定批的失控(shī kònɡ)还是在控第八十一页，共九十三页81常用常用(chánɡ yònɡ)(chánɡ yònɡ)质控规则的符号及定义质控规则的符号及定义 符符 号号 定定 义义n12S 一个(yī ɡè)质控测定值超出±2s控制限n13S 一个质控测定值超出±3s控制限n22S 两个连续的质控测定值同时超出+2s或－2s控制限nR4S 同一批测定中，两个不同浓度质控物的测定值 n 之间的差值超出4s控制限n41S 四个连续的质控测定值同时超出+1s或－1s控制限n7T 七个连续的质控测定值呈现一个向上或向下的趋势 变化n10X 十个连续的质控测定值同时处于均值的同一侧第八十二页，共九十三页。

82质控规则质控规则(guīzé)(guīzé)n当阴性质控样本为阳性时,不管阳性率测定比值为何，均为失控，所有阳性标本须重新测定，并增加一倍阴性质控样本n如果阴性质控样本为阴性，某次测定阳性比值超出+2SD,则为告警,为1+2S规则，超出+3SD，则为失控,为1+3S规则本次结果阴性结果根据阳性质控样本的情况，决定是否可以发出，所有阳性样本结果不能发出，需查找出现阳性率增高的原因(yuányīn)，并在增加一倍阴性质控样本的情况下重新检测第八十三页，共九十三页83失控情况失控情况(qíngkuàng)处理处理n操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规则，应填写失控报告单，上交(shànɡ jiāo)专业室主管（组长），由专业室主管（组长）做出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告的决定第八十四页，共九十三页84失控原因失控原因(yuányīn)分析分析n失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、校准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、质控限范围、一次测定的质控标本数等失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批患者标本报告可能作废。

此时，首先要尽量查明导致产生失控信号的原因，然后再随机挑选出一定比例（例如5％或10％）的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控做出恰当(qiàdàng)的判断对判断为真失控的情况，应该在重做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行重新测定如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做第八十五页，共九十三页85失控分析失控分析(fēnxī)思路思路第八十六页，共九十三页86第八十七页，共九十三页87第八十八页，共九十三页88第八十九页，共九十三页89第九十页，共九十三页90第九十一页，共九十三页91第九十二页，共九十三页92内容(nèiróng)总结1Anti-HBs升高至大于1000IU/L时， HBsAg和HBIG的呈高度(gāodù)相关（r=0.94,r=1.00）测定方法所用抗体对HBV不同基因型检测敏感性的不同乙肝病毒e抗原和e抗体3)由于机体对HBcAg免疫耐受、感染有缺陷的HBV病毒株导致机体不产生根据检验目的，正确地开出检验申请单如参加卫生部临检中心及省临检中心的室间质评2、第三方质控品：从卫生部临检中心及省临检中心购买。

谢谢第九十三页，共九十三页。