缺血性卒中发病机制定位诊断治疗 ppt课件.ppt

三（三)发病机制（大动脉粥样硬化分型）发病机制（大动脉粥样硬化分型）•载体动脉堵塞穿支载体动脉堵塞穿支•动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞n低灌注低灌注------栓子清除下降栓子清除下降n混合型混合型• 影影 像像 资资 料料 举举 例例颈内动脉狭窄病例颈内动脉狭窄病例机制：机制：动脉到动脉栓塞、栓子清除下降动脉到动脉栓塞、栓子清除下降大脑中动脉狭窄脑梗死发病机制：大脑中动脉狭窄脑梗死发病机制：1.1.载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支2.2.动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞3.3.低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降动脉到动脉栓塞+栓子清除下降动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化缺缺血血性性卒卒中中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合机制混合机制穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉狭窄载体动脉狭窄多发、皮层或多发、皮层或区域性梗死区域性梗死MESMES（（+ +））分水岭区梗死分水岭区梗死任何一种发病机制里都包含了血栓形成任何一种发病机制里都包含了血栓形成CTA、、MRA、、DSA、、HRMRITCD（狭窄超过（狭窄超过50%，无形态学），无形态学）颈动脉超声、颈动脉超声、颈动脉超声、颈动脉超声、CTACTA、、、、MRAMRA、、、、DSADSATCDTCD（狭窄超过（狭窄超过（狭窄超过（狭窄超过50%50%，无形态学），无形态学），无形态学），无形态学）CTACTATEETEEHRMRIHRMRIECGECG、、、、HolterHolter、、、、TTETTE、、、、TEETEETCDTCD发泡试验发泡试验发泡试验发泡试验影像检查是分型的重要环节病因学诊断需要证据，不是猜测得来的病因学诊断需要证据，不是猜测得来的大脑中动脉供血区梗塞示意图大脑中动脉供血区梗塞示意图定 位 诊 断不同动脉闭塞的临床表现不同动脉闭塞的临床表现 颈内动脉颈内动脉 ▼▼TIA ▼▼进展型进展型 ▼▼完全型完全型 ▼▼眼动脉交叉瘫或霍纳征交叉瘫眼动脉交叉瘫或霍纳征交叉瘫 ▼▼只表现大脑前、中或后动脉闭塞症状只表现大脑前、中或后动脉闭塞症状 ▼▼脑分水岭梗塞脑分水岭梗塞 ▼▼腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 ▼ ▼无症状性脑梗塞无症状性脑梗塞 大脑中动脉大脑中动脉 ▼▼主干闭塞主干闭塞  三偏症状三偏症状   失语失语症症、、体象障碍体象障碍 意识障碍、意识障碍、颅内压增高、脑疝可导致死亡颅内压增高、脑疝可导致死亡 ▼ ▼皮层支闭塞皮层支闭塞 中枢性面舌瘫和偏瘫，中枢性面舌瘫和偏瘫，偏瘫上肢重于下肢偏瘫上肢重于下肢   伴感觉障碍，主要是皮质感觉障碍伴感觉障碍，主要是皮质感觉障碍  失语失语、、体象障碍体象障碍 ▼▼深穿支闭塞深穿支闭塞  对侧偏瘫对侧偏瘫  一般无感觉障碍及偏盲一般无感觉障碍及偏盲 可有失语可有失语 大脑前动脉大脑前动脉 ▼▼主干闭塞主干闭塞：： 中枢性面舌瘫、偏瘫下肢重于上肢中枢性面舌瘫、偏瘫下肢重于上肢( (挑挑扁担样瘫扁担样瘫) )；伴轻度感觉障碍；伴轻度感觉障碍   尿便障碍或尿急尿便障碍或尿急( (旁中央小叶受损旁中央小叶受损) )  精神症状精神症状( (颞极与胼胝体受累颞极与胼胝体受累) )，常可见，常可见强握、强握、吸吸吮反射吮反射( (额叶病变额叶病变) ) ▼▼皮层支闭塞：皮层支闭塞： 对侧偏瘫，下肢重于上肢对侧偏瘫，下肢重于上肢 ▼▼深穿支闭塞：深穿支闭塞： 面、舌、肩瘫面、舌、肩瘫 椎动脉闭塞椎动脉闭塞▼小脑后下动脉闭塞 