年度全民健康保险牙医门诊医疗给付费用总额.docx

附件 398 年度全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務詴辦計畫一、 依據修訂全民健康保險醫療費用協定委員會 ( 以下簡稱費協會 ) 97 年 10 月 17 日費協字第 142 次會議決議及行政院衛生署 97 年 12 月 26 日衛署健保字第0970052789 號核定函二、 目的本詴辦計畫之實施，在於提昇牙醫醫療服務品質，加強提供先天性唇顎裂及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務及中度以上身心障礙者牙醫醫療服務修訂三、 實施期間98 年 1 月 1 日至 98 年 12 月 31 日止四、 預算來源及支付範圍修訂 （一）本計畫預算依費協會委員會議之決議辦理二） 支付標準及每點支付金額：1.先天性唇顎裂及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務之支付標準如附件1，每點支付金額為 1 元修訂 2.中度以上身心障礙者牙醫醫療服務每點支付金額，第1 季至第 3 季每修訂點支付金額以 1 元暫付，第 4 季於年度結束後結算，重度以上身心障礙 ( 不含精神疾病 ) 者每點支付金額以不超過 1.5 元優先結算，中度身心障礙者 暨中度以上精神疾病患者牙醫醫療服務 每點支付金額再以不超過 1.3 元結算。

3. 執行身心障礙者牙醫醫療服務時，得依病情適時給予氟化物防齲處理( 每次 500 點，每 90 天申報 1 次為限，支付標準代碼為 P30002)4. 醫療團至身心障礙福利機構服務 或支援未設牙科之精神科醫院及有特殊需求的啓智學校， 得採論次加論量方式計算， 由各醫師執業之院所申報論量及論次費用， 每位醫師每 1 時段診次以 3 小時為限（不含休息、用餐時間） ，每小時 2400 元 ( 內含護理費，支付標準代碼為P30001)，如１時段 診次服務人次未超過１人次，則僅以１小時支付 1修訂 5. 醫療團服務限制及規定如下：(1) 每位醫師支援同一機構每週不超過 2 診次如有支援不同機構，每週合計不超過 4 診次2) 每診次申報點數以不超過 3 萬元 (不含論次費用 )為原則3) 每一被支援之機構，每週牙醫排診不得超過 3 診次4) 服務頇過 IC 卡，就醫序號請依 IC 卡相關作業規定辦理46. 執行身心障礙者牙醫醫療服務時，得依患者看診情形，同意符合專科資格之麻醉科醫師支援基層院所（採論次＋論量計） ，論次之計算方式如第 3 點修訂 57. 本計畫申報醫療費用時，案件分類請填 16，牙醫醫療服務特定治療項目代號 ( 一) ，除先天性唇顎裂及顱顏畸形症患者填報 F4 外，中度以上身心障礙者依下填報：(1) 非精神疾病者院所內治療：重度以上 - F5 ；中度 - F7醫療團支援：重度以上 - F8 ；中度 - F9(2) 精神疾病者院所內治療：重度以上 - FC ；中度 - FD醫療團支援：重度以上 - FE ；中度 - FF68. 本計畫服務量不列入分區管控項目，但仍納入專業審查範圍。

79. 本計畫服務量不納入門診合理量計算五、 適用範圍：（一）先天性唇顎裂及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務：包括唇裂(Cleft lip) ，修訂顎裂 (Cleft palate)，唇顎裂 (Cleft lip and palate)，顏面裂 (FacialCleft) 及其他經事前審查核准之先天性唇顎裂病患適用範圍詳附件 1 支付標準通則二二）中度以上身心障礙者牙醫醫療服務：對於持有中度以上身心障礙手冊之患者提供牙醫醫療服務；施行全身麻醉者，亦屬本服務項目六、申請條件（一） 先天性唇顎裂及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務：21.醫院資格：必頇設置有整形外科（或口腔外科） 、牙科、耳鼻喉科、精神科、神經外科、眼科及語言治療、社會工作、臨床心理等相關人員之醫院修訂 2.醫師資格：口腔顎面外科專科醫師 2 位以上（至少 1 位專任醫師） 會同牙科矯正醫師實施3. 設備需求：牙科門診應有急救設備 、氧氣設備、心電圖裝置（Monitor ，包括血壓、脈搏、呼吸數之監測、血氧濃度 oximeter ）二） 中度以上身心障礙者牙醫醫療服務，得就以下擇一申請：1. 初級照護診所(1) 醫師資格： 1 位以上自執業執照取得後有 5 年以上臨床經驗之醫師，並接受 6 小時以上身心障礙等相關之教育訓練。

2) 設備需求：牙科門診應有急救設備、氧氣設備2. 進階照護院所(1) 院所資格：可施行鎮靜麻醉之醫療院所 及提供完備醫療之醫護人修訂員2) 醫師資格： 2 位以上具有從事相關工作經驗之醫師，負責醫師自執業執照取得後應有 5 年以上之臨床經驗，其他醫師自執業執照取得後應有 2 年以上之臨床經驗3) 設備需求：牙科門診應有急救設備、氧氣設備、麻醉機、心電圖裝置（ Monitor ，包括血壓、脈搏、呼吸數之監測、血氧濃度 oximeter ）、無障礙空間及設施修訂(4) 每位醫師需接受 6 小時以上身心障礙之教育訓練三）醫療團1. 由各縣市牙醫師公會或牙醫團體組成醫療團，定期至身心障礙福利機構服務或支援未設牙科之精神科醫院 及有特殊需求的啓智學校 ，醫師修訂 前往支援前需事先向當地衛生局及健保分局報備，醫療費用得帶回院所申報惟參加醫療團之醫師其院所設備若未符合前項 1、2 之規定，於院所內執行之醫療費用不適用本計畫之加成規定32. 醫師資格：自執業執照取得後應有 5 年以上之臨床經驗，並接受 6 小時以上身心障礙等相關之教育訓練七、申請程序（一）先天性唇顎裂及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務：採個案事前審查。

