30肾上腺皮质激素类药物AdrenocorticalHormes.ppt

30. 30. 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物 AdrenocorticalAdrenocortical Hormones Hormones毛一卿Tel：82805003Email：maoyiqing@1本章内容本章内容1、肾上腺皮质激素概况2、糖皮质激素 2-1 糖皮质激素的生物学作用 2-2 糖皮质激素的药理作用 2-3 糖皮质激素的临床应用 2-4 糖皮质激素应用的不良反应3、盐皮质激素4、皮质激素抑制药2AdrenocorticalAdrenocortical Hormones Hormones垂垂体体、、下下丘丘脑脑、、内内分分泌泌器器官官3AdrenocorticalAdrenocortical Hormones Hormones 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称 肾上腺分为两部分：外周部分为皮质，占大部分；中心部分为髓质，占小部分4AdrenocorticalAdrenocortical Hormones Hormones 肾上腺皮质： 球状带：盐皮质激素 (Mineralocorticoids, MCMC) 束状带：糖皮质激素 (Glucocorticoids, GC) 网状带：性激素(sex hormones)5AdrenocorticalAdrenocortical Hormones Hormones【化学结构及构效关系】 1 1、共同的结构特点：、共同的结构特点： C C3 3有酮基，有酮基， C C4-54-5有双键，有双键， C C1717上上的的二二碳碳侧侧链链( (即即C C2020羰羰基基和和C C2121羟羟基基) )为为生理活性所必需。

生理活性所必需6AdrenocorticalAdrenocortical Hormones Hormones【化学结构及构效关系】2 2、、盐皮质激素的结构特点： C17上无羟基， C11无氧（11-去氧皮质酮） 或有氧但与C18醛基形成内脂环（醛固酮）3、糖皮质激素的结构特点： C17上有羟基， C11位有酮基或羟基7O123456A7891019B11121314C15161718DC CHOH= O2021OH=OAdrenocortical Hormones C1-2为双键以及C6引入-CH3则抗炎作用增强, 水盐代谢作用减； C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强,水盐代谢作用更弱 经过结构改造，合成的糖皮质激素的结构特点：8AdrenocorticalAdrenocortical Hormones Hormones9 糖皮质激素的分泌受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴(hypothalamo-pituitary-adrenal axis, HPAa)的调节 CRH由下丘脑正中隆起部位的神经细胞分泌，由垂体门静脉进入垂体前叶，促进ACTH的合成和分泌。

10AdrenocorticalAdrenocortical Hormones Hormones肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素的的调调节节 11 正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜12时血浓度最低，凌晨渐升高，上午8-10时最高，此节律性变化受ACTH影响0108124162024t（h）C CO OR RT TI IC CO OS ST TE ER RO OI ID D B BL LO OO OD D L LE EV VE EL L12GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【体内过程体内过程】】 脂溶性高，p.o、注射均可吸收，化学结构微小变化，显著影响吸收率； 氢化可的松：p.o. 1～2h 高峰，维持8～12h, 可从皮肤、眼、肺等局部吸收→全身作用； 蛋白结合率90%（80%与皮质激素转运球蛋白 CBG），肝病时CBG↓，作用↑； 肾病时，蛋白排出↑，CBG↓，游离型↑，作用↑（人工合成品结合率降低，作用↑↑） 按其作用时间长短，分为三类13DrugsMetabolism on electrolyte and water（（rate））Metabolism on carbohydrate（（rate））Anti-inflammation（（rate））hydrocortisonecortisoneprednisoneprednisolonemethylprednisolonedexamethasonebetamethasonefludrocortisonefluocinolone1.00.80.60.60.50.10.1125＞＞1001.00.83.54.011201110～～1.00.83.54.05.03025～～351240The comparison of The comparison of GlucorticosteroidsGlucorticosteroids14GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【生理作用】 1、糖代谢 2、蛋白质代谢 3、脂肪代谢 4、对水盐代谢的影响 5、对血细胞生成与破坏的影响 6、对血管反应的影响 7、在应激反应中的作用15GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【生理作用】1、糖代谢（carbohydrate metabolism） ①①促进糖原异生（gluconeogenesis）， ②②减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程， ③③减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用， 从而使肝糖原、肌糖原合成增加，升高血糖。

16GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【生理作用生理作用】】 2、蛋白质代谢（protein metabolism） 促进蛋白质分解； 大剂量皮质激素还能抑制蛋白质的合成，血清中氨基酸含量增加，尿中氮排出增加，造成负氮平衡，久用能致生长减慢，肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等17GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【生理作用生理作用】】 3 3、、脂肪代谢脂肪代谢（（fat metabolismfat metabolism）） 加速脂肪的分解，抑制其合成血浆中甘加速脂肪的分解，抑制其合成血浆中甘油和脂肪酸增加，可进入肝脏，促进糖异生油和脂肪酸增加，可进入肝脏，促进糖异生 脂肪重新分布：形成满月脸、水牛背和向脂肪重新分布：形成满月脸、水牛背和向心性肥胖脂肪重新分布的原因可能与胰岛素心性肥胖脂肪重新分布的原因可能与胰岛素有关18GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【生理作用生理作用】】 4、水和电解质代谢（water and salt metabolism） 糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用，能储钠排钾。

增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素，产生利尿作用 糖皮质激素可抑制钙、磷在肠道的吸收和在肾小管的重吸收，过多时可引起低血钙19GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【生理作用生理作用】】 ＊＊nucleic acid metabolismnucleic acid metabolism5. 5. 对血细胞生成与破坏的影响对血细胞生成与破坏的影响：： 增强骨髓对红细胞和血小板的造血功能增强骨髓对红细胞和血小板的造血功能6 6、、对血管反应的影响对血管反应的影响：： 提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，降低毛细血管的通透性降低毛细血管的通透性20GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【生理作用生理作用】】 7 7、、在应激反应中的作用在应激反应中的作用：： 环境中一切有害刺激，作用于机体，引起机环境中一切有害刺激，作用于机体，引起机体一系列生理功能变化，以适应上述种种有害刺体一系列生理功能变化，以适应上述种种有害刺激，都称为激，都称为应激反应应激反应。

在这一反应中，糖皮质激素分泌相应增加在这一反应中，糖皮质激素分泌相应增加 increase resistance to stress21GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【药理作用】 1、抗炎作用 Anti-inflammatory action 2、免疫抑制作用 Immunosuppression 3、抗毒作用 Anti-endotoxin 4、抗休克作用 Anti-shock 5、对血液成分的影响 6、中枢作用 7、其它作用22GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【药理作用药理作用】】1 1、、抗炎作用抗炎作用 超生理剂量 早期：改善红、肿、热、痛症状； 后期：抑制毛细血管、成纤维细胞增生→防止粘连、疤痕 23GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【抗炎作用机制抗炎作用机制】】 （1）抑制致炎物质的产生和释放：PG；白三烯（LT3）；组胺；缓激肽；5-HT抑制粘附分子及趋化因子的表达。

（2）调节细胞因子产生：细胞因子决定炎症性质、持续时间 抑制致炎细胞因子：白介素1-8、11-13，TNF、干扰素 诱导抗炎细胞因子：诱导IL-10，IL-1ra的生成 （3）抑制一氧化氮合酶(NOS)活性→NO↓，渗出、水肿、损伤减轻24前列腺素的代谢前列腺素的代谢膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸血小板活化因子血小板活化因子PAF12HETE12羟二十碳羟二十碳四烯酸四烯酸LIPOXIN 脂氧素脂氧素环内过氧化物环内过氧化物5HPETEPGI2PGF2 PGD2PGE2LTA4(白三烯白三烯)LTB4 LTL4TXA2(血栓素血栓素)甾体激素类药物甾体激素类药物非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药磷脂酶磷脂酶A2脂氧酶脂氧酶环氧酶环氧酶 coxcox5 5脂氧酶脂氧酶1515脂氧酶脂氧酶TXA2合成酶合成酶前列腺素合成酶前列腺素合成酶25GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【药理作用药理作用】】2 2、、免疫抑制及抗过敏作用免疫抑制及抗过敏作用 抑制病理性免疫疾病 ①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理； ②抑制淋巴细胞DNA、RNA及蛋白质的生物合成，加速淋巴细胞的破坏和解体→血中淋巴细胞减少； ③诱导淋巴细胞凋亡； ④干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖； ⑤干扰补体参与的免疫反应所致的炎症反应。

