脑血管病的介入诊断 （nxpowerlite）课件.ppt

神经介入放射诊断,神经介入放射诊断,天津医科大学总医院放射科 孙建中,神经介入放射诊断,脑血管造影（DSA） 脑出血性疾病 颅内动脉瘤 脑血管畸形 脑海绵窦动静脉瘘 脑缺血性疾病 非动脉粥样硬化性血管病 动脉粥样硬化性血管病 烟雾病 脑静脉血栓形成,数字减影血管造影 digital subtraction angiography ( DSA ),,减影技术,普通减影 摄取普通平片 摄制血管造影片 把普通平片与血管造影片重叠，再次曝光翻印成新减影片,DSA 摄取普通片 制备蒙片（mask片） 摄制血管造影片 把蒙片与血管造影片经计算机处理，滤掉相同数字影像，突显不同的数字影像,,减影技术,,DSA的优势,可进行快速、连续和实时显像，动态地观察血管成像 图像的密度分辨率高，可使密度差值为l％的影像显示出来 图像系列的摄制、储存、处理和传递都是用数字形式进行，便于图像的各种处理 能消除造影血管以外的结构，使图像更清晰 具有多种后处理功能，能进行各种测量、计算和动态性能分析 对微量碘信息灵敏度高，造影剂用量少、浓度低而图像清晰 DSA的血管路径图功能，能作为插管操作的向导，即减少曝光量，又方便操作,DSA的不足,视野相对较小，须多次、分段曝光才能完成 空间分辨率低，影响细小血管的观察 不能显示血管壁，不能直接观察血管壁病变 图象的质量仍需依赖造影剂的浓度和剂量 放射线辐射量大,脑血管造影,适应证 颅内、外血管性病变 自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血病变 头面部富血管性肿瘤术前了解血供状况 观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系 头面部及颅内血管性疾病治疗后复查,脑血管造影,禁忌证 对比剂过敏者 有严重出血倾向或出血性疾病 有严重心、肝或肾功能不全者 脑疝晚期，脑干功能衰竭者,复习脑血管解剖,,,,脑血管解剖,无名动脉 颈总动脉 颈外动脉 颈内动脉 椎动脉 基底动脉,脑血管解剖,正位： 颈内动脉 大脑前动脉 前交通动脉 大脑中动脉 后交通动脉 大脑后动脉 基底动脉 小脑上动脉 小脑前下动脉 小脑后下动脉 椎动脉,脑血管解剖,侧位：大脑前动脉、大脑后动脉,脑血管解剖,侧位：大脑中动脉,脑血管解剖,颈内动脉 后交通动脉 大脑后动脉 基底动脉 小脑上动脉 小脑前下动脉 小脑后下动脉 椎动脉,颈内动脉系统,分段 分支 脑膜垂体动脉 眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,颈内动脉分段,Fischer 五段(1938年) C1 终末段 C2 床突上段 C3 虹吸段 C4 海绵窦段 C5 海绵窦前段,颈内动脉分段,C1颈段 C2岩骨段 C3破裂孔段 C4海绵窦段 C5床段 C6眼段 C7交通段,Bouthillier（1996年）,大脑前动脉,大脑前动脉 水平段（A1） 垂直段（A2） 远侧段（A3）,前交通动脉 眶动脉 额极动脉 胼周动脉 胼缘动脉 旁中央动脉 楔前动脉 胼胝体动脉,大脑中动脉,大脑中动脉 水平段（M1） 脑岛段（M2） 岛盖段（M3） 皮层支（M4）,眶额动脉 中央前沟动脉 中央沟动脉 中央后沟动脉 顶后动脉 角回动脉 颞后动脉 颞中动脉 颞前动脉 颞极动脉,脑血管解剖,左颈内动脉造影 动脉期 A：正位； B：侧位,椎-基底动脉系统,椎动脉 骨外段 （V1） 椎间孔段（V2） 脊椎外段（V3） 硬膜内段（V4） 小脑后下动脉,基底动脉 小脑前下动脉 小脑中动脉 小脑上动脉 大脑后动脉,大脑后动脉,交通前段（P1） 环池段 （P2） 四叠体段（P3） 距裂段 （P4）,脉络膜后动脉 颞下前动脉 颞下中动脉 颞下后动脉 顶枕动脉 距裂动脉 胼胝体压部动脉,脑血管解剖,左椎动脉造影 动脉期 E：正位；F：侧位,大脑浅静脉与静脉窦,大脑中浅静脉 Trolard静脉 Labbé静脉 上矢状窦 下矢状窦 直窦 