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黄煌专家经方杂谈1． 小柴胡汤    始终作为和解剂用来治疗少阳病的那么，究竟什么是少阳病?少阳病的特点就是缠绵不愈,多见于疾病的迁延阶段这种状况很大限度上是由于免疫系统的功能失调所致事实上，小柴胡汤治疗的诸多疾病都与免疫失调有关例如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、过敏性疾病以及病毒感染等等此类疾病都可以体现为发热或“寒热往来”的特点对于“寒热往来”这一体现临床应当活看所谓“寒热”，它可以是体温表所测得的发热,更多的却体现为病人的一种主观的自我感觉，属于感觉过敏状态所谓“往来”也有特殊意义一指有节律性，或日节律,或周节律、或月节律,这就是所谓的“休作有时”二指没有明显的节律，但体现为时发时止,不可捉摸,例如癫痫、过敏性疾病等小柴胡汤主治的这种“寒热往来”,既无可汗之表证,又无可下之里证;既无附子干姜可温之寒，也无石膏知母可清之热寒热往来”常“如疟状”,但“如疟状”却并非都是本方所主治如桂枝麻黄各半汤也主“如疟状”，但确是“发热恶寒，热多寒少，其人不呕”；柴胡桂枝干姜汤也治疟,但却为“寒多微有热、或但寒不热”胸胁苦满”是小柴胡汤证的另一种体现胸胁”提示了小柴胡汤主治的病位。

肝、胆、胰腺、肺、胸膜、乳房等疾病多体现为胸胁的不适但临床上应当将胸胁的概念拓宽，诸如甲状腺、胸锁乳突肌、耳颞部等头颈部的两侧，少腹部、腹股沟等都可以作为广义上的胸胁,我把它称为“柴胡带”苦满”是患者自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感也有她觉指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵御感，患者也诉说有胀痛不适感除了自觉的胀满外，她觉的柴胡带的触痛、肿块也可以作为“苦满”的特殊体现形式心烦喜呕，默默不欲饮食”是疾病累及胃肠，消化道功能受影响的成果,“烦”、“喜”、“默默”这些词带有很大的感情色彩,反映了患者主观感觉的过于敏感和情绪的相称低落此证当与百合病作鉴别百合病也有“意欲食复不能食,常默默”,“如寒无寒，如热无热”但其不同于此证的是“欲饮食或有美时,或有不用闻食臭时”“如有神灵者”“身形如和”可见，百合病的精神症状更为突出，而躯体症状则很少从症状的不定性来看,很类似于今天的神经官能症,而小柴胡汤证却是躯体有实在病变的ﻫ小柴胡汤之因此能治疗上述疾病在于它合理科学的配伍构造方中柴胡甘草主治寒热往来与胸胁苦满,黄芩主治心烦,半夏生姜主治喜呕，人参、甘草、大枣主治默默不欲饮食。

其中柴胡和甘草是本方的核心成分，这一点从方后的条文加减可以看出黄芩可去,半夏可去,人参、大枣、生姜可去,柴胡与甘草却不去柴胡甘草配黄芩以清热,黄芩所主为“烦热”,如三物黄芩汤主“四肢苦烦热……头不痛但烦者”，又如《伤寒论》333条“而反与黄芩彻其热”;配半夏生姜以止呕配人参以助正驱邪;配姜枣以调理消化功能，即“和胃”小柴胡汤是临床上使用频率非常高的一张处方，其运用范畴极其广泛在《伤寒论》和《金匮要略》两本书中就有2０条的记载据不完全记录，现代医家用小柴胡汤治疗的病种就有70余种，波及内、外、妇、儿五官各科灵活运用小柴胡汤就必须对小柴胡汤进行相应的化裁化裁的方式有两种,一种是在原方的基本上进行加减,另一种是与其她方子合方使用加减方面张仲景为我们作了较好的示范，但临证不能局限于此我的加减经验是:病毒性感冒高烧，患者面色通红，出汗而体温持续,微微恶风,或咳嗽,或咽痛者，加连翘40克；类风湿性关节炎见关节肿痛，晨僵,加连翘2０克、生地２０克、黄柏10克、白芍12克且甘草的量应合适增长;过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等,其发病具有休作有时的特点，此外，患者大多对风冷过敏,属往来寒热的范畴,可考虑使用小柴胡汤加荆芥10克、防风10克、石膏３０克、连翘１5；支气管炎、迁延性咳嗽服用抗菌素无效者,加五味子、干姜;甲状腺机能亢进、或甲状腺瘤,浮既有胸胁苦满者，可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。