治疗量—抑制细胞免疫； 大剂量—抑制体液免疫抗过敏机制： 免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-HT等，GC可减少过敏物的释放26GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【药理作用药理作用】】3 3、、抗毒作用抗毒作用 糖皮质激素能提高机体对糖皮质激素能提高机体对内毒素内毒素的耐受力，迅的耐受力，迅速退热并缓解毒血症状速退热并缓解毒血症状4 4、、抗休克作用抗休克作用 抗炎、抗毒、免疫抑制的结合效果 27感染原或细菌的内毒素感染原或细菌的内毒素 刺激中性粒细胞刺激中性粒细胞释放内热原释放内热原进入中枢进入中枢影响体温调节中枢影响体温调节中枢发热发热 致热源与发热糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素28GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【抗休克作用机制抗休克作用机制】】 ①扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩； ②降低血管对某些缩血管物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态； ③ 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（myocardio-depressant　factor,MDF）的形成；29GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【药理作用药理作用】】5 5、对血液成分的影响、对血液成分的影响 中性白细胞增多、中性白细胞增多、 红细胞和血红蛋白含量增加、血小板及纤维蛋红细胞和血红蛋白含量增加、血小板及纤维蛋白原浓度增加、白原浓度增加、 淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞及嗜碱性淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞数目减少。

粒细胞数目减少 30GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【药理作用药理作用】】6 6、中枢作用、中枢作用 糖皮质激素能影响情绪、行为，并能提高中糖皮质激素能影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，少数人可表现焦虑、抑郁，甚至诱发神经失常少数人可表现焦虑、抑郁，甚至诱发神经失常31GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【药理作用药理作用】】7 7、其他作用、其他作用 (1)胃肠道：胃液分泌↑，食欲↑，促消化；大剂量诱发溃疡 (2)对骨骼影响：抑制成骨细胞活力，促胶原和骨基质分解→骨形成障碍、骨质疏松 (3)退热作用 抑制体温中枢对致热原的反应； 稳定溶酶体膜，减少内热原的释放 用于严重中毒性感染（肝炎、伤寒、败血症）32GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【作用机制作用机制】】 糖皮质激素抗炎作用的基本机制是基因效应。

糖皮质激素（GCS）与靶细胞胞浆内的糖皮质激素受体（GR cytosolic glucocorticoids receptors）相结合后影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎效应33COOHCOOHH H2 2N N Zn Zn2 2＋＋调节区调节区，，活化基因转录活化基因转录DNADNA结合区结合区铰链区铰链区，与，与进入核内，进入核内，活化转录基活化转录基因，形成二因，形成二聚体有关聚体有关激素结合区激素结合区，与进，与进入核内，形成二聚入核内，形成二聚体有关糖皮质激素受体示意图糖皮质激素受体示意图34mRNAmRNAmRNAmRNA－－GREGRE＋＋GREGRE细胞因子合细胞因子合成减少成减少 炎症炎症脂皮素脂皮素1 1合合成增加成增加抑制磷脂酶抑制磷脂酶A A2 2GCSGCSGRGRHsp90Hsp9035GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【临床应用临床应用】】 1 1、替代疗法、替代疗法 2 2、严重感染、严重感染 3 3、自身免疫性疾病和过敏性疾病、自身免疫性疾病和过敏性疾病 4 4、休克、休克 5 5、血液病、血液病 6 6、局部应用、局部应用36GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【临床应用临床应用】】 1.替代疗法（皮质功能不全）； 2.严重感染或炎症：中毒性菌痢，暴发性流脑等； 目的：缓解症状，消除有害反应； 注意：合用足量抗生素，病毒感染不用。

3.自身免疫性疾病：风湿、类风湿，红斑狼疮，肾病综合症； 过敏性疾病：血清病，剥脱性皮炎，顽固哮喘，血管神经性水肿； 异体器官移植术后排斥（与免疫抑制剂合用）37GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GCQ&A: 中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么?停药时先停什么药后停什么药? 用糖皮质激素作辅助治疗，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，有助于病人渡过危险期但必须合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶扩散症状好转后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制，再停用抗生素38GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【临床应用临床应用】】 4.休克：各种休克，帮助度过危险期 感染性(合用抗生素)；过敏性(次选)； 心源性(结合病因)；低血容量性(补足血容量) 5.血液病：急淋，再障，粒细胞减少，血小板减少，停药易复发 6.局部用：接触性皮炎，湿疹、结膜炎、角膜炎等39GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【不良反应不良反应】】二大类：久用所致，停药所致。