窦汇 横窦 乙状窦 颈静脉球 颈内静脉,大脑深静脉,髓质静脉 丘纹静脉 透明隔静脉 尾状核前静脉 大脑内静脉 基底静脉 大脑大静脉 直窦,脑血管造影,左颈内动脉造影 静脉期 C：正位； D：侧位,C,D,正常脑血管造影表现,,脑血管造影,导管选择颈动脉、椎动脉示意图,颈内动脉造影,,颈内动脉造影,,颈内动脉造影,,颈内动脉造影,,椎动脉造影,,椎动脉造影,,椎动脉造影,,椎动脉造影,,颈外动脉造影,,颈外动脉造影,,脑血管正常变异,,永存三叉动脉,,永存三叉动脉,,永存三叉动脉,,颅内动脉瘤,Intracranial aneurysms,颅内动脉管腔的局部异常扩张 为颅内动脉瘤,颅内动脉瘤,以病理学表现分为： 囊形动脉瘤 梭形动脉瘤 夹层动脉瘤,颅内动脉瘤,概 述,病理,目视下：多起于动脉分叉处（动脉侧壁少见），呈圆形或分叶状局部外凸病变，可有窄颈或广基开口,,病理,镜下： 动脉内膜从肌层局限性缺损处向外膨凸，正常肌层及弹力层终止于动脉瘤颈部，动脉瘤壁仅含内膜及外膜 动脉瘤腔内常有急性或机化血栓,发病机制,先天性学说 后天性学说 血液动力变化学说 胶原蛋白学说,遗传因素： Ehlers-Danlos综合征（Ⅳ型） 马凡综合征 神经纤维瘤病（Ⅰ型） 多囊肾 家族因素： 累及第一代亲属，不伴任何已知遗传性结缔组织病 其他： 先天性心脏病 肌纤维发育不良 镰状细胞病,发病机制,病因： 非先天性 与血液动力学有关（高血压） 退行性变 其他 感染 外伤 肿瘤 滥用药物,发病机制,流行病学,部位：可见于颅内动脉的任何部位，但多见于颅底Willis环动脉分叉部 排序：前交通段动脉瘤为第一位，其次为颈内动脉-后交通动脉瘤，颈内动脉瘤为第三位 数目：单发多见，多发为14%~45% 年龄：多在40~70岁之间，高峰是50~60岁 性别：女性>男性；与病人的年龄和颅内动脉瘤的部位有关,动脉瘤的发展史,自行血栓形成而闭塞 在相当长的一段时间内，动脉瘤大小、形态稳定不变 逐渐扩大，发展成为巨型动脉瘤 破裂出血 80~90%,动脉瘤破裂,未破裂的动脉瘤破裂危险每年增加1%~2% 确诊动脉瘤后十年累积出血率为20%，15年为35% 动脉瘤破裂短期后果严峻，死亡率可>50% 蛛网膜下腔出血速死的临床病理表现是大量脑室内出血、肺水肿及后循环动脉瘤破裂,动脉瘤破裂出血后的病理生理改变,蛛网膜下腔出血 脑血管痉挛 脑水肿 脑梗塞 脑积水 脑内血肿形成 脑室内出血 丘脑下部损害,临床表现,与动脉瘤的破裂和对周围神经组织的压迫有关 动脉瘤未破裂前 无症状 压迫相邻的神经结构出现相应症状。

如交通段动脉瘤可引起动眼神经麻痹，出现复视、眼睑下垂、眼球外斜、瞳孔散大、对光反应和调节反应消失等,临床表现,动脉瘤破裂 蛛网膜下腔出血：头痛、意识障碍、脑膜刺激症状、失语、轻偏瘫、偏盲、癫痫和感觉障碍等 脑血管痉挛：头痛加重、脑膜刺激症状加重、意识障碍加重、神经系统症状恶化、脱水等也常伴发半球症状，如偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲及失语等痉挛严重者可造成脑梗塞，其中半数死亡，半数虽存活但遗有严重神经系统功能障碍,临床表现,动脉瘤破裂 颅内血肿：压迫相邻的脑组织，产生局灶性神经症状，如偏瘫、失语、急性颅内压增高和脑疝 脑室内出血：急性脑积水 神经压迫症状：动眼神经麻痹、滑车神经麻痹等,分类,大小： 小型 25mm,部位： 前交通动脉瘤 颈内动脉交通段动脉瘤 颈内动脉瘤 大脑中动脉瘤 大脑前动脉瘤 后循环动脉瘤 基底动脉瘤 大脑后动脉瘤 小脑上、下动脉瘤,脑血管造影,（介入诊断）,脑血管造影,目的：显示动脉瘤的位置、大小、数目、形状和脑血循环情况，以及治疗手术前后效果和随诊观察 诊断率：89%~95% 影响动脉瘤显示的原因： 动脉瘤破裂出血引起的血管痉挛，妨碍动脉瘤的充盈显示 脑血循环变慢，造影剂于血管中出现层流现象，而动脉瘤又在供应动脉上方，开口在下边 动脉瘤开口过窄或瘤腔内有血栓形成，使动脉瘤不充盈 