本人曾治疗一位甲亢患者，因服用她巴唑等,导致药源性肝损害,并全身消瘦,两眼外突,手抖心慌服用小柴胡汤加白芍2月后，不仅自觉症状明显改善,并且突眼症也明显好转；突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等，用小柴胡汤加连翘、山栀等；甘草大剂量使用时,要加泽泻、茯苓以防浮现水肿小柴胡汤合方使用的经验是：精神症状明显见情绪低落或伴有梅核气时，与半夏厚朴汤合用，此即是柴朴汤；肿瘤手术或化疗后，病人体质虚弱见汗出恶风者，与桂枝汤合用,此即是柴胡桂枝汤;肺炎见咳嗽痰多而粘黄,心下有压痛者，与小陷胸汤合用，名柴陷汤;伴有水肿或腹泻水样便者，与五苓散合用，谓之柴苓汤；伴有舌苔白厚,不欲饮食者,与平胃散合用,称为柴平煎；泌尿系肿瘤如前列腺癌见小便不利及血尿者,与猪苓汤合用小柴胡汤的剂量、剂型及用药物种也同样是值得注重的问题我常用的剂量是:柴胡10~30克、黄芩1０~2０克、党参５~１０克、半夏6～1５克、甘草6～１0克、生姜6~10克、大枣６-15枚如果用于类风湿性关节炎、发热性疾病如病毒性感冒，则柴胡的用量一定要大，成人至少要20克以上小柴胡汤有振汗作用,随着通身的汗出,病人发热也随之而退，身痛也随之减轻对此,本方有类似于西药激素样作用，可以看作天然的激素。

如果用于作为免疫调节剂而长期服用治疗慢性肝炎和肿瘤病时，则要小剂量使用，柴胡用６～１０克、黄芩用6克需要指出，小柴胡汤是不能作为散剂来使用的宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾，诊断为小柴胡汤证,但仆人给以小柴胡散,不仅病不愈,反而有胸满，后朱肱亲自煎煮,进二服，是夕遂安方中柴胡，我用的是北柴胡，人参用的是党参而不用红参有人觉得张仲景所用的人参就是今天的党参老式观念觉得党参健补脾气多用于消化道功能低下,本方证的“心烦喜呕，默默不欲饮食”即是属于消化道功能低下，因此用党参通过临床观测发现用党参效果也同样满意ﻫ上述的“寒热往来”、“胸胁苦满”、“心烦喜呕”和“默默不欲饮食”是小柴胡汤的四大主证,我把它叫做“小柴胡综合征”这是由中国古代先贤发现的综合征它的产生既有外部的因素,更有内在的体质特异性我把这种很容易浮现“小柴胡综合征”的体质称为“柴胡体质”其特点是：患者体型中档或偏瘦,面色微暗黄,或青黄色，或青白色，缺少光泽肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干此外,临床发现较多患者眼裂小,多为细眯眼（柴胡眼）患者主诉以自觉症状为多,对气温变化反映敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。

在日本,小柴胡汤和小建中汤也常常作为改善体质的药物来使用看来小柴胡汤的使用着眼于“证”，而非“病”；在“病”和“人”之间,更注重于特定体质的“人”柴胡体质对于对的地使用小柴胡汤有相称重要的指引意义目前,小柴胡汤在诸多人眼中仅仅是作为感冒发热药和肝炎药来使用的，就连成药小柴胡冲剂的阐明书也是这样写的她们的着眼点都是抗病毒这种结识无疑限制了小柴胡汤的使用范畴小柴胡汤可以直接杀死病毒么？我想更多的还是通过调节人体的免疫能力来抗病毒吧！日本学者发现爱滋病人服用小柴胡汤三个月后来，T淋巴细胞开始增长,阐明小柴胡汤避免爱滋病有效药理实验也证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用其实，病毒侵犯人体之因此对人导致伤害,大部分还是通过破坏机体的免疫系统起作用的诸如曾经肆虐全球的“SARS”，就是侵犯了免疫系统其病变在肺,体现为高热、呼吸窘迫等，与本方证的发热、胸胁苦满的体现很相似,想必可以在本方的基本上化裁此外,“ＳAＲS”具有极强的传染性和流行性，小柴胡汤也同样可以治疗此类疾病如《苏沈良方》记载:“元祐二年（1087），时行无少长皆咳,本方(即小柴胡汤）去人参、大枣、生姜，加五味、干姜各半两，服此皆愈”对于病毒性肝炎来说，小柴胡汤就是天然的干扰素,加猪苓茯苓就是中药的“猪苓多糖”；而对于象胃癌、淋巴瘤等肿瘤来说,小柴胡汤就是中药的胸腺肽和白细胞介素Ⅱ。