（一）长期大量用： 1、医源性肾上腺皮质功能亢进（代谢紊乱）： 肌无力、满月脸、水肿、高血压、低血钾、糖尿；严重时，自发性骨折、缺血性骨坏死，应补充钙及维生素D 禁用于：高血压，动脉硬化，水肿，心、肾功能不全，糖尿病患者40GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【不良反应】 （一）长期大量用： 2、诱发、加重感染（抵抗力下降）； 3、诱发、加重溃疡，甚至出血、穿孔； 4、其他：欣快、失眠（精神病，癫痫病禁用或慎用）41长期应用糖皮质激素后的不良反应长期应用糖皮质激素后的不良反应长期应用糖皮质激素后的不良反应长期应用糖皮质激素后的不良反应满月脸满月脸水牛背水牛背向心性肥胖向心性肥胖皮肤变薄皮肤变薄高血压高血压( (有时有有时有) )上下肢消瘦上下肢消瘦 欣快欣快 ( (有时出现抑郁或情绪不有时出现抑郁或情绪不稳定及其它精神症状稳定及其它精神症状) )易于感染易于感染创伤不易愈合创伤不易愈合还有：负氮平衡还有：负氮平衡, ,骨质疏松骨质疏松, ,食欲增食欲增加加, ,低血钾低血钾, ,高血高血压倾向压倾向, ,消化性溃消化性溃疡疡42GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【不良反应不良反应】】 （二）停药反应： 1、医源性皮质功能不全：负反馈，ACTH↓ →皮质萎缩，恶心，呕吐，低血糖，低血压等。

（1）勿突停（2）维持量或隔日疗法（3）应及时补足 2、反跳、停药症状：久用减量太快或突停：原症状加重；发热，肌痛，关节痛等43GlucocorticoidsGlucocorticoids, GC, GC【【疗程与治疗方案疗程与治疗方案】】 1、大剂量突击疗法： 危重者，氢可：200～300mg/人/次 每日1g 不超过3～5天 2、一般剂量长期疗法： 慢性病，泼尼松10～20mg，渐减 3、隔日疗法：一日或二日量隔日晨服 4、小剂量替代：补充疗法 氢可10～20mg 5、局部用药44隔日疗法药动学特性比较隔日疗法药动学特性比较血浆血浆17-17-17-17-羟类固醇羟类固醇ug/100mlug/100mlug/100mlug/100ml正常分泌正常分泌外源激素使用后外源激素使用后2020202015151515101010105 5 5 50 0 0 08AM8AM8AM8AM4PM4PM4PM4PM12Mid.12Mid.12Mid.12Mid.daydaydaydaynightnightnightnight8AM8AM8AM8AM4PM4PM4PM4PM12Mid.12Mid.12Mid.12Mid.8AM8AM8AM8AMdaydaydaydaynightnightnightnight24 Hour Day"ON" 24 Hour Day"ON" 24 Hour Day"ON" 24 Hour Day"ON" periodperiodperiodperiod24 Hour Day"OFF" 24 Hour Day"OFF" 24 Hour Day"OFF" 24 Hour Day"OFF" periodperiodperiodperiod中效激素－泼尼松中效激素－泼尼松45隔日疗法药动学特性比较隔日疗法药动学特性比较长效激素－地塞米松长效激素－地塞米松2020202015151515101010105 5 5 50 0 0 08AM8AM8AM8AM4PM4PM4PM4PM12Mid.12Mid.12Mid.12Mid.daydaydaydaynightnightnightnight8AM8AM8AM8AM4PM4PM4PM4PM12Mid.12Mid.12Mid.12Mid.8AM8AM8AM8AMdaydaydaydaynightnightnightnight24 Hour 24 Hour 24 Hour 24 Hour periodperiodperiodperiod24 Hour 24 Hour 24 Hour 24 Hour periodperiodperiodperiod46MineralocorticoidsMineralocorticoids, , MC MC醛固酮、去氧皮质酮： 主要影响水盐代谢，对糖代谢影响较小； 用于慢性肾上腺皮质功能不全，纠正失水、失钠、和钾潴留等，维持水电解质平衡。

47皮质激素抑制药皮质激素抑制药米托坦（mitotane） 抑制皮质激素的生物合成，干扰胆固醇进一步转化，选择性使束状带、网状带萎缩、坏死不影响球状带 主要用于不能手术的肾上腺皮质癌或皮质癌术后的辅助治疗 不良反应：消化系，嗜睡，头痛，眩晕，肌肉震颤等48皮质激素抑制药皮质激素抑制药美替拉酮（mityrapone) 甲吡酮 11-β羟化酶的抑制剂，干扰皮质酮、氢化可的松的生成 用于皮质癌、腺癌、库欣综合征的治疗垂体释放ACTH试验等 不良反应：消化系，嗜睡，头痛，皮疹等。