延髓背外侧综合症(Wallenberg综合症) 眩晕、恶心、呕吐 眼球震颤 交叉性感觉障碍 球麻痹 病灶侧Horner征 病灶侧小脑性共济失调 基底动脉闭塞基底动脉闭塞 ▼分支闭塞分支闭塞  桥脑旁正中动脉闭塞：桥脑旁正中动脉闭塞：Foville综合征综合征   桥脑支桥脑支(短旋动脉短旋动脉)闭塞：闭塞：Millard-Gubler综合征综合征  小脑前下动脉闭塞：桥脑下部外侧综合征小脑前下动脉闭塞：桥脑下部外侧综合征   小脑上动脉闭塞：桥脑上部外侧综合征小脑上动脉闭塞：桥脑上部外侧综合征   内听动脉闭塞：耳鸣、听力减退或突发性耳聋，内听动脉闭塞：耳鸣、听力减退或突发性耳聋，眩晕、呕吐及眼球震颤眩晕、呕吐及眼球震颤   基底动脉基底动脉中下段双侧闭塞中下段双侧闭塞：闭锁综合征：闭锁综合征 ▼基底动脉主干闭塞：基底动脉主干闭塞： 深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡 ▼基底动脉尖闭塞：意识障碍相对重，肢体瘫痪相对基底动脉尖闭塞：意识障碍相对重，肢体瘫痪相对轻轻 大脑后动脉大脑后动脉 ▼主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍(较轻较轻)、、丘脑综合症，主侧半球病变可有失读症。

丘脑综合症，主侧半球病变可有失读症 ▼ 皮层支闭塞皮层支闭塞  对侧同向性偏盲、象限盲、皮质盲对侧同向性偏盲、象限盲、皮质盲   主侧颞下动脉闭塞时可见视觉性失认症、精神性失主侧颞下动脉闭塞时可见视觉性失认症、精神性失明和对颜色失认明和对颜色失认  主侧半球顶枕动脉闭塞可有失语主侧半球顶枕动脉闭塞可有失语 ▼深穿支闭塞深穿支闭塞  丘脑动脉闭塞：丘脑综合征丘脑动脉闭塞：丘脑综合征   中脑分支闭塞：中脑分支闭塞：Weber综合征综合征治治 疗疗危险因素危险因素病因病因发病机理发病机理根据部位治疗根据部位治疗缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因发病机制危险因素定位诊断缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中心源性卒中抗凝：华发林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗血小板治疗不首选抗血小板治疗①①②②缺血性卒中高血压、高血脂小动脉闭塞小动脉闭塞抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗凝不首选抗凝①①②②即使不用氯吡格雷，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林出院后至少要用阿司匹林标准他汀：LDL<100mg/dl③③缺血性卒中高血压、高血脂大动脉大动脉粥样硬化粥样硬化控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗凝不首选抗凝①①②②抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林强化他汀：LDL<80mg/dl改善灌注：CEA、CAS、扩容③③即使不用氯吡格雷，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林出院后至少要用阿司匹林④④缺血性卒中高血压、高血脂其他病因其他病因（烟雾病）（烟雾病）手术治疗控制危险因素：降压、他汀①①②②二级预防措施？二级预防措施？缺血性卒中的治疗高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因发病机制危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗根据病变部位治疗根据病变部位治疗•前循环（半球）：前循环（半球）：6小时内动脉及静脉溶栓小时内动脉及静脉溶栓• 脑疝：颞叶去骨瓣减压脑疝：颞叶去骨瓣减压•后循环后循环 ( 脑干小脑）：脑干小脑）：6-12小时动脉及静小时动脉及静脉溶栓、脉溶栓、 12小时降颅压小时降颅压。