当我们把小柴胡汤作为免疫调节剂来看待,那么这张千古良方在今天的临床运用中将会有更为广阔的前景，很有进一步研究的必要2．小青龙汤ﻫ解表蠲饮小青龙，麻桂姜辛夏草从；ﻫ芍药五味敛气阴,表寒内饮最有功ﻫ小青龙汤是气管与支气管炎症的专方是剧烈咳嗽和大量稀痰的镇咳剂与化痰剂，具有明显的近期疗效对于以“咳”“喘”“痰稀”为主诉的呼吸系统疾病,确是名医手中的一张王牌药根据临床经验,本方多用于急性支气管炎和慢性支气管炎的急性发作期《伤寒论》和《金匮要略》有关条文共有5条,其中“咳”作主证的共３条,可见咳嗽是本方主治的目的所在至于咳嗽的限度,《金匮要略》痰饮咳嗽病篇“咳逆倚息不得卧”则是直点龙睛之语事实上，病人咳嗽越是严重，本方的效果也就越好临床加减诸多,本人常用的有加石膏，加黄芪，去麻黄加人参、麦冬等只要对证,取效神速ﻫ张仲景虽然没交代痰液的形状，但从“妇人吐涎沫”条文的描述来思考,便不难触类旁通了临床所见，病人咳嗽多随着大量的痰液，特别是夜间更多如果细心观测该类病人，不难发现一大早其人床前的痰盂或纸篓里总是装得满满的这种痰如果吐在地上，则呈鸡蛋清状或带有泡沫，不久就渗入土中而不见病人自己也会说痰凉爽凉的滑溜溜的较好吐。

过敏性鼻炎也流大量清稀的分泌物,伴有频繁的喷嚏从症状的比类来看,其鼻涕类似于痰,喷嚏类似于咳,故也同样适合运用本方对此，我把它们形象地归纳为“水样的鼻涕水样的痰，治水的青龙把水蠲”如何看待本方条文的或然证也是临床医生所关怀的问题这些或然证的浮现应当有它们共同的病理基本,从临床来看,这种病理基本很也许是长期咳喘导致的肺原性心脏病，在继发感染时浮现的心功能衰竭此时，体内的水分过多地停留在组织中而不能被人体有效地运用，因此浮现“或渴”；同步可以并见消化道的水肿,胃及食管的水肿可以浮现“或噎”；肠道的水肿加上受到寒冷的刺激可以浮现“或利”；通过肾脏排出的水分减少，因此“或小便不利”;病情进一步加重浮现腹水可见“少腹满”；心衰不能泵出足够的血到肺进行氧互换,血氧浓度下降因此“或喘”从一元论的角度来看，惟有这个病理基本能将所有的或然证所有解答较之古代医家云里雾里的注释也更贴近临床再从用药来看，加附子以强心，加茯苓以利尿,去麻黄是由于此时麻黄会无效地增长心跳次数，使病人感到心慌提示我们在心衰时运用小青龙汤的注意事项固然,张仲景不会想得这样多学经方为的是古为今用，为了能更实际地理解古方,为什么非要排斥现代医学呢？本方用了大队的温热药物,也符合“病痰饮者,当以温药和之”的精神。

方虽八味，但核心药物仅为“姜、辛、味”,此仲景治咳之利剑，这一点从张仲景加味方的条文中可得到证明应当指出的是，本方不能作为老慢支的根治药而久服，一旦病情缓和，即当改为苓甘类方继后，否则温热药会很容易引起诸多变证，《金匮要略》中记载的诸多老慢支很难根治，“温药和之”的内涵就是见好就收青龙既能治水,青龙也可伤人,牢记！牢记！只有对的地把握用方的度，你才干象哪咤那样为所欲为地驾御这条青龙静以修身,俭以养德非淡薄无以明志,非宁静无以致远3桂枝汤ﻫ桂枝芍药等量伍,姜枣甘草微火煮;ﻫ解肌刊登调营卫,中风表虚自汗出ﻫ桂枝汤是古代的补益剂,但凡通过寒冷、饥饿、极度疲劳、精神紧张后来，患者浮现自汗、心悸、腹痛、脉弱等状况下，均可使用张仲景的时代是兵荒马乱的年代，从战场上下来的士兵，疲于奔命的难民，就是桂枝汤的最佳适应者通过大量的出汗，已经多日无法正常进食和休息，成天处在极度惊恐之中，可谓是风餐露宿、饥寒交迫,这样的人必然形容憔悴，消瘦强烈的惊恐导致心动悸、烘热,饥饿导致干呕、腹部阵阵的隐痛，反复的出汗使得全身肌肉酸痛,寒冷的刺激又使鼻流清涕、关节痛、恶风这就是桂枝汤证桂枝汤中药物都是食物中药甘草、生姜、大枣、桂枝、芍药,就像今天的酸辣汤。

先喝一碗，然后喝上热气腾腾的糜粥，盖上被子,好好睡一觉……病人自然会微微出汗，一觉醒后,许多症状必然减轻这就是桂枝汤的魅力桂枝汤不是发汗剂,病人服药后来的汗出。