( 下列已敘明故刪除 )新增修訂1. 院所應檢附相關資料向中華民國牙醫師公會全國聯合會( 以下簡稱牙醫全聯會 ) 申請核備，並由牙醫全聯會報送中央健康保險局 ( 以下簡稱健保局 ) 各分局核定，異動時相同，申請書格式如附件 212. 病患因病情需要由上述申請醫院向保險人提出事前審查 ：施行本項齒顎矯正裝置，頇個案事先報經中央健康保險局 ( 以下簡稱健保局 ) 轄區分局同意後方可實施惟乳牙期及混合牙期僅施行空間維持器者，不頇事前審查2. 事前審查應檢附下列文件：事前審查申請書、病歷影印本、ｘ光片、治療計畫（包括整個療程費用及時間） ，如變更就醫醫院時，則另檢送前就醫醫院無法繼續完成理由、估計仍需繼續治療月份數字資料及申報未完成時程之費用3. 唇顎裂嬰兒術前鼻型齒槽骨矯正：免事前審查，直接開立給付，治療成果 ( 術前術後照片 ) 以抽驗方式審核修訂 （二）中度以上身心障礙者牙醫醫療服務： 應檢附相關資料，送牙醫全聯會審查，異動時亦同，申請流程表如附件 5，注意事項詳附件 6：1. 初級照護診所應檢附：(1) 申請書（格式如附件 23）2) 醫師個人學經歷等相關資料（身份證字號、學經歷、專長背景及從事相關工作訓練或經驗說明） 。

3) 身心障礙教育訓練之學分證明影本2. 進階照護院所應檢附：(1) 申請書（格式如附件 23）2) 醫師個人學經歷等相關資料（身份證字號、學經歷、專長背景及43.新增新增從事相關工作訓練或經驗說明） 3) 身心障礙者口腔醫療及保健推廣計畫書書面資料及檔案 （包括目前執行及未來推廣身心障礙者口腔醫療及保健推廣計畫之執行要點，書寫格式請以Ａ４版面，由左而右，由上而下， （標）楷書１４號字型，橫式書寫） 4) 身心障礙教育訓練之學分證明影本醫療團應檢附：(1) 身心障礙福利機構服務或支援未設牙科之精神科醫院及有特殊需求的啓智學校之立案證明、同意函、院所簡介、院生口腔狀況、牙科設備、牙科治療計畫2) 依附件 34 格式彙整名單暨醫師服務排班表3) 每月 20 日前頇檢附論次論量表（格式如附件 7）暨日報表（格式如附件 8），併門診費用申報正本寄所屬轄區分局、副本送牙醫全聯會核備未繳交者，經催繳 3 個月內仍未改善者，得暫停計畫執行新增 (4) 每年度應檢附自我評分表格（設備、人力、器材、申報費用、處置內容、排班表、醫療需求、看診人次等） 各醫療團應於年度開始前提出預估醫療需求量及申報量 ，由牙醫全聯會評估審核通過後執行之。

若有違規或異常者，得停止計畫執行八、 受理資格審查修訂修訂先天性唇顎裂、顱顏畸形及 中度以上身心障礙者牙醫醫療服務：1. 請每月 5 日前將申請書及有關資料以掛號郵寄至牙醫師全聯會 ，牙醫師全聯會審查後， 於每月 20 日前將名單函送 健保局，由健保局各分局審理確認後，健保局以公告或行文通知相關院所； 申請者得於核定後之次月起迄期間 執行本項服務2. 醫療團醫師名單若有異動，應於每月 5 日前函報，並得於次月生效3. 院所代碼如有變更，請函報牙醫師公會全聯會及健保局分局辦理本計畫起迄日期變更作業4. 申請本計畫資格為 3 年內不得違約記點或扣減，或 6 年內不得有停止5特約以上之處分5. 計畫執行時經由本會查察有違約記點或扣減者，本會得以先暫停其計修訂畫執行，待查證屬實後停止執行本計畫，並於3 年內不得再申請本計畫計畫執行時若有違約遭停止特約以上處分者，本會得以先暫停其計畫執行，待查證屬實後停止執行本計畫，並於6 年內不得再申請此計畫牙醫全聯會將相關名單函送健保局，由健保局各分局審理確認後，另行文相關院所修訂6. 上述 4、5 點若是申請醫療團則歸於違規之醫師不得參與此計畫，若是申請院所則申請院所及醫師皆不得違規。

如違規可歸責於醫師則該醫師不得參與本計畫，如不可歸責則僅院所負責醫師不得參與，惟醫師可提出申復，經確認後始得繼續執行本計畫7. 有鑑於因身心障礙患者進行診療較困難，且進行診療時偶有突發狀況，醫師更應充實應變之專業知識與技能，以即時做出迅速且正確之急救行為，保障身心障礙患者就醫安全及權益，故參與此計畫者，每年頇接受再進修課程。