摄影位置不够，期相不全，可造成漏诊,脑血管造影,直接征象：颅内动脉的囊状、梭状或任一形状的局部膨突，为动脉瘤 数目：单发，多发 14%~45% (20%) 大小：与动脉瘤位置有关 颈内动脉瘤、基底动脉瘤较大 后交通动脉瘤、大脑中动脉瘤次之 大脑前动脉瘤较小 形态：宽或窄基底的囊袋状以及丘状、梭状,脑血管造影,直接征象： 动脉瘤内血栓形成： 动脉瘤内充盈缺损 动脉瘤内造影剂滞留 动脉瘤的破裂： 造影剂的外溢 瘤体不规则、有刺状突起或与瘤体大小不对称的占位性改变（提示有血肿存在）,脑血管造影,间接征象： 脑血管痉挛：动脉粗细不均，Willis前环 脑内血肿：血管受压移位，包绕 脑水肿：脑内动脉支纤细、彼此分离、纤直，颈外动脉显示明显 脑积水：胼周动脉上移和曲度钝圆，大脑前动脉纵行段与大脑中动脉纵裂段间距加大，大脑中动脉侧裂点外移 脑梗塞：血管狭窄或中断、相应区域供血动脉不充盈和侧支循环的建立,颈内动脉交通段动脉瘤,位置：颈内动脉后交通段起始部；应称为颈内动脉交通段动脉瘤，而真正的后交通动脉瘤极少见 比率：占颅内动脉瘤的 37.5%，居首位 发生率较高的可能因素： 它的警兆症状特异性较强如动眼神经麻痹，易引起患者注意而就诊 后交通动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血后的早期死亡率较低，进一步治疗的机会大 性别：女性多见，男：女=1：7 年龄：多发生在40～70岁，高发于50～60岁,临床症状： 动眼神经麻痹：发生率为56%~81.14%复视、眼睑下垂、眼球外斜、瞳孔散大、对光反应和调节反应消失等 蛛网膜下腔出血：起病较缓，有时仅诉头痛、颈僵等脑膜刺激症状，很少伴发意识障碍,颈内动脉交通段动脉瘤,后交通动脉瘤,血管造影检查： 直接征象：颈内动脉交通段起始部局部囊状膨突（>3mm）；最佳显示为动脉期侧位，其次为斜位 间接征象： 颅内血管痉挛，常为颈内动脉眼段 大脑后动脉单侧P1段异常，狭窄、纤细、缺如和闭塞 大脑后动脉的非基底动脉供血,后交通动脉瘤,右颈动脉正位,右颈动脉侧位,A,B,后交通动脉瘤,A、左颈动脉 正位 B、左颈动脉 侧位 C、左颈动脉 斜位,B,A,C,大脑前动脉系统动脉瘤,前交通动脉动脉瘤 大脑前动脉动脉瘤,前交通动脉瘤,位置：前交通动脉 比率：23.44%~30.47% ，居第二位 性别：男性多见，男：女=1.5：1 年龄：多发生在30～70岁,大脑前动脉动脉瘤,位置：大脑前动脉及分支动脉瘤 比率：7% 性别：男：女=1：1 年龄：多发生在20～60岁,大脑前动脉系统动脉瘤,临床症状：起病急骤，突然剧烈头痛，继之昏迷，经几分钟或几十分钟后似又清醒，但仍然有精神混乱，健忘、虚构或缄默状态等表现。

常因蛛网膜下腔出血广泛，而引起丘脑下部、视交叉、额叶基底部和三脑室损害的症状前交通动脉瘤引发的意识障碍较后交通动脉瘤为著,前交通动脉瘤,造影表现： 直接征象：前交通动脉一侧或中部局限膨突，可呈囊袋状或梭状大小多在1cm以下膨突方向不定 间接征象： 脑血管痉挛 大脑前动脉优势血流征 显示前交通动脉瘤的最佳位置为斜位，而判断动脉瘤膨突方向的最佳位置为正侧位,前交通动脉瘤,大脑前动脉优势血流征即一侧颈动脉造影时，该侧大脑前动脉水平段增粗，并使双侧大脑前动脉纵行段同时显示该征的出现，不仅表明对侧大脑前动脉水平段血管有缺如、闭塞、纤细或狭窄等血流动力学的障碍，也提示同侧有发现前交通动脉瘤的可能,前交通动脉瘤,,A,B,右颈动脉正位,左颈动脉正位,前交通动脉瘤,,C,D,右颈动脉侧位,左颈动脉侧位,前交通动脉瘤,,E,F,左颈动脉斜位,前交通动脉瘤,,A,B,左颈动脉正位,,前交通动脉瘤,左颈动脉 斜位,C,D,大脑前动脉瘤,A,B,左颈动脉 正位,左颈动脉 斜位,大脑前动脉瘤,C,D,左颈动脉 侧位 放大,大脑中动脉瘤,位置：大脑中动脉及其分支 比率：8.59% 发生部位： 大脑中动脉分叉部 81% 大脑中动脉分叉近端 15% 大脑中动脉分叉远端 4% 膨突方向：大脑中动脉分叉部动脉瘤的瘤顶 突向外侧 45% 突向下方 38% 突向上方 15% 突向内侧 2%,。